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lunes, 31 de diciembre de 2007

HIPONATREMIAS HOSPITALARIAS (Segunda parte)

Los mecanismos de liberación no osmótica de ADH en pacientes normovolémicos está menos clara. Algunos de estos pacientes tienen condiciones clínicas que pueden estar asociadas a incremento de la síntesis (neoplasias) o aumento de secreción (enfermedad intracraneal) de ADH. Se pudo constatar que las concentraciones séricas de norepinefrina en estos tipos de pacientes estaban incrementadas dos veces los valores de controles normales sugiriendo un incremento de los impulsos neurales simpáticos eferentes. Más aún, las concentraciones de epinefrina en la médula adrenal son cuatro a cinco veces más altas en pacientes normovolémicos, hipovolémicos y edematosos con hiponatremia comparados con los controles normales. De esta forma, el estrés de la enfermedad de base y la hospitalización por sí misma pueden conducir a la secreción no osmótica de ADH en pacientes normovolémicos. Respecto a este tópico es importante aclarar que el estrés puede ocasionar una secreción no osmótica de ADH, situación perfectamente demostrada en perros inconscientes, humanos normales y pacientes psiquiátricos .

La mayoría de estos pacientes con hiponatremia intrahospitalaria reciben soluciones hipotónicas como plan de hidratación diaria, como ha sido reportados por varios autores . La combinación de altas concentraciones séricas de ADH y la administración de soluciones hipotónicas condujeron a la retención de agua y la aparición de hiponatremia .

Las soluciones intravenosas hipotónicas continúan siendo administradas sistemáticamente a pacientes hospitalizados sobre la base del dogma impuesto hace 40 años atrás (actualmente sin cambios) aún ante la evidencia que aportan los actuales conocimientos de los mecanismos de liberación no osmótica de la hormona antidiurética (ADH) en pacientes hospitalizados .

Los requerimientos electrolítico diarios aportados al plan de hidratación parenteral fueron calculados para personas sanas (en las cuales no existe razón alguna que justifique un incremento en las concentraciones séricas de ADH por secreción no osmótica) sin tener en cuenta la corrección de la tonicidad en personas enfermas. Bajo estas circunstancias, la administración de “volúmenes normales de soluciones hipotónicas” resultará en la acumulación neta de agua libre de electrolitos y lógica aparición de hiponatremia .

Causas responsables de discordancia entre el sodio urinario y volumen circulante efectivo
–Na+u bajo con normo o hipervolemia
· Isquemia glomerular
· Isquemia renal
· Glomerulitis

–Na+u alto con hipovolemia ·
Déficit en la reabsorción tubular (diuréticos, deficiencia de aldosterona y falla renal avanzada, nefritis perdedora de sal y sme. de pérdida cerebral de sal)
·Presencia de alcalosis metabólica (si es de mayor magnitud que la hipovolemia)

–Influencia por tasa de reabsorción de agua
· Diabetes insípida (falso Na+u bajo)
· SIADH (variable)
· Polidipsia primaria

La hiponatremia intrahospitalaria acontece frecuentemente en pacientes de edad avanzada con trastornos médicos subyacentes como alteración básica . Los datos de un estudio prospectivo de 194 pacientes constató que en el 30% de tales pacientes la hiponatremia constatada pudo ser atribuida a hiperglucemia, severa falla renal (con administración de agua) o a error de laboratorio. De esta manera, estas tres posibilidades deben ser descartadas tempranamente en la evaluación inicial de todo paciente hiponatrémico. Del restante 70% de pacientes hiponatrémicos el 19.4% tenían una expansión del líquido extracelular (LEC), 8% se constataron hipovolémicos y 34% no tenían alteraciones del LEC (normovolémicos). Mediante el uso de criterios convencionales ,la mayoría de los pacientes normovolémicos fueron diagnosticados como portadores del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), síndrome que se ha convertido como el más comúnmente reconocido como causa de hiponatremia en pacientes hospitalizados .
Ha sido extensamente demostrado que el período post-operatorio inmediato (PPOI) constituye una frecuente causa de hiponatremias hospitalarias, situación que conforma una situación prevenible de morbi-mortalidad.

Un estudio prospectivo demostró que el 25% de las hiponatremias desarrolladas en pacientes internados se desarrollaron en el PPOI .Asimismo se demostró que en este período está especialmente caracterizado por una importante avidez renal de sodio y retención de agua en donde la liberación de ADH por parte de la neurohipófisis juega un rol fisiopatológico fundamental. Tal aseveración ya fue referida por varios autores años atrás .

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SIADH
1- Hiponatremia e hipoosmolaridad.
2- Osmolaridad urinaria inapropiadamente alta (mayor a 100 mosml/kg)*
3- Sodio urinario mayor a 40 mEq/L.
4- Normovolemia.
5- Función renal, suprarrenal y tiroidea normales.
6- Equilibrio ácido-base y balance de potasio normales.

* El criterio clásico respecto a la osmolaridad urinaria(OSMu) es considerar a esta mayor a la osmolaridad plasmática, condición que conduce a una infravaloración de este síndrome. En un estado de sobrehidratación, la osmolaridad urinaria “apropiada” debe estar en el rango comprendido entre 40 – 80 mosm/kg, valor que refleja una adecuada y total supresión de la secreción de ADH, situación que permite al organismo desembarazarse del exceso de líquido. La hiponatremia con hipoosmolaridad debe abolir la secreción de ADH conduciendo a la Osmu a un valor inferior a 100 mOsm/kg (Polidipsia primaria). En presencia de hiponatremia una Osmu mayor a 100 mOsm/kg constituye un valor “inapropiadamente” alto y refleja la pérdida de supresión de ADH, tal como acontece en el SIADH y en la depleción de volumen. Por lo tanto, una Osmu mayor a 100 mOsm/kg, aún siendo menor a la osmolaridad plasmática constituye sin duda un criterio para el diagnóstico de SIADH

HIPONATREMIAS HOSPITALARIAS




Dr. Antonio Dubravcic-Luksic

Ex Catedrático de Nefrologia, Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca (Bolivia)


La hiponatremia está considerada como el desequilibrio hidroelectrolítico más frecuente en pacientes hospitalizados usualmente asociado a la liberación no osmótica de hormona antidiurética (ADH)
Las concentraciones séricas de sodio y cloro son en promedio 5 a 6 mEq/l más bajo en pacientes hospitalizados (independientemente de su patología de base) comparados con personas en buen estado de salud no internadas mientras que las concentraciones séricas de potasio y bicarbonato son las mismas en ambos grupos, situación que fue demostrada por Owen y Campbell en 1968 a través del análisis de curvas de distribución de frecuencias. El sodio y sus iones acompañantes son los principales solutos confinados al espacio extracelular (junto con glucosa, la urea y otros iones) y los responsables directos de la osmolaridad plasmática.

Debido a que virtualmente la totalidad del agua corporal total se encuentra en equilibrio osmótico, un brusco descenso de la concentración plasmática de sodio debido a una ganancia neta de agua libre de electrolitos generará un gradiente osmótico que favorecerá el pasaje de agua hacia el interior de la célula en un intento de reestablecer el equilibrio anteriormente mencionado conduciendo de esa forma a un edema celular con la consiguiente alteración de sus funciones y aparición de síntomas.
En la evaluación inicial de las hiponatremias es frecuente caer en erróneas interpretaciones respecto a la osmolaridad sérica calculada, medida y efectiva (tonicidad) y la influencia de varios solutos normales (urea) y anormales (etanol) sobre estas variables.

Es de fundamental importancia clarificar la interrelación existente entre el sodio sérico, la glucemia, la uremia y las concentraciones de manitol y/o etanol (si están presentes); la osmolaridad sérica calculada y medida y el riesgo potencial de edema cerebral (inducido por la hipotonicidad) en diferentes cuadros clínicos Literatura revisada arroja datos concluyentes de que la casi totalidad de casos de hiponatremia es consecuencia de un exceso de agua en relación a la cantidad de soluto.

Tal incremento implica necesariamente una continua ganancia de agua en presencia de una disminución de la capacidad renal para excretar o generar agua libre.
La apropiada eliminación de agua es consecuencia de una respuesta renal normal secundaria a supresión de la ADH. La administración de agua libre de electrolitos conduce directamente a una reducción de la osmolaridad plasmática, la cual, a su vez, suprime tanto la síntesis de ADH a nivel hipotalámico como su liberación por parte de la neurohipófisis .La supresión de la ADH debido a la hipoosmolaridad permite la excreción de la carga acuosa.

Una relevante cantidad de evidencias experimentales han demostrado en forma fehaciente que la secreción de ADH puede acontecer a pesar de la presencia de hipoosmolaridad, estableciéndose la existencia de la llamada “liberación de ADH por estímulos no osmóticos”

Mientras la existencia de un control osmótico para la liberación de ADH ha sido ampliamente reconocido, el desarrollo de nuevas técnicas ha permitido un mejor entendimiento de los factores que afectan el umbral y la sensibilidad para la liberación de esta hormona. Variaciones individuales, factores genéticos, ambientales, la naturaleza del soluto que aporta el estímulo osmótico pueden afectar significativamente la liberación de la ADH a través de la modificación de su umbral y/o sensibilidad de su receptor. Además del osmoreceptor hipotalámico, la secreción de ADH es también controlada por una vía anatómicamente diferente la cual es responsable de la liberación no osmótica de ADH. Un importante número de estudios proveen firme evidencia de que la principal vía para la liberación no osmótica de ADH involucra al sistema nervioso autónomo.

Los receptores de baja presión (localizados en aurícula izquierda) y los receptores de alta presión (ubicados en arterias carótida y aorta) comunicados con el hipotálamo a través de vías parasimpáticas, constituyen los receptores primarios. Los cambios inducidos por diferentes estímulos sobre el balance entre el tono simpático y parasimpático, como así también cambios en la presión arterial, activan estas vías no osmóticas por las cuales se libera ADH. Además, muchas circunstancias en las cuales la ADH es liberada sin incremento en la osmolaridad plasmática, están asociadas a un incremento del tono simpático y, por lo tanto a una disminución concomitante del tono parasimpático aferente. Esta vía no osmótica de liberación de ADH involucra varias situaciones de estrés como dolor, alteraciones psíquicas, rápida disminución del gasto cardíaco, hipoxia, insuficiencia adrenal y otras causas.

Respecto al volumen circulante efectivo (VCE) recordar su potencial disociación con el volumen extracelular (LEC). En la tabla 4 se ejemplifica tal disociación y en la Tabla 5 se listan las causas de discordancia entre el VCE y el sodio urinario.
En un estudio llevado a cabo por Anderson y col. en 1985 se midieron las concentraciones séricas de renina, aldosterona, norepinefrina y ADH en un grupo constituido por 73 pacientes hiponatrémicos constatándose que en 71 de estos pacientes (97%) las concentraciones séricas de ADH estaban aumentadas, aún cuando el nivel de hipoosmolaridad fue el adecuado para suprimir la liberación de esta hormona a nivel indetectables. Estos resultados indican que la ADH ejerce un importante efecto en la limitación de la excreción de agua en la casi totalidad de los estados hiponatrémicos.
Varios estudios han demostrado que la liberación no osmótica de ADH depende de la integridad de los receptores de alta y baja presión . La estimulación hemodinámica de estos receptores disminuyen los impulsos neurales aferentes al hipotálamo vía neumogástrico y glosofaríngeo causando liberación de ADH e incrementando los impulsos simpáticos eferentes.

Otro estudio basado en estos conceptos ha demostrado en los estados hipovolémicos y edematosos con hiponatremia la existencia de esta vía de liberación de ADH, constatándose en los pacientes en estudio bajas cifras de presión arterial, incremento de la activación del eje renina-angiotensina y altas concentraciones de norepinefrina comparados con sujetos hiponatrémicos y normovolémicos .Se ha podido demostrar una relación directa entre la norepinefrina plasmática y la actividad del barorreceptor .

Puede concluirse que las alteraciones en las variables hemodinámicas sistémicas resultan en la liberación no osmótica de ADH mediadas por barorreceptores, lo cual limita la excreción de agua en los pacientes hipovolémicos y edematosos con hiponatremia.

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FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO DE LAS HIPOKALIEMIAS

La hipokaliemia es un desorden electrolítico frecuente, se encuentra en los pacientes hospitalizados en cifras que oscilan entre un 7 y un 11% . Es más frecuente en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos.

Las causas más frecuentes son las pérdidas digestivas y por diuréticos pierde potasio con administraciones poco controladas. Otras causas descritas en la literatura son: corticoterapia prolongadas, anorexia mental, anastomosis uretero-sigmoidea.

La hipomagnesemia se identifica se forma simultánea con la hipokaliemia, en particular en pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con diuréticos.

Las variaciones de la tasa de potasio sérico y del capital potásico son inconstantemente paralelos. Numerosas influencias pueden hacer variar la kaliemia, independientemente de las modificaciones del potasio total. Así, una alcalosis metabólica, una sobrecarga de insulina con glucosa, los agentes betaadrenérgicos y ciertas intoxicaciones tienden a desplazar el potasio extracelular hacia las células y disminuir la kaliemia. La tolerancia clínica de la hipokaliemia depende tanto de la velocidad de su instalación como de la circunstancia subyacente. las hipokaliemias sintomáticas graves sean sobretodo entre los pacientes de edad avanzada, cadiopatas, multitratados que tienen varios factores asociados. favorecedores.

CONSECUENCIAS CLINICAS DE UNA DEPLECCION DE POTASIO
Consecuencias cardiacas

La hipokaliemia aumenta el automatismo cardiaco retrasando la repolarización ventricular, prolongando el periodo refractario. Estas propiedades favorecen las arritmias por reentrada .

El tratamiento con digital en pacientes con hipokaliemia conlleva el riesgo de trastornos del ritmo por la disminución de la actividad de la Na+-K+-ATP asa de la membrana. Entre los pacientes normokaliémicos tratados con digital, los trastornos del ritmo cardiaco sobrevienen con cifras tóxicas de digital .

Los signos electrocardiográficos de una deplección de potasio son más graves mientras la instauración es más rápida. Estos signos comprenden: una prolongación del intervalo Q-U una inversión de la onda T con una depresión del segmento S-T y la aparición de una onda U. Una deplección severa puede aumentar la amplitud de la onda P, prolongar el espacio PR y alargar el complejo QRS. La aparición de "torsade de pointes" está favorecida por una hipokaliemia y una hipomagnesemia, asociado a veces a una hipocalcemia.
La incidencia de una taquicardia o de una fibrilación ventricular es significativamente elevada en pacientes con infarto agudo de miocardio e hipokaliemia, suelen haber recibido diuréticos pierde potasio.

Consecuencias musculares

Si la hipokaliemia es inferior a 2 o 2,5 mmol/l las enzimas séricas se elevan y la aldolasa.

Parálisis musculares aparecen iniciándose el cuadro en los miembros inferiores, afectando el tronco y el diafragma en las formas severas.

Una mioglobinuria con rabdomiolisis, a veces acompañando una insuficiencia renal aguda, es posible en las depleciones severas de potasio.

Las personas más expuestas son los atletas y militares con entrenamiento físico y expuestos en áreas de clima con temperatura elevadas, los alcohólicos desnutridos, las hipofosfatemias se suele asociar.

Una afectación de los músculos lisos se traduce en un ileo paralítico, una distensión abdominal, anorexia, naúseas y vómitos, y un estreñimiento.

Consecuencias renales

Una depleción de potasio prolongada se acompaña de lesiones morfológicas renales características, consistente en una vacuolización de las células epiteliales del tubo contorneado proximal y a veces distal. Se asocia con una fibrosis intersticial moderada, una atrofia tubular y la formación de quistes en la médula. La producción excesiva de amonio en la médula parece tener un papel crítico en la aparición de estas lesiones, que se corrige después de varios meses tras cargas de potasio, excepto en los casos donde las lesiones anatómicas definitivas están presentes en caso de fibrosis intersticial muy marcada.

Consecuencias metabólicas
MECANISMOS DE DEPLECCION DEL POTASIO

Disminución de los aportes de potasio

Rara vez es la única causa de hipokaliemia, se suele asociar a otras causas: alimentación restrictiva, alcohólicos crónicos con regímenes ricos de hidratos de carbono, pacientes con anorexia nerviosa o geofagia.

Aumento de las pérdidas de potasio

Las pérdidas digestivas

Los vómitos y una aspiración continua digestiva son causas frecuentes de hipokaliemia. El contenido gástrico no contiene más de 10 mmol/l de K+, el factor más importante es la pérdida de K+ debido a la alcalosis metabólica asociada. El aporte de cantidades suficientes de ClK, de ClNa y de líquidos corrige en parte la hipokaliemia. Por el contrario las pérdidas intestinales de K+ son a menudo cercanos a los 80-90 mmol/l. Las pérdidas de potasio por diarrea, puede ser una de las causas importantes, otra causa son los tumores vellosos del colón secretantes de un líquido rico en potasio. Las pérdidas de agua cotidianas pueden ser de alrededor de 6 litros y las de potasio de 300 mmol. Este síndrome se curaría con la ablación del tumor o bien, si no es posible realizarlo, con tratamiento de somatostatina, clonidina o la trifluorazina

Las pérdidas renales

Las causas más frecuentes son los diuréticos con pérdidas de potasio o aquellas situaciones que se acompañan de hiperaldosteronismo secundario o las nefropatías familiares con pérdidas de potasio.

Los diuréticos

La hipokaliemia es una complicación frecuente de los tratamientos con diuréticos tiazídicos, del asa u osmóticos. La hipovolemia que ocurre favorece un hiperaldosteronismo secundario y una alcalosis metabólica con hipocloremia, lo que estimula la kaliuresis. Esto contribuye a una depleción en el organismo de magnesio, lo que induce un aumento de potasio urinario.

Un siete por ciento de los pacientes que toman diuréticos tiazídicos y un 1 % de los que toman furosemida tienen una kaliemia inferior a 3 mmol/l . Un aporte moderado de Na 100 mmol/24h se acompaña de una pérdida de potasio mínima. Hipokaliemia inferior a 2,5 mmol o a 3 mmol/l suelen ser secundario a otras etiologías asociadas: hiperaldosteronismo primario, falta de aporte, asociación de otros medicamentos como los glucocorticoides o los B2 agonistas

Los pacientes de edad avanzada son más susceptibles a padecer hipokaliemia sin ingesta de diuréticos, con cifras inferiores a 3,5 mmol/l

Estudios recientes demuestran un mayor riesgo de muerte súbita en pacientes que toman diuréticos con pérdidas de potasio. Estas complicaciones pueden prevenirse con la asociación de diuréticos ahorradores de potasio, que disminuyen la pérdida urinaria de magnesio.

Otros medicamentos inductores de kaliuresis.

La hipokaliemia se ha descrito en pacientes que reciben alta dosis de derivados de la penicilina tales como penicilina G, ampicilina, carbenicilina, la oxacilina y la ticarcilina. La penicilina se comporta como un anión orgánico reabsorbible que aumenta el débito de líquidos en el túbulo distal y por consecuencia la kaliuresis. Otros medicamentos que favorecen la secreción distal de potasio son: gentamicina, rifampicina, polimicina B, la anfotericina B.

Depleción de magnesio

Es una causa frecuente de kaliuresis. La hipomagnesemia se presenta en numerosas afecciones, como las digestivas : síndrome de malabsorcióon, diarrea, o renales de Mg++( tratamiento con diuréticos pierde potasio, diabetes cetoacidótica. El alcoholismo agudo o crónico favorecen también una pérdida de magnesio. En esos casos, la hipokaliemia y la kaliuresis persistente después del aporte de K+, puede desaparecer con el aporte de Mg++.
Cuando se mide, las tasas de Mg++ intracelular no es inferior a lo normal nada más en el 43% de los pacientes afectos de hipomagnesemia, indicando la correlación estrecha entre el magnesio sérico y el intramuscular.

El ión Mg es fundamental para la actividad de la ATPasa Na+ - K+ responsable del transporte activo del potasio en los túbulos renales. Su déficit favorece una depleción intracelular y una fuga urinaria de potasio. Una depleción de Mg++ estimula igualmente la secreción de renina y de aldosterona, fuente suplementaria de pérdidas de potasio; y a la inversa, la espirolactona, antagonista de la aldosterona, disminuye las pérdidas de potasio en pacientes depleccionados de Mg++.

Alcalosis metabólica

Una alcalosis respiratoria o metabólica aguda aumenta la excreción de potasio urinario. La alcalosis metabólica crónica es responsable de un aumento prolongado de la excreción urinaria de potasio durante varios días, produciendo un déficit de 300 a 500 mmol.

Exceso de mineralcorticoides

Son raramente la causa. En los casos típicos, los hipermineralcorticismos primitivos se traducen por una hipertensión arterial, hipertermia, hipokaliemia y una alcalosis metabólica. Los dos primeros síntomas son debido a la expansión de volumen inducida por los mineralcorticoides circulantes. En el 90% de los casos, el esteroide responsable es la aldosterona .

El hiperaldosteronismo primario es secundario a un adenoma suprarrenal o a una hiperplasia bilateral de las suprarrenales.

Los signos clínicos y los desórdenes electrolíticos son menos marcados en los hipercortisolismos. Una hipertensión y una hipokaliemia severa debe hacer sospechar de una hipersecreción de desoxicorticosterona o corticosterona, a menudo asociado a una secreción ectópica de ACTH .

Una estenosis de la arteria renal se acompaña de una hipokaliemia, alcalosis metabólica y una hipertensión maligna. Las tasas de renina y de aldosterona están elevadas.

Afectaciones renales

Una acidosis tubular distal tiene una hipokaliemia, una kaliuresis aumentada y una incapacidad para acidificar la orina a pesar de la acidosis metabólica. El pH urinario es superior a 5,5 o 6. Las pérdidas de potasio están presentes pero no siempre se corrige por el aporte de alcalinos. Una parálisis flácida o una tetraplejia pueden hacer revelar la enfermedad.

El síndrome de Bartter es una afección familiar, rara, descubierta a menudo en el niño. Se asocia a un retraso de la talla, una poliuria, una hipokaliemia con hiperkaliuria, sin hipertensión arterial, una elevación de la aldosterona y de la renina plasmática y un aumento de la secreción de las prostaglandinas plasmáticas (PGE2). Este síndrome está unido a un déficit de la reabsorción de ClNa en el asa ascendente de Henle o en el túbulo distal. Lo que explica que puede ser difícil o imposible distinguir en el adulto de una hipokaliemia asociada a la toma de diuréticos tiazídicos o del asa. Los síntomas se corrigen con la ingesta de AINE y diuréticos ahorradores de potasio.

El síndrome de Liddle, es todavía más raro, se asocia a una hipertensión arterial, hipokaliemia con hiperkaliuresis y a una alcalosis metabólica. La retención de sodio explica un aldosteronismo y una reninemia baja. Este síndrome está unido a una disfunción del canal epitelial al sodio situado en el túbulo distal, es sensible al amiloride. Un régimen sin sal junto a amiloride o triantereno es eficaz. En los casos donde la hipertensión maligna ha destruido los riñones, un transplante renal ha permitido corregir la totalidad de los síntomas unidos a este síndrome, donde el gen ha sido identificado recientemente.

Otras causas

La cetoacidosis diabética es una causa bien conocida de hipokaliemia, secundaria al aumento del potasio urinario provocado por una asociación combinada de una diuresis osmótica y de la excreción de aniones debilmente reabsorbibles (cuerpos cetónicos). La hipokaliemia puede faltar si existe acidosis e insuficiencia renal. Desde el principio se debe reponer potasio junto a volumen y la insulina.

En leucemias agudas o crónicas con hipercalcemias puede existir hipokaliemias por pérdidas de potasio aumentadas. Otros factores tales como las pérdidas extrarrenales y la quimioterapia pueden explicar la hipokaliemia.

Aumento de la transferencia del potasio hacia las células

La hipokaliemia existe sin que se haya modificado la globalidad del potasio corporal

Elevación del pH extracelular

A menudo la alcalosis metabólica se acompaña de hipokaliemia por la entrada del potasio dentro de la célula, intercambiando los iones de H+ que se distribuyen hacia los líquidos extracelulares. Este efecto es moderado, la kaliemia no baja más de 0,3 a 0,4 mmol/l por un aumento del pH extracelular de 0,1 unidad . La asociación de varios factores explican casi la constancia de la hipokaliemia en las alcalosis metabólicas: toma de diuréticos, vómitos, hiperaldosteronismo, circunstancias que conllevan la pérdida de potasio y de iones de H+.

Insulina

La administración de insulina en el coma cetoacidótico favorece la entrada de potasio en las células musculares, hepáticas y una hipokaliemia, incluso si una hiperkaliemia estaba presente antes del tratamiento. Fuera del coma diabético puede aparecer con aportes importantes de hidratos de carbono e insulina exógena .

Agentes ß-adrenérgicos

Las catecolaminas favorecen la entrada de potasio intracelular a nivel muscula

r y hepático por la estimulación de los ß2-adrenérgicos. Una hipokaliemia transitoria ha sido observada después de la secreción de catecolaminas endógenas en una situación aguda como la cardiopatía isquémica, delirium tremens, un traumatismo craneal o una intoxicación a teofilina. La hipokaliemia puede ser severa (<1 mmol/l) después de la administración intravenosa de salbutamol, de terbutalina en los pacientes asmáticos, o de dobutamina en las cardiopatías sobre todo asociado a los diuréticos.

Parálisis periódica familiar

Está caracterizada por la aparición brutal de parálisis flácida en los miembros inferiores o del tronco, favorecido por el ejercicio muscular, una comida rica en hidratos de carbono o con la administración de insulina o de adrenalina. La hipokaliemia importante es debida una entrada rápida de K+ en las células y desaparece espontaneamente en 6 a 48 horas,. La forma idiopática tiene una transmisión autosómica dominante.

La acetazolamida, suplemento de K+ y los diuréticos ahorradores del potasio son efectivos para prevenir las recidivas. La acetazolamida disminuye la captación de K+ a nivel muscular inhibiendo la anhidrasa carbónica en los músculos estriados.

Otras causas

Los accesos paralíticos con hipokaliemia, análogos a los de la forma familiar, pueden ser provocados por la ingestión de sales de bario, inhalación de tolueno, intoxicación de cloroquina.

En pacientes en tratamiento con acido fólico, vitamina B12, hierro que estimula hematopoyesis, la síntesis celular capta K+ apareciendo hipokaliemia.

En las leucemias en tratamiento con GM-CSF para corregir la neutropenia puede aparecer hipokaliemia.

Una hipotermia puede provocar el paso de potasio a nivel celular

TRATAMIENTO

Evaluación de la situación

Confirmar la hipokaliemia. Cifras inferiores a 3,3 mmol/l es siempre patológica.

La siguiente medida será buscar la etiología para ello medir el potasio en orina es útil. Un valor inferior a 20 mmol/l es compatible con pérdidas extrarrenales, a una transferencia de potasio intracelular o por una reducción de la ingesta de potasio a nivel oral. Un valor superior a 40 mmol/l es secundario a pérdidas renales

Es importante conocer el estado ácido-base, una acidosis o alcalosis metabólica orienta el diagnóstico. En alcalosis metabólica es importante medir el cloro un valor bajo orienta hacia pérdidas por vómitos

El estado del volumen extracelular debe ser estimado con parámetros clínicos y medidas analíticas como el sodio y hematocrito. En caso de hipovolemia el sodio urinario debe estar bajo (<10mmol/l), pérdidas superiores de 30 a 40 mmol/l es inapropiado y evoca pérdidas renales de Na+ .

La existencia de una hipertensión arterial debe hacernos medir la renina y la aldosterona.

La valoración del déficit de potasio no puede ser estimado sólo de forma aproximada, dado el no paralelismo entre la kaliemia y el capital total de potasio del organismo. Un descenso del potasio entre 3,5 a 2,5 mmol/l corresponde a unas pérdidas de K+ entre 200 a 400 mmol 84, si las condiciones de distribución del potasio entre las células y el sector extracelular es normal. Este razonamiento no es válido en la parálisis periódica familiar.

Tratamiento de una hipokaliemia grave El objetivo inmediato es prevenir las complicaciones cardiacas letales, y hacer que el potasio esté en cifras superiores a 3 mmol/l. El aporte de potasio oral es insuficiente, pues la elevación de la kaliemia es modesta y transitoria, la mayor parte del potasio absorbido entra las células para corregir el déficit de potasio generalmente asociado. Por otro lado, dosis elevadas de potasio por vía oral son mal toleradas por el tubo digestivo.

Se debe utilizar la vía intravenosa, entre 40 a 100mmol/h se ha utilizado en casos de pacientes con trastornos del ritmo cardiaco a nivel crítico, siempre en vena de grueso calibre. Una sal de potasio no debe ser administrada jamás en forma de bolo intravenoso. Se han publicado críticas sobre la perfusión de potasio por vía central por el riesgo potencial de alterar la conducción cardiaca . Kruse et al han mostrado que por esta vía, soluciones hipertónicas de 200 mmol/l de K+ ( en forma de 20 mmol perfundidos en una hora en 10 ml de una solución de sal isotónica son eficaces y bien toleradas.
Suele estar asociado hipovolemia por lo que el suero salino debe indicarse excepto en caso de insuficiencia cardiaca, hipertensión o oligoanuria.

La sal habitual es el ClK, salvo en caso de acidosis hiperclorémica . Si existe hipofosfatemia se puede instaurar en forma de fosfato potásico, vigilando el fósforo y el cacio.

Es necesario la vigilancia periódica electrocardiográfica y medidas frecuentes de kaliemia .

La deplección de Mg++ será sistematicamente tratada, la correción de la hipokaliemia necesita de la restauración de un balance normal de magnesio. Se ha demostrado, que entre los pacientes hipokaliémicos, un aporte conjunto de Mg++ por vía intravenosa positiviza el balance de potasio, mientras este balance quedará negativo si sólo se aporta potasio. La aportación será en forma de cloruro de magnesio en vez de sulfato de magnesio, por ser un anión no reabsorvible.

jueves, 27 de diciembre de 2007

FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO DE LAS HIPERKALIEMIAS

Diabetes insulinopriva

La insulina juega un importante papel en el mantenimiento de una distribución normal de potasio en el medio intra y extracelular. Una hiperkaliemia puede sobrevenir en el curso de una diabetes insulinopriva no tratada 21. Pero en la práctica clínica esta hiperkaliemia raramente constatada debido a la cantidad de insulina necesaria para regular el paso del potasio del medio extra hacia el medio intracelular es relativamente débil 22. Sin embargo, en ciertas circunstancias patológicas, una hiperkaliemia amenazante puede sobrevenir. Este es el caso de los enfermos diabéticos tratados con medicamentos que disminuyen la penetración intracelular de potasio como la espirolactona, el triantereno o el amiloride. Incluso los pacientes diabéticos con un hipoaldosteronismo pueden desarrollar una hiperkaliemia en el curso de una descompensación diabética por el déficit de insulina aguda o después de una sobrecarga de glucosa. En efecto, un hipertonicidad plasmática como la realizada con una hiperglucemia 23 (o la perfusión de manitol 24), es responsable de una transferencia del potasio del sector intra hacia el sector extracelular incluso al mismo tiempo que las transferencias osmóticas del agua. Por contra, en el sujeto normal, la hiperglucemia provoca un aumento de la secreción de insulina permitiendo el paso de potasio hacia el sector intracelular. Además, en caso de hipo-aldosterenismo, el riesgo de hiperkaliemia es mayor por el hecho de la ausencia de secreción de la aldosterona (estimulada normalmente por el aumento de la kaliemia) que no permite más la penetración intracelular de potasio por la estimulación de la bomba Na/K ATPasa dependiente.

Medicamentos e intoxicaciones

Numerosos medicamentos pueden ser responsables de una hiperkaliemia de origen celular.

Los betabloqueantes, por la acción antagonista sobre los receptores específicos celulares del tipo Beta-adrenérgico, disminuyen la tolerancia a una carga potásica, independientemente de la actividad de la renina, de la secreción de la aldosterona y de la insulina. Sin embargo los betabloqueantes, como el proponolol, no provocan más que una elevación moderada de la concentración plasmática del potasio en el sujeto normal 25, pero favorece la hiperkaliemia en caso de alteración de la función renal. Las intoxicaciones agudas por beta-bloqueantes con una hiperkaliemia es algo excepcional 26.

Los medicamentos agonistas alfa-adrenérgicos, que limitan la transferencia intracelular de una carga de potasio, pueden igualmente contribuir a la instalación de una hiperkaliemia 27.

La succinilcolina, curare de despolarización rápida, provoca una hiperkaliemia transitoria por la inhibición de la repolarización de la membrana que normalmente provoca una penetración intracelular de potasio. En el sujeto normal, después de la inyección de succinilcolina, la elevación de la kaliemia de 1 mmol/l es observada después de los 5 a 10 minutos siguientes. Sin embargo, existen factores favorecedores como un traumatismo severo, quemaduras, tétanos, una patología neuromuscular o del sistema nervioso central 28, una hiperkaliemia con manifestaciones cardiacas puede sobrevenir.

La intoxicación digitálica, por la inhibición de la bomba Na/K ATPasa a nivel de todos los tejidos del organismo, puede estar complicado con una hiperkaliemia. El potasio extracelular se eleva creando una disminución del potencial de membrana, a nivel cardiaco responsable de arritmias. La instalación de esta hiperkaliemia aumenta por un deterioro de la función renal preexistente o secundaria a la hipotensión debido a la intoxicación. Una hiperkaliemia aguda de 13,5 mmol/l después de la inyección intravenosa voluntaria de 200 mg de digoxina ha podido ser constatada 29. La hiperkaliemia puede ser rapidamente controlada por el tratamiento antídoto específico de la intoxicación digitálica con la inmunoterapia con fragmento Fab 30.

El Clorhidrato de arginina es responsable de un flujo de potasio de las células, transitorio, independientemente de las modificaciones del pH arterial y probablemente secundario a los aminoácidos catiónicos en el medio extracelular (ácido mineral). Este agente es utilizado en el tratamiento del coma hepático, de la alcalosis metabólica severa, para el test de la hormona de crecimiento con la insulina. En el sujeto normal, la kaliemia aumenta de 0,6 a 1 mmol/l después de una dosis estándar de 30 a 60 gr. Una hiperkaliemia amenazante solo se encuentra en presencia de un factor favorecedor como una insuficiencia renal o una insuficiencia hepato-celular 31.

La intoxicación por los floruros es responsable de una hiperkaliemia 32. La apertura de los canales potásicos provocado por el aumento de la concentración intracelular de calcio conlleva una transferencia del potasio del medio intracelular al medio extracelular 33.

La intoxicación por los iones cianuros, venenos celulares que bloquean la producción de ATP por la inhibición de la citocromo-oxidasa, puede ser responsable de una hiperkaliemia por la transferencia extracelular del potasio secundario a la activación de un canal potásico-calcio dependiente 33.

La parálisis hiperkaliémica familiar

La parálisis periódica familiar, o adinamia episódica hereditaria descrita por Gamstorp en 1956 es un cuadro autosómico dominante con penetración completa en los dos sexos. Los accesos paralíticos debutan a menudo en la infancia y se caracterizan por el déficit motor predominante a nivel de los miembros inferiores y una hiperkaliemia. Son favorecidos por los siguientes factores desencadenantes: la anestesia, el juego, el ejercicio muscular, el frío o la ingesta de potasio. Los accesos paralíticos están provocados por la transferencia del medio intra hacia el medio extracelular del potasio. El tratamiento de los accesos paralíticos no es necesario ya que las crisis no dura más de 60 minutos. El tratamiento profiláctico de la crisis comporta la administración de los siguientes fármacos: acetazolamida, mineralcorticoides, o los agonistas Betadrenérgicos tales como el salbutamol por vía inhalatoria 34.

Disminución de las capacidades de excreción renal del potasio.

Insuficiencia Renal


La insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda oligoanúrica es responsable de una hiperkaliemia que puede rápidamente poner en juego el pronóstico vital.

Los elementos que concurren en la instalación de una hiperkaliemia en la insuficiencia renal aguda son: una disminución, al nivel del túbulo distal del débito urinario y del sodio excretado; una disminución de la filtración glomerular inferior a 10 ml/por minuto; la causa de la insuficiencia renal juega igualmente un papel; en efecto, una necrosis tubular o una nefritis intersticial aguda son responsables de lesiones del túbulo distal y del túbulo colector lugar de la excreción urinaria de potasio; la velocidad en la instalación de la insuficiencia renal que, si es rápida, no permite a los mecanismos extrarrenales de luchar contra la hiperkaliemia; en fin, una carga de potasio aumentada unida a la causa de insuficiencia renal aguda participa de la instalación de una hiperkaliemia amenazante: rabdomiolisis, hemólisis, quemaduras extensas, hemorragia digestiva. En estas condiciones, la hiperkaliemia se instala en algunas horas después del inicio de la oliguria y viene a ser una urgencia extrema. Por contra, la kaliemia no se eleva más que moderamente (0,5 mmol/l y por día) sino existe un factor responsable de un hipercatabolismo o si la diuresis queda conservada.

La insuficiencia renal crónica.

En el curso de la insuficiencia renal crónica estable, la kaliemia queda habitualmente inferior a 5 mmol/l en razón de una adaptación renal y digestiva. La excreción digestiva de potasio por el colón que puede llegar hasta el 30% de los aportes permirte limitar la carga potásica del organismo. A nivel renal, la excreción urinaria de potasio por las nefronas funcionales restantes están aumentadas, y esto, tanto si la filtración glomerular es de 15 ml/min y si los débitos urinarios y del sodio excretado a nivel del túbulo distal son mantenidos. El aumento de la actividad de la bomba Na/K ATPasa, asi como la secreción de la aldosterona juegan igualmente un papel importante en esta regulación. Asi, que la kaliemia esta habitualmente en los limites de la normalidad en la insuficiencia renal crónica. Sin embargo, entre ciertos pacientes, una hiperkaliemia significativa puede aparecer con la ausencia de un aumento de los aportes o de un hipercatabolismo. Si se trata de enfermedades donde existe una nefritis intersticial o una nefropatía diabética donde la kaliemia se eleva muy precozmente en la evolución de la enfermedad renal. Estas hiperkaliemias están asociadas a un hipoaldosteronismo con hiporreninemia.

Fuera de estos casos particulares, la llegada de una hiperkaliemia en un paciente que haya tenido una insuficiencia renal crónica debe hacer buscar un factor favorecedor tal que una alimentación rica en potasio, la utilización de sales de régimen, la toma de diuréticos ahorradores de potasio, una deshidratación extracelular aguda favorecida, entre otros, por un régimen pobre en sodio o una geofagia (ingestión de arcilla).

Afectación del eje renina-aldosterona

La insuficiencia cortico-suprarrenal

La enfermedad de Addison


El déficit de la secreción de cortisol y de aldosterona es responsable de una hiperkaliemia de origen renal y de una natriuresis aumentada. Esta pérdida de sodio urinario entraña una deshidratación extracelular con hiponatremia. Esta hiponatremia muestra un déficit de sodio pero igualmente de una hipersecreción de hormona antidiurética debido a la hipovolemia. La hiperkaliemia (5,5 mmol a 6 mmol/l) no se observa más que entre el 64% de los pacientes. La aldosterona tiene un poder kaliurético mucho más importante que el cortisol, lo que explica la ausencia de hiperkaliemia cuando la insuficiencia cortico-suprarrenal es parcial. Además, si el aporte oral cotidiano de sodio está conservado entre los pacientes, un débito de líquido tubular y un débito de sodio suficientes en la salida distal de la nefrona entraña una excreción de potasio urinario permitiendo mantener un objetivo de potasio equilibrado.

Déficit enzimático

Un hipo-aldosteronismo por déficit enzimático en el 21-hydroxylase, o en el 18-hidroxideshidrogenasa, se acompaña a veces de una hiperkaliemia. Si se trata de un déficit en mineralcorticoides y glucocorticoides. Este síndrome observado en el niño se asocia a una pérdida de sodio renal con hipovolemia, una hiperkaliemia con acidosis metabólica, una virilización y un retraso del crecimiento (hiperplasia congénita de las suprarrenales).

Los déficits en 11-ß-hidroxilasa o 17-alfa hidroxilasa responsables de una disminución de la secreción de cortisol y de aldosterona no entraña más que una hiperkaliemia en razón de un aumento racional de la secreción de ACTH. Un acúmulo de deoxicorticosterona secundaria al aumento de ACTH entraña una retención sodada y una pérdida de potasio urinario a veces responsable de una hipokaliemia.

Síndrome de hipo-aldosteronismo con hiporreninemia.

Hipo-aldosteronismo adquirido con una hiporreninemia
Este sindrome asociado a una hiperkaliemia (asintomática en el 75% de los casos), una acidosis hiperclorémica, una pérdida de sodio urinario favorecido por un régimen pobre en sal (pero una retención hidrosodada con hipertensión arterial se observa a menudo), una insuficiencia renal moderada (con un débito de filtración glomerular superior a 20 ml/min es insuficiente para explicar la hiperkaliemia). Las concentraciones plasmáticas de renina y de aldosterona están habitualmente disminuidas. La actividad de renina plasmática no es estimulable por el ortotatismo, la restricción sodada o los diuréticos. La función cortico-suprarrenal es por ello normal con una respuesta adaptada al cortisol después de la inyección de ACTH 35.

El mecanismo de este síndrome no está claramente establecido. El hipoaldosteronismo será secundario a una hiporreninemia 36. Varias hipótesis se han barajado: podría tratarse igualmente de una secreción de renina inactiva, que no se convertirá en renina activa, observada entre pacientes diabéticos, una disminución de la secreción de prostaglandinas que habitualmente estimulan la liberación de renina ya que se ha descrito una disminución de

secreción urinaria de prostaglandinas E2 entre los pacientes ante un hipoaldosteronismo con hiporreninemia. La inhibición de la secreción de renina podría ser secundaria a un aumento de los volúmenes extracelulares secundarios a la retención hidrosodado, pero, la correción de la hiperhidratación extracelular por los diuréticos no corrige la hiposecreción de renina y aldosterona.

Las causas renales del síndrome de hipoaldosteronismo con hiporreninemia son la nefropatía diabética el más a menudo, la nefropatía intersticial, la glomerulonefritis, la uropatía obstructiva y la drepanocitosis. La hiperkaliemia y la acidosis metabólica de este síndrome son corregidos después de la administración de mineralcorticoides (fluodrocortisone).

Síndrome de hipoaldosteronismo inducido por los medicamentos.

Los betabloqueantes (propanolol) por su efecto inhibidor de la actividad de la renina plasmática y secundariamente a la secreción de aldosterona podría ser responsables de una hiperkaliemia, en la práctica escasamente descrito. Parecería que el efecto de la hiperkaliemia por los Betabloqueantes son sobretodo secundario a la disminución de la transferencia hacia el sector intracelular del potasio por su acción sobre los receptores betaadrenérgicos.
Los inhibidores de la enzima convertidora como el captopril o el enalapril bloquean la conversión de la angiotensina I en angiotensina II entrañando una disminución de la secreción de la aldosterona, con aumento de la actividad de la renina plasmática. El riesgo de hiperkaliemia es importante entre los pacientes ante una reducción de la función renal preexistente, o provovando por un régimen pobre en sodio, una deshidratación aguda (diarrea) o una hipovolemia eficaz como en la insuficiencia cardiaca tratada o con el uso de los inhibidores de la enzima convertidora 37.

La heparina , si se utiliza de forma prolongada por vía parenteral, inhibe la síntesis cortico-suprarrenal de aldosterona bloqueando la conversión de la corticosterona en 18-hydroxycorticosterona, pero este efecto no es suficiente para crear una hiperkaliemia significativa salvo si existe ya una afectación del eje renina-aldosterona 38.

Los antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina, el ibuprofeno o el piroxicam 39 pueden provocar una hiperkaliemia por la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas que provoca un hipoaldosteronismo con hiporreninemia yatrogénica. Este síndrome es reversible con la suspensión del medicamento. El riesgo de hiperkaliemia es más importante si ya existe una insuficiencia renal preexistente, una diabetes, o la toma de medicación favoreciendo una hiperkaliemia 40.

Anomalías de la secreción tubular renal.

Bajo esta denominación se reagrupan las patologías responsables de una hiperkaliemia sin afectación de la filtración glomerular, con concentración normal o elevada de la renina plasmática y de aldosterona, no corregidos por el tratamiento de mineralcorticoides. La anomalía está situado en la parte distal de la nefrona y caracterizado por la alteración de la

1 excreción renal tubular del potasio.

Pseudohipoaldosteronismo de tipo I


Las concentraciones de aldosterona y de renina están aumentadas, sin respuesta a la administración de un mineralcorticoides. Este cuadro se traduce por una resistencia a la acción celular de la aldosterona así como de la renina a nivel del colón, glándulas salivares y sudoríparas 36. En los adultos se describe junto con la hiperkaliemia, elevación de la aldosterona y baja excreción renal del potasio, está descrito en los enfermos de nefropatía tubulo-intersticial. Una fuga urinaria de sodio y una acidosis tubular renal distal están asociados de forma habitual.

Pseudohipoaldosteronismo tipo 2 o shunt al cloro.

De carácter familiar, hiperkaliemia de origen tubular renal, sin fuga urinaria de sodio, pero con una retención hidrosodada responsable de una hipertensión arterial, sin alteración de la filtración glomerular. La actividad de la renina plasmática está disminuida, la concentración de aldosterona normal. Podría tratarse de un aumento de la reabsorción del cloro a nivel del túbulo distal de la nefrona, entrañando un aumento de la reabsorción a este nivel del sodio responsable dela hipertensión arterial por retención hidrosodada con disminución adaptada a la renina plasmática. Este shunt al cloro es responsable en las partes distales de la nefrona de una negatividad intraluminal más débil limitando la excreción del potasio. Acidosis tubular renal distal con hiperkaliemia.

Este síndrome está asociado con una hiperkaliemia por defecto de secreción renal del potasio a nivel del canal colector cortical, una acidosis metabólica hiperclorémica sin aciduria. La filtración glomerular está habitualmente normal asi como la aldosterona y la renina. La anomalía tubular podría provocar una inhibición de la reabsorción del sodio a nivel del túbulo colector responsable de una fuga de sodio urinario y de una disminución de los volúmenes extracelulares con una secreción de renina y de aldosterona adaptada a la volemia. Como la excreción distal de potasio y de los iones H+ es dependiente de la reabsorción de sodio, el aumento de la positividad intraluminal a nivel de la parte distal de la nefrona limita la excreción de potasio y de los protones responsables de la hiperkaliemia y de la acidosis sistémica observada 42.

Uropatía obstructiva

Se trata de una uropatía obstructiva responsable de un defecto de excreción renal del potasio con hiperkaliemia y acidosis metabólica hiperclorémica 43.

Transplante renal

En los tres meses que siguen un transplante renal, una hiperkaliemia puede ser constatada sin que exista rechazo agudo del injerto ni insuficiencia renal y el sistema renina-aldosterona es normal. Este episodio transitorio parece estar unido a una reacción tubular del injerto con presencia de anticuerpos antimembrana basal tubular en el riñón transplantado, responsable de una anomalía de secreción tubular del potasio 44. Estos anticuerpos han sido descritos en el lupus eritematoso diseminado y en la drepanocitosis.

Lupus eritematoso diseminado

Una disminución de la excreción distal de los iones H+ asi como del potasio por una anomalía tubular ha sido descrito entre los pacientes afectos de lupus eritematoso diseminado. Estudios histológicos han mostrado reacciones inflamatorias intersticiales y la presencia de anticuerpos dirigidos contra las inmunoglobulinas o el complemento a nivel de la membrana basal tubular y del intersticio 36.

Drepanocitosis

Varios casos de hiperkaliemia amenazante ha sido descrito entre los pacientes afectos de drepanocitosis, la anomalía está unida a un déficit renal de la secreción de potasio a nivel del túbulo distal probablemente secundario a una reacción inmunológica a nivel de las células tubulares renales.

Inhibición de la secreción tubular renal del potasio

Las causas de la inhibición de la excreción tubular del potasio agrupa a los efectos directos o secundarios de los medicamentos. La aparición de la hiperkaliemia está a menudo asociada a factores favorecedores tales como la insuficiencia renal moderada, una hipovolemia o aportes de potasio inapropiado.

Diuréticos ahorradores de potasio

La espirolactona inhibe la acción de la aldosterona a nivel renal., El amiloride y el triamterene bloquean la reabsorción del sodio a nivel del túbulo distal y del tubo colector, reduce la negatividad intraluminal responsable de una disminución de la excreción de potasio.

La ciclosporina

La ciclosporina parece ser responsable de un hipoaldosteronismo pero igualmente de una toxicidad tubular distal responsable de una disminución de la excreción urinaria de potasio 47.

El trimetroprim

En casos de alta dosis de trimetroprim puede aparecer kaliemia elevadas por la acción directa a nivel de la parte distal de la nefrona. Bloquea el canal del sodio, inhibe la reabsorción de sodio y en consecuencia la excreción distal del potasio 48.

El litio

Es raro que con un tratamiento de litio aparezca una hiperkaliemia, pero puede aparecer por una disminución de la excreción renal distal 49

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS HIPERKALIEMIAS

La elevación de la kaliemia está asociado a una disminución del cociente potasio intracelular/potasio extracelular, responsable de una disminución del potencial transmembrana (que se vuelve negativo). La hiperexcitabilidad de las células cardiacas conlleva una rápida respuesta, desencadenando un potencial de acción para un estímulo más débil. Las consecuencias electrofisiológicas del descenso de la polarización de la membrana conlleva trastornos de la conducción y una disminución del tiempo de repolarización.

Estos efectos electrofisológicos explican que la repercusión mayor de la hiperkaliemia sea a nivel muscular y cardiaco.

Toxicidad cardiaca

Los signos electrocardiográficos se describen en cuatro estadios 50 sin corresponder siempre con un nivel determinado de la kaliemia. En efecto, la velocidad de la instalación de la hiperkaliemia, la existencia de una cardiopatía subyacente o la presencia de otros desordenes metabólicos (acidosis), o electrolíticos (hiponatremia, hipocalcemia) participan en las modificaciones electrocardiográficas.

Las modificaciones precoces se asocian con trastornos de la repolarización que se traducen por la instalación de una onda T grande, simétrica, de base estrecha, visible en las derivaciones precordiales. El espacio QT acortado. Estas anomalias aparecen con una kaliemia de alrededor de 5,5 a 6 mmol/l.
A partir de 6,5 mmol/l, las modificaciones electrocardiográficas son constantes, y están dominadas por los trastornos de la conducción. La disminución de la conducción intraauricular está caracterizada por el alargamiento del espacio PR, con aplanamiento de la onda P responsable de un bloqueo auriculo-ventricular de primer grado. Después aparece un alargamiento progresivo del complejo QRS que toma un aspecto sinuosoidal englobando la onda T que desaparece.

Cuando la concentración del potasio sobrepasa de 8 mmol/l, los trastornos de la conducción son constantes. La onda P desaparece asi como la conducción auricular. El ritmo ventricular es lento, de origen nodal, evolucionando rapidamente hacia la fibrilación ventricular o la asitolia terminal.

Una base del inotropismo miocárdico está asociado con la instalación de trastornos de la conducción, responsable de un shock cardiogénico, incluso con la ausencia de una miocardiopatía de base.

Manifestaciones neuromusculares.

Los síntomas musculares son inconstantes y aparecen en kaliemias elevadas (entre 6 a 8 mmol/l). Está asociado con astenia, parestesias y una debilidad muscular difusa en los miembros. Puede evolucionar hacia una parálisis flácida simétrica con afectación de las extremidades, ascendente, responsable de una tetraplegía. En este estadio, los reflejos osteotendinosos están abolidos y la afectación de los músculos respiratorios conlleva una hipoventilación alveolar.

Otras consecuencias de la hiperkaliemia

Podemos citar: el ileo paralítico, una disminución de la producción renal de amoniaco favoreciendo la producción de una acidosis metabólica, un efecto natriurético.

Las consecuencias hormonales de la hiperkaliemia son sobre todo una estimulación de la secreción de aldosterona directamente unida a la concentración de potasio, una inhibición de la actividad de la renina plasmática, y aumento de la secreción de la insulina.

ACTUACION DIAGNOSTICA ANTE UNA HIPERKALIEMIA

Ante la ausencia de signos electrocardiográficos, la hiperkaliemia debe determinarse en un tubo heparinizado para eliminar una falsa hiperkaliemia. En caso contrario, es decir ante la presencia de trastornos de la repolarización y de la conducción en el electrocardiograma, un tratamiento urgente debe ser instaurado, tanto si existe una insuficiencia renal aguda o una agravación reciente. Una atención particular debe ser tenida en cuenta entre los pacientes que tienen varias causas de hiperkaliemia. Si se trata de personas de edad avanzada, a veces diabéticas, a menudo polimedicadas (antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima convertidora, ß-bloqueantes) la insuficiencia renal suele ser moderada y a menudo funcional. En otras circunstancias, menos frecuentes, si la hiperkaliemia no es amenazante, la función renal está normal o poco alterada, el estudio de la excreción urinaria de potasio permite distinguir las causas extrarrenales de las etiologías de origen renal.

El estudio de la excreción renal de potasio por la simple medida del potasio urinario puede ser suficiente, aunque el cálculo del gradiente transtubular de potasio es más preciso (GTTK) 51. El GTTK representa un índice semi-cuantitativo de la excreción de potasio a nivel del túbulo cortical distal de la nefrona. Es calculado a partir de la kaliuresis (Ku), la kaliemia (Kp), la osmolalidad plasmática (Posm) y urinaria (Uosm).

GTTK= Ku x Posm / Kp x Uosm

En un sujeto normal, una carga de potasio con una hiperkaliemia conlleva una elevación del GTTK superior a 8. Un resultado inferior a 6 traduce bien una anomalía o un defecto de estimulación (hipoaldosteronismo) de la secreción del potasio a nivel del tubulo cortical distal de la nefrona. La medida de la aldosterona y de la actividad de la renina plasmática y un tratamiento de prueba con mineral corticoides diferenciaran un déficit hormonal de un trastorno de la excreción renal de potasio.

TRATAMIENTO DE LA HIPERKALIEMIA

Una hiperkaliemia aguda amenazante caracterizada por una concentración de potasio plasmático superior o igual a 6,5 mmol/l o por la presencia de modificaciones electrocardiográficas significativas, es una urgencia médica. Cuatro medidas terapeúticas deben ser iniciadas rápidamente:

Combatir los efectos de la hiperkaliemia a nivel de la membrana celular del músculo cardiaco.

Favorecer la transferencia del potasio del medio extracelular al medio intracelular.

Extraer el potasio del organismo

Iniciar un tratamiento etiológico responsable de la hiperkaliemia.

Antagonistas directos a nivel de la membrana


La administración de calcio aumenta la diferencia entre el potencial de membrana y el de reposo disminuyendo la excitabilidad. La elevación de la concentración de calcio iónico aumenta el número de los canales sódicos a nivel de la membrana celular, lo que acelera la conducción. La inyección de 10 m1 a 20 ml de gluconato o de cloruro cálcico al 10% tiene efecto en tres minutos, pero persiste sólo de 30 a 60 minutos su efecto. Ante la falta de respuesta tras una primera inyección una segunda puede repetirse. En pacientes con tratamiento de digital el calcio está contraindicado.

La hiponatremia agrava los efectos cardiotóxicos de la hiperkaliemia. La administración de bicarbonato sódico ha reemplazado el uso de suero salino hipertónico, dado el efecto antagonista del ión sodio en relación al potasio a nivel de la membrana celular 52.

Transferir el potasio hacia el medio intracelular.

El bicarbonato sódico

La alcanización plasmática disminuye la kaliemia por un efecto directo sobre la transferencia del potasio del medio extra hacia el medio intracelular, elevando el cociente potasio intracelular /potasio extracelular. Corrige una eventual acidosis asociada. Su eficacia persiste con ausencia de acidosis. Si la función renal está conservada, las cantidades de sodio y de bicarbonato liberados a nivel del túbulo distal aumentan la excreción urinaria de potasio. El bicarbonato sódico es administrado por una vía de grueso calibre: 1 a 2 ampollas en 5 a 10 minutos (50 mmol por ampolla). El bicarbonato sódico no debe ser inyectado al mismo tiempo con el calcio, por riesgo de precipitación.

Insulina-Glucosa.

La inyección de insulina aumenta la penetración intracelular de potasio notablemente a nivel muscular. La posología es de 10 UI de insulina ordinaria administrada en 500 ml de glucosa al 10%. La acción se inicia en 30 minutos y dura 4 horas 53. Su acción es bastante limitada sobre la kaliemia puesto que no baja más que de 0,5 a 1,2 mmol/l en 1 a 2 horas. La administración de insulina y de glucosa aparecer ineficaz cuando existe una lisis celular grande como es en la rabdomiolisis.

Salbutamol

La administración de salbutamol por vía inhalatoria (10 mg) 54 o por vía intravenosa (0,5 mg), conlleva una disminución de la kaliemia a menudo inferior a 1 mmol/l por el efecto ß-agonista favoreciendo la penetración intracelular del potasio. Los efectos del salbutamol y de la insulina en el tratamiento de la hiperkaliemia son sumatorios El tratamiento está admitido en pacientes con insuficiencia renal crónica hemodialisados, su papel en la hiperkaliemia aguda es limitado.

Eliminación del potasio del organismo.

Aumento de la excreción renal del potasio


Su efecto se obtiene con diuréticos que actúan a nivel del asa ascendente de Henle como la furosemida o la bumetamida. La utilización de estos medicamentos necesitan de una función renal normal, o al menos un débito de la filtración glomerular suficiente.

Resinas de intercambio de cationes

Estas resinas utilizadas por vía digestiva, disminuyen la concentración plasmática de potasio por un intercambio de potasio a través de la mucosa digestiva con otro ion. El sultanato de poliestereno sódico capta un ión de potasio en la luz intestinal contra un ión sódico liberado enla sangre (1 gr de resina elimina 1 mmol de potasio en el intestino). El sultanato de poliestereno cálcico es una resina que capta los iones de potasio en el tubo digestivo cambiándolos por los iones de calcio (capta una media de 1 mmol de potasio por un gramo de resina).

Por vía oral, la posología es de 20 a 40 gr, 2 a 4 veces en 24 horas, . La vía rectal se puede utilizar también: 50 a 100gr de resina en 100 ml de Glucosa al 10% y dejar al menos 30 a 60 minutos, se puede repetir 4 a 6 veces al día. El efecto se inicia en 1 a 2 horas, la reducción de la kaliemia de 0,5 a 1 mmol/l es de 4 a 6 horas.

Depuración extrarrenal

La indicación es imperativa en caso de insuficiencia renal oligoanúrica

ALTERACIONES DE LOS ELECTROLITOS



ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL POTASIO: HIPERKALEMIA
Dr. Antonio Dubravcic-Luksic
Ex Catedrático de Nefrologia, Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca (Bolivia)

La hiperkaliemia está definida por la elevación del potasio sérico por encima de 5,5 mmol/l. La hiperkaliemia aguda, consecuencia de desórdenes orgánicos, en particular renales, farmacológicos, yatrogénicos o tóxicos, pueden poner en juego el pronóstico vital. El diagnóstico conduce a un tratamiento urgente que debe permitir controlar rapidamente, en algunos minutos, las consecuencias electrofisiológicas cardiacas de la hiperkaliemia después de volver la kaliemia a un valor normal. A este nivel el electrocardiograma es un examen primordial para apreciar la gravedad de la hiperkaliemia, cual sea su nivel.

Los mecanismos de regulación permiten habitualmente mantener la concentración del potasio sérico entre 3,5 y 5 mol/l. La excreción renal de un exceso de potasio permiten eficazmente evitar la aparición de una hiperkaliemia. La kaliemia es el valor regulado por el riñón que asegura una excreción urinaria de potasio adaptado en caso de exceso de aporte alimenticio en el sujeto sano, o en caso de transferencia anormal de potasio elevado del sector intracelular hacia el sector extracelular. En consecuencia, una hiperkaliemia sobrevendrá más frecuentemente en caso de insuficiencia renal cuando los mecanismos de excreción urinaria de potasio no son eficaces.

Una hiperkaliemia confirmada puede ser asi la consecuencia de tres mecanismos diferentes, que a veces pueden estar asociados: un exceso de aporte de potasio, una redistribución transcelular de potasio y una disminución de las capacidades de excreción renal del potasio.

ETIOLOGIA DE LAS HIPERKALIEMIAS

Pseudo-hiperkaliemias


Una seudokaliemia, o falsa hiperkaliemia, es debida a la liberación del potasio por los hematíes, los leucocitos, o las plaquetas durante la formación del coágulo en el tubo de extracción sanguíneo. Este fenómeno se produce in vitro cuando existe una hiperleucocitosis importante (superior a 100.000/mm3), o una trombocitosis (del orden de 106 /mm3). Las plaquetas y los glóbulos blancos aumentan la kaliemia de 1 a 1,5 mmol/l aproximadamente durante la cuagulación. Una pseudo-hiperkaliemia puede ser secundaria a una hemolisis si la extracción sanguínea por la utilización de un compresor demasiado ajustado con una contracción repetida y excesiva del brazo, o cuando hay una agitación excesivamente brutal y prolongada del tubo sanguíneo. En estas condiciones la kaliemia debe ser verificada con una extracción sanguínea en un tubo seco (coagulado) sin la utilización de un compresor (extracción arterial) en caso de dificultad en el abordaje venoso o en un tubo heparinizado (no coagulado). Una liberación excesiva del potasio secundario a una permeabilidad de la membrana anormal de los hematies, de origen familiar, ha sido igualmente descrita como causa de pseudohiperkaliemia, la hiperkaliemia verdadera no se constataría gracia a una excreción renal adaptada al exceso de potasio liberado 13.

Exceso de aporte de potasio de origen endógeno o exógeno

Exceso de aporte de origen exógeno


Una hiperkaliemia puede sobrevenir después de la administración masiva por vía oral de potasio (superior a 2,5 mmol/Kg) o por vía venosa (superior a 40 mmol/hora) 14. Una hiperkaliemia peligrosa puede sobrevenir si el aporte de potasio por vía oral o intravenosa es superior a 100 mmol al menos en una hora. Esta hiperkaliemia aguda puede ser evitada, si la función renal es normal, limitando la velocidad de administración a 20 mol/hora. Así, fuera de una sobrecarga masiva y brutal del potasio, 70-90% del potasio penetrado en el medio intracelular en 15 a 30 minutos, va seguido de una elevación de la kaliuresis. Esta regulación rápida y potente explica la ausencia de hiperkaliemia cuando el aporte de potasio importante y prolongado en el sujeto normal salvo si existe anomalías en la excreción urinarias y/o cambios celular del potasio.

Las hiperkaliemias iatrogénicas han sido descritas entre los pacientes consumidores importantes de sal de régimen (conteniendo 10 a 13 mmol de potasio por gramo) o de productos dietéticos (leche de régimen) y entre el niño después de la administración intravenosa de bolos de penicilina potásica (conteniendo 1,7 mmol de potasio por millón de unidades) 15 y después de exanguino-transfusión con sangre total conservada 16.

Exceso de aporte de origen endógeno

Una destrucción tisular aguda y masiva conlleva la liberación

por las células de una cantidad importante de potasio por el medio extracelular. La concentración intracelular de potasio aproximadamente de 150 mmol/l es muy superior al plasma. Así una lisis aguda como la realizada en una rabdiomiolisis, las quemaduras extensas, un síndrome de aplastamiento de miembros, una hemolisis masiva, un síndrome de lisis tumoral en el curso de una quimioterapia anticancerosa y una hemorragia digestiva severa pueden ser responsables de una hiperkaliemia amenazando el pronóstico vital, asi como las posibilidades de excreción renal son reducidas por la instalación concomitante de una insuficiencia renal aguda como por ejemplo cuando hay una rabdomiolisis o una hemólisis. Sin embargo, como en los aportes excesivos de potasio de origen exógeno, si la función renal está conservada, la liberación celular de potasio es raramente responsable de una hiperkaliemia amenazante.


Redistribución transcelular del potasio

La acidosis

Está establecido que la acidosis aguda es responsable de una hiperkaliemia por transferir potasio del medio intracelular hacia el medio extracelular, los iones hidrogeniones penetran en la célula para y ser tamponados, este intercambio permite conservar la electroneutralidad. Un antiguo trabajo clínico estima que la kaliemia aumenta de 0,5 mmol/l por cada disminución del pH arterial de 0,1 U 17. Estas nociones clásicas deben actualmente ser revisadas.
En efecto, la acidosis respiratoria es responsable de una elevación moderada de la kaliemia (0,1 a 0,4 mmol/l) mientras que la acidosis metabólica eleva la kaliemia de 0,5 a 1,2 mmol/l 18. En la acidosis metabólica, la naturaleza del anión que acompaña al ión hidrógeno permite distinguir dos tipos de acidosis: la acidosis mineral y la acidosis orgánica. Los ácidos minerales tales como el ClH y el NH4Cl, excepcionalmente son responsables de la acidosis en clínica humana. El anión del ácido mineral, el anión Cl- (anión extracelular obligatorio) no penetra en la célula, y cada ión hidrógeno que penetra en la célula es intercambiado contra un ión potasio que pasa del medio extracelular, lo que mantiene la electronuetralidad

Por contra, los ácidos orgánicos tales como el ácido láctico, el ácido B-hidroxybutírico, el ácido fórmico, el ácido oxálico no son responsables de una variación de la kaliemia. El anión orgánico y el ión hidrógeno que le acompaña no participan sea formando directamente en el medio intracelular, sea penetrando junto en la célula, del movimiento de potasio transmembranar. Además en el perro, la acidosis secundaria a la perfusión del ácido B-hydroxibutírico es responsable de una elevación en la vena porta de una insulinemia mientras que no se modifica en la sangre periférica permitiendo la captación del potasio por el hígado impidiendo la hiperkaliemia. Por otro lado, la creación de una acidosis mineral con la perfusión de ClH, sin variación de la insulinemia, conlleva una elevación del glucógeno portal que será responsable de una liberación de potasio por el hígado explicando la hiperkaliemia 19.

En definitiva, desde un punto de vista práctico y clínico, una acidosis aislada, en ausencia de insuficiencia renal, de un déficit de insulina o de una lisis celular, no es responsable de una hiperkaliemia.

El ejercicio muscular

El ejercicio muscular intenso y prolongado puede acompañarse de una elevación de la kaliemia, secundaria a una liberación de potasio por las células musculares contracturadas. La concentración de potasio arterial en el sujeto normal con el esfuerzo se eleva 2 mmol por minuto, estas modificaciones electrocardiográficas pueden apreciarse. Además en el curso de un esfuerzo, la elevación de la kaliemia es significativamente más importante en el sujeto tratado con betabloqueantes o alfa-agonistas que en los sujetos no tratados 20.

Fisiológicamente, el ejercicio intenso conlleva una liberación intensa de glucagón y una inhibición de la secreción de insulina, que son responsables de una hiperglucemia con hiperkaliemia. Cuando el ejercicio muscular está terminado, la secreción de insulina reaparece con la normalización de la glucemia y de la kaliemia. estos efectos hormonales parecen secundarios a la secreción de catecolaminas provocados por el ejercicio físico. La toma de betabloqueantes, justo antes del inicio del ejercicio físico, conlleva una hiperkaliemia significativa. En efecto, la inhibición del sistema Beta-adrenérgico disminuye la penetración intracelular de potasio, mientras que el efecto alfa-adrenérgico, estimulado por el ejercicio físico, favorece la transferencia extracelular del potasio.


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ALTERACIONES DE LOS ELECTROLITOS

METABOLISMO DEL POTASIO

El potasio es el catión más abundante del líquido intracelular y juega un papel muy importante en un gran número de funciones celulares. Una concentración intracelular del potasio elevada y una concentración débil del mismo en el líquido extracelular son esenciales en las numerosas propiedades eléctricas de las membranas celulares tanto en los tejidos excitables (nervios, músculos) como no excitables (epitelio). Las concentraciones intra y extracelulares de potasio quedan normalmente constantes en límites estrechos a pesar de las grandes variaciones en el aporte. Una concentración intracelular de potasio elevada es necesaria en el crecimiento celular normal, en la división celular, en la síntesis de las proteinas celulares y del ADN, en la regulación del volumen celular y en el estado acidobase intracelular. Las variaciones del potasio intracelular modifican el pH intracelular y afectan, indirectamente, los procesos metabólicos modificando la actividad de numerosas enzimas 1.

1. 1. BALANCE INTERNO Y EXTERNO DEL POTASIO

Dos mecanismos reguladores mantienen la homeostasis del potasio. El primero controla la redistribución del potasio entre los diferentes compartimentos líquidos del organismo. Un segundo conjunto controla el balance externo del potasio y mantiene constante el capital del potasio del organismo entero ajustando las salidas renales e intestinales del potasio a un valor idéntico a las entradas alimentarias.

La mayor parte del potasio del organismo (98%) está situado en el interior de las células, esencialmente en los músculos, el hígado, el hueso y los electrolitos. Solo el 2% del potasio están presentes en el líquido extracelular. La concentración del potasio en las células, es, a menudo, superior a 120 mmol/l mientras que la concentración extracelular varia entre el 3,5 y 4,5 mmol/l.

1. 1. 1. Balance interno del potasio

La distribución del potasio entre los líquidos intra y extracelulares está controlado por numerosos factores hormonales y no hormonales. El flujo entrante está asegurado por la actividad de la ATPasa Na+, K+ que permite el transporte del potasio al interior de la célula contra un gradiente electroquímico desfavorable y la salida del potasio se efectua principalmente a través de los canales de las membranas.

Hormonas como la insulina, los agonistas ß-adrenérgicos y los mineralcorticoides aumentan la capturan celular del potasio, aumentando primitivamente la actividad de la Na+, K+ -ATPasa. A la inversa, los agonistas a-adrenégicos y los glucocorticoides inhiben la captura celular del potasio.

Factores no hormonales, como la modificación del estado ácido-base y la tonicidad del plasma, modifican la captura celular. La acidosis producida por los ácidos minerales, el aumento del volumen celular y la hipertonicidad extracelular favorecen la salida celular del potasio mientras que la alcalosis aumenta la transferencia del potasio del líquido extracelular a las células. Estos fenómenos son esenciales en el control, a corto espacio, de la concentración extracelular del potasio ya que el aporte alimentario del potasio (60 a 100 mmol/24 horas) es un poco idéntico al contenido extracelular del potasio. La captura del potasio por las células después de una comida permite mantener normal la concentración del potasio extracelular esperando que la excreción renal del potasio, idéntica a los aportes, se produzca y mantenga el balance externo del mismo.

1. 1. 2. Balance externo del potasio

Para mantener constante el contenido del potasio en el organismo es necesario que la excreción sea igual a los aportes.

La principal vía de entrada del potasio, la absorción intestinal, no está sujeta a una regulación específica y la totalidad del potasio ingerido se absorbe. La excreción del potasio se efectua esencialmente por los riñones que excretan del 90 al 95% del potasio ingerido. Los mecanismos renales, principalmente localizados en el túbulo distal y en el canal colector, juegan un papel clave en la regulación del balance del potasio y en los ajustes a las variaciones de los aportes. Estos fenómenos son totalmente eficaces pues, en situación crónica, la excreción del potasio puede estar multiplicado por 20 en respuesta a un aumento idéntico en los aportes sin modificación importante del contenido del organismo en potasio y de la concentración extracelular del mismo. La secreción del potasio por el colón juega un papel modesto en la homeostasis del potasio, con la excepción de las situaciones de insuficiencia renal muy avanzada, ya que la excreción renal del potasio está severamente comprometida 2.

La filtración glomerular está normalmente alrededor de 180 l/24 horas y la kaliemia de 4 mmol/l, la cantidad filtrada diariamente por los riñones es de alrededor de 720 mmol/l, lo que es suficientemente amplio para asegurar la excreción de un aporte normal de potasio (80 a 100 mmol/24 horas). Sin embargo, si la filtración glomerular se reduce al 10% de su valor normal, la filtración no es suficiente para asegurar la excreción del potasio ingerido. Incluso si los aportes alimentarios se multiplican por 20, la sola filtración glomerular no puede permitir asegurar la vuelta a un estado estable. Estos ejemplos ilustran el hecho de que la filtración glomerular no es la única vía de eliminación del potasio y que los

procesos de secreción del potasio existen necesariamente. Esquematicamente, se admite que del 80 al 90% del potasio filtrado se reabsorbe en las porciones proximales de la nefrona y que la nefrona distal (túbulo distal y el canal colector) es el lugar de secreción variable del potasio que permite el ajuste en la excreción renal en los aportes 3, 4.

1. 2. CARACTERISTICAS GENERALES DE LA EXCRECION RENAL DEL POTASIO

El potasio filtrado se reabsorbe por los túbulos contorneados proximales superficiales y profundos. La parte descendente del asa de Henle es, a la inversa, el lugar de secreción del potasio en el intersticio hacia la luz tubular. En la parte ascendente del asa de Henle, principalmente en la rama ancha, se produce una reabsorción neta del potasio. El tubo contorneado distal es el lugar débil de secreción del potasio mientras mientras que los segmentos correspondientes al túbulo conector y canal colector cortical son los principales lugares en los cuales se produce una secreción regular del potasio. Asimismo, en el canal colector medular interno, el potasio será secretado y reasorbido según las condiciones fisiológicas 5, 6,

1. 3. REGULACION DEL TRANSPORTE RENAL DEL POTASIO

La mayor parte de los factores que ejercen una influencia sobre la excreción urinaria del potasio lo hacen modificando primitivamente el débito de secreción del potasio en el canal colector inicial y en el canal colector cortical. Estos factores son el aporte de potasio, la concentración de sodio en la luz, y el estado ácido-base. Además, varias hormonas como la aldosterona, la arginina-vasopresina y los agonistas ß y alfa 2-adrenérgicos regulan la secreción del potasio

viernes, 9 de noviembre de 2007

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

Dr. Antonio Dubravcic Luksic
Ex Catedrático de Nefrología, Facultad de Medicina, Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca (Bolivia)

ALTERACIONES DEL VOLUMEN
Pueden ser de tres tipos
A) Aumento del volumen (Edemas)
B) Disminución del volumen (depleción mixta de sodio y agua)
c) Distribución anormal del líquido extracelular
A) EL AUMENTO DEL VOLUMEN.-
Constituye el denominado síndrome de dilusión. Según Hamburger "para que se produzca hace falta sufrimientos tisulares que permitan la inundación acuosa de la célula". Se produce una expansión del volumen de los líquidos del organismo, disminución de los electrólitos y proteinas en el plasma. El fenómeno se presenta por ingestión excesiva de agua pura sobrepasando la capacidad de eliminación renal o bien sin la ingestión paralela de sal, administración excesiva de agua y glucosa en el postoperatorio o por aumento de la producción endógena. En todos estos casos existe generalmente alteraciones en la filtración glomerular, insuficiencia cardíaca, enfermedades hepáticas que producen ascitis. También se han descrito tumores epiteliales (carcinoma broncógeno), que elabora un polipéptido que tiene acción similar a la hormona antidiurética. Los síntomas precoces son vagos: astenia, anorexia, nauseas, vómitos, dolores abdominales, cefalea, puede existir hipertensión endocraneana-

TRATAMIENTO.- Consiste en suspender la ingestión de líquidos por algunos días, hasta eliminar el exceso, posteriormente el ingreso se limitará a la cantidad similar de la orina, más las probables pérdidas insensibles, menos el agua de formación endógena. La hipertensión endocraneana, puede aliviarse con la infusión endovenosa de 50 a 150 ml. de solución de cloruro de sodio al 5%, si existe un déficit real de sodio, se deberá administrar soluciones salinas hipertónicas para promover la movilización del agua del compartimiento intracelular hacia el extracelular y lograr un aumento de la osmolalidad plasmática.

B) DISMINUCION DEL VOLUMEN CORRESPONDIENTE A DEPLECIONES MIXTAS DE SAL Y AGUA.-
Lo síntomas que presenta un paciente que sufre una depleción mixta de sal y agua, son muy característicos, se exteriorizan por una pérdida de peso corporal en el curso de pocos días, ello nos indica que el balance de ingresos y egresos no han sido bien manejados, existiendo pérdidas mal compensadas. La disminución del volumen se caracteriza clínicamente por taquicardia, hipotensión ortostática y presión diferencial reducida, hemoconcentración y consiguientemente el hematocrito, hemoglobina y los compuestos nitrogenados se encuentran elevados. En la orina existe una densidad elevada, con oliguria, el sodio urinario por lo general se encuentra por debajo de 30 mEq/l. aún en los casos en los que existe alteración renal
Causas de la disminución de volumen
Vía digestiva:
Vómitos
Diarreasaspiración gástrica o intestinal
ileostomía
Vía cutánea:
Sudoración
quemaduras
procesos supurativos
Vía renal:
Diabetes insípida (HAD inadecuada)
Diabetes insípida nefrogénica (insensible a HAD)
Enfermedades renales que cursan con poliuria
Diuresis osmótica (diabetes mellitus, manitol, dextran)
Uso indiscriminado de diuréticos

En el examen físico del paciente se aprecia la existencia de sequedad de las mucosas, para valorar este síntoma hay que tener en cuenta una serie de pequeñas circunstancias que pueden inducir a error, en primer lugar si el paciente tiene disnea con respiración bucal, presenta la lengua seca. Existe iuna circunstancia especial que puede dar lugar a una marcada sequedad de la lengua sin que exista deshidratación, nos referimos a la uremia, el paciente tiene la lengua seca, aunque el grado de hidratación sea óptimo.
La pérdida de elasticidad de la piel y los ojos hundidos, constituyen signos precoces de deshidratación, el enfermo se halla "ojeroso", los relieves óseos se hacen más evidentes, pómulos salientes, la nariz se torna afilada que refleja un acentuado déficit hidrosalino. También existe anorexia, sed intensa, astenia, laxitud, apatía, estupor que puede llegar al coma, existe abolición de los relfejos e ileo paralítico.

C) DISTRIBUCION ANORMAL DEL LIQUIDO EXTRACELULAR.
En diversas situaciones pueden presentarse un acúmulo patológico de líquido en determinadas zonas del organismo, con detrimento del líquido extracelular, constituyendo un verdadero secuestro, que dificlmnete puede ser absorbido, cuando ello ocurre es necesario que el paciente disponga de una verdadera reserva cardíaca y renal para evitar una sobre carga acuosa

CAUSAS DE LA DISTRIBUCION ANORMAL
* Quemaduras
* Trombosis venosa
* Derrame pleural
* Ileo mecánico o paralítico
* Peritonitis
* Insuficiencia cardíaca

ALTERACIONES DE LA OSMOLALIDAD PLASMATICA.-
En condiciones normales la osmolalidad plasmática es mantenida dentro de los límites normal de 281 a 289 mOmm/kg de agua. Con el objeto de esquematizar, analizaremos los estados patológicos de la osmolalidad agrupándolos en Hiperosmolalidad e hipoosmolalidad.

A) ESTADOS HIPEROSMOLARES.-
Pueden definirse como aquellas situaciones en que la osmolalidad efectiva de los líquidos corporales, se halla por encima de los valores normales. Generalmente este cuadro se presenta como consecuencia de una pérdida de agua corporal en mayor proporción que la eliminación del cloruro de sodio (eliminación de orina hipotónica) o bien a la adición de un soluto que no sea capaz de penetrar en las células como el caso del manitol o glucosa hipertónica.

SINDROME DE HIPERNATREMIA.-
Corresponde a aquella situación clínica en que el sodio sérico aumenta por encima de 150 mEq/l. Generalmente la hipernatremia es debida a una extrema deshidratación, o a un aporte excesivo de sodio, en el momento en que el organismo no es capaz de eliminarlo, por encontrarse el riñón sometido a una situación de estrés, o por existir una insuficiencia renal, que no permite la eliminación adecuada de sodio.
La hipernatremia en el espacio extracelular determina una hiperosmolalidad, que ocasiona el pasaje de agua del espacio intracelular al extracelular, originando una deshidratación

CAUSAS DE HIPERNATREMIA
A) Extrema deshidratación (90% de los casos)B) Sobre carga osmóticaC) A + B
A) EXTREMA DESHIDRATACION:
- Ingestión insuficiente de agua, adipsia
- Pérdidas de agua superiores a laspérdidas de sal
Por vía renal:
-Diabetes insípida
Por vía extrarrenal:
-Digestiva (vómitos, aspiración gastrointestinal) -Cutánea (fiebre) - Respiratoria (traquostomía)

B) SOBRE CARGA OSMOTICA.
Exceso de aporte de sodio
-Vía oral (Error en la preparación de biberones, ingestión de agua de mar.
Vía endovenosa: (administración accidental del ClNa al 20%) Retención de sodio: - Hiperaldosteronismo primario
- Hiperglicemioa post diálisis peritoneal
- Traumatismo craneo-encefálico, el paciente pierde la sensación de sed e inhibición de HAD.
- Coma diabético

C) DIURESIS OSMOTICA (A + B)
- Diurétiucos osmóticos (aumentan la osmolalidad del fluido tubular e impiden la reabsorción de agua y electrólitos.
- Manitol al 20% = 1.000 mOsm Bicarbonato de sodio 7.5% = 1.800 mOsm
- Glucosa al 10% = 500 mOsm. Glocosa al 50% = 2.500 mOsm
- Expansores plasmáticos, aminoácidos
- Catabolismo proteíco asociado a destrucción tisular
- Alimentación por sonda

CUADRO CLINICO
Los síntomas generales del síndrome de desecación comienzan cuando se ha perdido un 2% del peso corporal en agua, son evidentes cuando se ha perdido un 8-10%, y son graves si se ha perdido más del 15%.El primer síntoma suele ser la sed, a menos que esté alterada y ésto sea la causa del síndrome. La piel está seca, y hay pérdida moderada de su turgor ; puede aparecer el signo del pliegue, pero solo en fases avanzadas.La mucosa bucal suele estar seca, y disminuye la tensión de los globos oculares. Siempre hay oliguria, con una diuresis generalmente menor de 25 ml/h, a menos que la causa sea una de las formas de diuresis osmótica. A la oliguria contribuyen el aumento de AVP, y en fases avanzadas, cuando disminuye la volemia, el descenso del filtrado glomerular, con lo que aparecen los signos de uremia prerenal. La taquicardia, la hipotensión y el shock son hechos tardios, e indican una deplección severa del agua total. El peso corporal, cuando se puede controlar seriadamente, es un buen índice para descubrir una pérdida progresiva de agua; una pérdida superior a 0.3-0.5 Kg/dia en un enfermo encamado probablemente indica deshidratación. Los síntomas neurológicos señalados anteriormente suelen aparecer cuando la osmolaridad plasmática sobrepasa los 310-315 mOsm/l. Los datos analíticos más llamativos son la hipernatremia, el aumento de la osmolaridad plasmática (medida y calculada) y el aumento del hematocrito (>50%). La osmolaridad y la densidad de la orina aumentan (excepto en la diabetes insípida). Si se desarrolla hipovolemia la natriuria es baja (<20>

Na normal (142) x agua total normal
_________________________________
Na actual
Por ejemplo, si un adulto de 70 Kg de peso (antes de la deshidratación), tiene una natremia de 165 mEq/l., su agua total actual será (142 x 42)/165 = 36 l.
Su agua normal, antes de la deshidratación, serían42 l (60% de 70 Kg), luego su déficit de agua total será 42-36 = 6 l.
Esta fórmula tiene el inconveniente de que es preciso conocer con exactitud el peso corporal antes de la deshidratación. En la diabetes insípida central completa, y una vez corregida la deshidratación si se hubiera producido, el tratamiento de elección es la desmopresina en spray nasal, a la dosis de 10-20 :g. cada 12-24 h. Si es necesario, se puede administrar por via i.v. a la dosis de 1-4 :g. cada 12-24 h. En enfermos críticos puede ser preferible utilizar la hormona natural (Pitressin soluble) , a la dosis de 5 U. por via subcutánea cada 3-4 h, ya que en algunos tipos de diabetes insípida (p.e. después de traumatismos craneales o cirugía hipofisaria), puede recuperarse transitoriamente la secreción endógena de AVP; si esto coincide con la administración previa de un preparado de vida media larga, como la desmopresina, se puede provocar un exceso de actividad antidiurética, con retención de agua e hiponatremia. En la diabetes insípida central parcial se pueden administrar fármacos que aumentan la sensibilidad del receptor tubular a la AVP, como la clorpropamida o la carbamacepina. En la forma nefrogénica, aparte de suspender los posibles fármacos que pueden producirla, puede ser útil administrar una tiazida y reducir el aporte de sodio; ésto provoca una discreta hipovolemia, que secundariamente reduce el filtrado glomerular y en consecuencia el flujo al segmento dilusivo de la nefrona, disminuyendo la diuresis. También se pueden utilizar dosis muy altas de desmopresina. En el síndrome de desecación, y siempre que existan síntomas y signos neurológicos llamativos, es aconsejable realizar un TAC craneal, ya que es posible que éstos se deban a la existencia de alguna lesión vascular, más que a la propia hipernatremia.

EXAMENES DE LABORATORIO.-
La natremia se encuentra elevada oscilando generalmente entre 150 a 180 mEq/l., lo mismo sucede con la cloremia, es frecuente la presencia de un cuadro de acidosis metabólica, la osmolalidad plasmática se encuentra por encima de 340 mOsm/kg.

B) ESTADOS HIPOOSMOLARES.-
Cualquier impedimento a la diuresis acuosa, o la incapacidad de excretar agua libre procedente de la ingestión, o de fuentes endógenas de producción, es responsable para que se presente un síndrome hipoosmolar hiponatrémico.

SINDROME DE HIPONATREMIA.-
Se refiere aquellas situaciones clínicas en las cuales se presenta un concentración de sodio plasmático por debajo de 135 mEq/l.
CLASIFICACION
1.- HIPONATREMIA POR DEPLESION DE SODIO
Se origina cuando se pierden líquidos con sodio y se reponen parcialmente con líquidos hipotónicos Las pérdidas de agua y sodio pueden ocurrir por dos mecanismos: Pérdidas renales: a) Diuréticos, especialmente los de asa (furosemida, ác. etacrínico, bumetanida) y los que actúan en el túbulo distal (tiazidas); éstos últimos suelen producir más hiponatremia que los de asa b) Insuficiencia suprarrenal, especialmente el hipoaldosteronismo, pero también en el déficit de cortisol. c) Nefritis "pierde-sal", que habitualmente son nefritis intersticiales crónicas. d) Acidosis tubular renal proximal, en la que se pierde bicarbonato sódico por la orina. e) Diuresis osmótica, por glucosa, cuerpos cetónicos, manitol, etc. f) Síndrome de Bartter, y g) Síndrome de pérdida cerebral de sal, que se asocia a lesiones estructurales del cerebro, y que probablemente se debe a una secreción anómala (excesiva) de péptido natriurético cerebral Pérdidas extra-renales: a) Tracto digestivo: vómitos, aspiración gástrica, fístulas intestinales, diarrea. b) Piel: quemaduras extensas, y raramente sudor excesivo. c) Secuestro en el tercer espacio: peritonitis, pancreatitis, ileo.
Las consecuencias hemodinámicas de la deplección de agua y sal son la hipovolemia y la hipotensión. La hipovolemia estimula la liberación de AVP , por un mecanismo no osmótico; si en estas circunstancias el enfermo bebe agua, lo que es frecuente porque la hipovolemia también estimula la sed, o se administran líquidos sin sodio (p.e. glucosa al 5%), se retiene agua y se produce hiponatremia, sin que en general se corrija por completo la volemia (ya que el agua extracelular se transfiere a las células), persistiendo por lo tanto los signos de hipovolemia; ésto justifica el término de deshidratación extracelular que recibe este síndrome. Por otro lado, al disminuir el filtrado glomerular a consecuencia de la hipotensión, aumenta la reabsorción proximal de sodio, y en consecuencia disminuye la cantidad de sodio que llega al segmento dilusivo del túbulo renal, con lo que no se puede diluir adecuadamente la orina, se retiene agua y se agrava la hiponatremia. Cuando la hipovolemia es grave , aparecen los signos característicos del shock hipovolémico: hipotensión, taquicardia, obnubilación, piel fria y sudorosa y oliguria. Suele haber signo del pliegue precoz y prominente, aunque este dato puede faltar. Aparte de la hiponatremia y la hipoosmolaridad plasmática (tanto medida como calculada), suele haber aumento de la urea, por el descenso del filtrado glomerular. Si no hay pérdidas hemáticas, el hematocrito aumenta, pero es un dato poco fiable. Si la función renal previa era normal, la orina es hipertónica con sodio bajo (<20>25-30 mEq/l), sugiere administración de diuréticos, insuficiencia renal con nefritis “pierde-sal”, o el síndrome de la pérdida cerebral de sal.

CUADRO CLINICO.-
La sintomatología de la hiponatremia depende fundamentalmente de la concentración sérica de sodio, si este desciende hasta 120 mEq/., el paciente por lo general no presenta síntomas, pero cuando el sodio se halla por debajo de 110 mEq/l. se presentan signos neurológicos graves. En la fase temprana puede existir confusión mental progresiva, cefaleas, náuseas, vómitos. Mas tarde se presentan cambios de conducta, transtornos motores que incluyen calambres y ataxias.
En resumen, la hiponatremia se debe siempre a un exceso de agua, absoluta o relativa (o ambas) con respecto al sodio. Con frecuencia hay una disminución de la capacidad para eliminar agua libre, o lo que es lo mismo, existe un defecto en la capacidad del riñón para generar una orina máximamente diluida, bien por alteración intrínseca renal o por exceso de AVP. Se puede afirmar que la hiponatremia sólo se desarrolla si el paciente tiene acceso al agua o se le administra agua (o líquidos hipotónicos), ya que en definitiva la hiponatremia se produce por una retención de agua, que puede ser adecuada, cuando se trata de preservar la volemia, o inadecuada. Si ocurre una pérdida real de sodio, la hiponatremia es habitualmente más severa, pero se debe recordar que puede haber hiponatremia importantes con una cantidad total de sodio aumentada. Si en el plasma no hay otro soluto en cantidad anormal (glucosa, urea, manitol), la hiponatremia se asocia siempre a hipoosmolaridad e hipotonicidad, que inicialmente es extracelular (plasma y líquido intersticial). Esto establece un gradiente osmótico extra/intracelular, lo que condiciona un trasvase de agua del compartimento extracelular al intracelular, en principio hasta que se equilibran las osmolaridades extra e intracelulares. Este es un hecho fundamental, ya que aparte de agravar la hipovolemia si la había, condiciona un edema celular. El edema cerebral constituye la base de los síntomas y signos neurológicos de la hiponatremia, que suelen comenzar cuando la natremia es inferior a 125 mEq/l., y que consisten en cefalea, debilidad, disminución de reflejos tendinosos, náusea, vómito, letargia, convulsiones, coma y muerte. Si el enfermo sobrevive, puede aparecer demencia y otras secuelas neurológicas graves permanentes
Recientemente se ha descrito un síndrome de diabetes mellitus e insípida combinadas tras episodios de hiponatremia severa no tratada

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
Cuando se diagnostica hiponatremia, hay que decidir si es necesario o no un tratamiento dirigido a elevar la natremia , y en caso afirmativo, si éste debe de ser pasivo (restricción de líquidos cuando hay exceso de agua) o activo (aporte de sodio iso o hipertónico, y con o sin diuréticos, cuando se ha perdido sodio). Los factores más importantes a tener en cuenta para la toma de estas decisiones son el mecanismo patogénico de la hiponatremia y, sobre todo, el que la hiponatremia sea sintomática o asintomática. Como se ha señalado anteriormente, los síntomas neurológicos de la hiponatremia dependen no solo del nivel de la natremia, sinó también de la velocidad de su instauración: las hiponatremias de desarrollo agudo suelen ser muy sintomáticas y producen con frecuencia daño neurológico grave e irreversible, mientras que las hiponatremias de desarrollo lento suelen ser asintomáticas y no suelen producir daño neurológico permanente . Algunos datos clínicos y analíticos , que se indican en la pueden ser útiles para distinguir la hiponatremia aguda de la crónica. La hiponatremia aguda sintomática es característica de la intoxicación acuosa, y es frecuente en la deplección hidrosalina con reposición de líquidos hipotónicos y en el abuso de diuréticos; la hiponatremia crónica es característica, aunque no exclusiva, del síndrome de SIADH y de los estados edematosos. La hiponatremia aguda sintomática es una auténtica urgencia médica; además de los síntomas señalados anteriormente (principalmente cefalea, náusea, vómitos y debilidad), puede producir con rapidez depresión respiratoria, convulsiones y parada respiratoria, probablemente por la hipertensión intracraneal. En esta situación es urgente elevar la natremia para evitar o revertir el edema cerebral; esto debe hacerse a un ritmo relativamente rápido, al principio a unos 2 mEq/l/h, y después a 1 mEq/l/h. Por el contrario, en la hiponatremia crónica casi nunca es urgente elevar la natremia, y, en caso de hacerlo, el ritmo de elevación del sodio plasmático probablemente debe de ser más lento. Esto se debe a la sospecha de que un ritmo de corrección más rápido (>1 mEq/l/h) en las hiponatremias crónicas podría provocar lesiones desmielinizantes del sistema nervioso central, la más grave de las cuales es la mielinolisis central de la protuberancia . Esta entidad se caracteriza por la aparición de paraparesia o tetraparesia espástica, parálisis pseudobulbares, como disartria, disfagia o parálisis de los músculos extraoculares, y alteraciones progresivas de la conciencia que pueden llegar al coma permanente o al síndrome del cautiverio. Se puede diagnosticar mediante tomografía computarizada (TAC), pero el procedimiento de elección es la resonancia magnética . Las lesiones desmielinizantes pueden no ser visibles hasta 3 ó 4 semanas después del comienzo del cuadro clínico. En la autopsia se encuentra destrucción de la mielina en la protuberancia y en otras zonas del cerebro medio. El desarrollo de estas lesiones al corregir rápidamente una hiponatremia estaría en relación con uno de los mecanismos que desarrolla el tejido nervioso en defensa de los cambios de osmolaridad del líquido intersticial, y que consiste en el descenso de la propia osmolaridad neuronal a base de expulsar solutos; si una vez alcanzado el equilibrio con la descendida osmolaridad extracelular, ésta se eleva bruscamente por la terapéutica, se establecería un gradiente osmótico agudo que provocaría las lesiones desmielinizantes. Sin embargo, y a pesar de que en la última década se han publicado numerosos estudios en defensa de esta teoría, tanto en animales como en humanos , nuevos estudios controlados no permiten mantener en la actualidad esta relación en todos los casos. La mayoría de los enfermos que desarrollaron mielinolisis no habían recibido ningún tratamiento dirigido a corregir la hiponatremia, por lo que parece evidente que la hiponatremia severa no tratada produce por ella misma mielinolisis. Por otra parte, de los enfermos que recibieron tratamiento por hiponatremia aguda o crónica, sólo se desarrolló mielinolisis en los que se sobrepasaron los límites altos de la natremia (es decir, se provocó hipernatremia) en las primeras horas del tratamiento, o se aumentó su natremia más de 25 mEq/l en las primeras 24 o 48 horas de tratamiento, o habían sufrido episodios de hipoxia severa, o tenían otros factores de riesgo de mielinolisis (p.e. alcoholismo o cirrosis hepática), pero no se encontró una relación directa entre la velocidad horaria de ascenso del sodio, o el nivel inicial del mismo, con el desarrollo de las lesiones desmielinizantes.
Por lo tanto, y de acuerdo con los conocimientos actuales, las recomendaciones para la corrección de la hiponatremia son las siguientes:a) La hiponatremia asintomática debe de tratarse corrigiendo la causa, si es posible, y restringiendo el aporte de agua si hay evidencia de exceso de agua. b) La hiponatremia aguda sintomática, sea aguda o crónica, es una auténtica urgencia, y debe de elevarse el sodio plasmático administrando sodio a un ritmo de 1-2 mEq/l/h. c) Si se administra sodio, y en cualquier tipo de hiponatremia, el sodio plasmático no debe de subir más de 12-15 mEq/dia, ni más de 25 mEq/l en las primeras 48 horas de tratamiento, y no debe de pasar de 120 mEq/l en las primeras 24 horas. d) En ningún caso deben de sobrepasarse las cifras normales de sodio plasmático, es decir, 135 mEq/l. e) Si el enfermo se queda asintomático durante la administración de sodio, ésta debe de interrumpirse sea cual sea la natremia Para elevar la natremia 1 mEq/l/h administrando sodio, hay que administrar por hora tantos mEq. de sodio como agua corporal total tenga el enfermo, ya que se considera que el espacio de distribución del sodio es toda el agua corporal En la mayoría de los enfermos ingresados, el agua corporal total es alrededor del 50-60% del peso corporal, pero puede ser del 72% en niños y del 36% en enfermos obesos.