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jueves, 13 de noviembre de 2014

FISIOLOGÍA RENAL

SISTEMA RENAL
Dr. Antonio Dubravcic Luksic
 Lo normal es pensar que su función es la excreción, pero ella es solo una, y no la más importante, de las razones. Su función es regular el equilibrio del medio interno, para esto existe tanto, la excreción de metabolitos, como la retención de anabolitos que el organismo necesita (iones) , además tiene una función endocrina, ya que secreta sustancias que podrían considerarse como hormonas: renina, calicreina, eritropoyetina y prostraglandinas.
El riñón realiza sus funciones mediante varios mecanismos que son:
Filtración glomerular
Reabsorción tubular
Secreción
Excreción a través de la orina.
A nivel de los glomérulos ultrafiltra plasma desproteinizado (no filtra proteínas teóricamente), pero luego, a nivel de los túbulos renales, la mayor parte de este filtrado se reabsorbe. esto puede parecer trabajo extra, pero se puede explicar del punto de vista evolutivo. El origen de esta filtración fueron organismos unicelulares que al estar en medio de un ambiente hipotónico, debían sacar lo que sobraba, luego al aparecer los multicelulares debían meter agua al interior(filtración-reabsorción).
La unidad morfofuncional del riñón es el nefrón, que consta de un glomérulo y un sistema de túbulos, entre los que distinguimos un túbulo proximal que tiene el asa de Henle, luego el túbulo distal que desemboca en los tubos colectores y el líquido que sale por ellos ya es orina.
La filtración se produce en el glomérulo, la reabsorción y secreción es tubular.
Existen 2 tipos de nefrones; están los corticales (corteza), y los yuxtaglomerulares (médula). Los capilares se distribuyen paralelamente al sistema glomerular. 

Glomérulo:
En realidad, es parte del sistema circulatorio ya que es un “ovillo de capilares” que se origina en una arteriola aferente y termina en una arteriola eferente, o sea, se diferencia en que aquí siempre la arteriola se capilariza  en otra arteriola, cosa que no sucede en el sistema circulatorio sistémico.
El diámetro de la arteriola aferente es mayor que el de la eferente, por lo que tiene la P más grande del cuerpo. Después de la arteriola eferente se produce una red capilar que son los capilares peritubulares, de modo que existen 2 redes capilares en serie.
Otra característica es que los capilares glomerulares presentan la mayor permeabilidad de lso capilares del organismo.
El glomérulo está contenido en la cápsula de Bowman, y entre los capilares y la cápsula hay un espacio, que en la filtración corresponde al espacio intersticial.
La filtración glomerular consiste en el paso de plasma desproteinizado, desde el interior de los capilares glomerulares hacia el espacio de la cápsula de Bowman (filtra agua, iones, sales, moléculas orgánicas como  glucosa), no filtra proteínas, y si las filtrara inmediatamente serían reabsorbidas por el túbulo, o sea, filtra agua y solutos o plasma desproteinizado.
El flujo sanguíneo renal, es el más alto de los organismos en relación a su peso, ya que es ¼ del flujo total(5 l/m) y si fuera flujo nutricio, sería muy alto, de lo que se deduce que además es por otra cosa.
Suponiendo hematocrito de 50%, el flujo plasmático real es de 690 ml/min. en el glomérulo filtra alrededor de 125 ml/min lo que da 180 l/diarios.
Si filtran 125 y pasan 690, la fracción de filtración es de 0,18
                F.F= V filtrado      = 125 ml/min = 0,18
                         V plasma real     690 ml/min  Cual sería la P ef de filtración glomerular: 
Pef g= Psc gl(50)+ p filt s(0)- (p sang(28)+ Ph cap s(10)) 
La P en el capilar glomerular es la P capilar más alta del organismo, se da un valor de 45 a 55 mmHg (35 arterial en los otros, y 15 venosa).
¿Por qué razones es tan alta?:
Por la diferencia de diámetros de arteriolas
La arteria renal es un vaso corto y grueso que sale directamente de la aorta.
Existen 2 redes capilares en serie.
Por la filtración de agua, la sangre en le capilar glomerular aumenta su viscosidad
La P se midió en ratas y se extrapoló al humano, entonces, los valores de la Pef = 12 mmHg, lo que es una P constante.  
El filtrado pasa al lumen tubular y de ahí es parcialmente absorbido a  los capilares peritubulares.
Secreción tubular: entrada  de algunas sustancias al interior del lumen tubular, ya sea que las sustancia provenga de las células del epitelio tubular(NH3) o provenga de los capilares peritubulares.
Clearance: se define como el Vol de plasma que es depurado de una sustancia en una unidad de tiempo, o sea, Vol de plasma que se quita por unidad de tiempo.                
Toda sustancia que se encuentra en la orina proviene del plasma.
La cantidad (Qu) de sustancia que se encuentra en la orina es igual al Vol de orina por la concentración de esa sustancia en la orina, lo que se puede medir por min. 
Qu = Vu *[X]u 
                La cantidad de sustancia que se encuentra en la orina por min, va a ser igual al flujo de la orina por la concentración. El V plasma depurado es lo que llamamos Clearance. 
                u = V plasma dep * [X]pl
 V pl dep* [X]pl = Vu* [X]u
                 lx = Vu* [X]u
                            [X]pl 
El Vol de plasma depurado(Clx) es virtual en el sentido que a partir del Vol depurado de la sustancia se extrapola el Vol absoluto al que haya estado de acuerdo a la concentración plasmática.
Se filtran 125 ml de plasma, si hablan de la urea filtra libremente por lo que tiene concentración igual que en el plasma, pero en parte se reabsorbe por lo que si el Cl de urea es de 75, si a 120 se le depura solo 75 se depuraron de urea y los otros 55 se reabsorbieron, ya que no se le quitó.
Supongamos que filtran 125 ml/min, se mide el Cl de urea y este resulta ser de 70 ml/min, esto significa:
A 70 ml de plasma se le quitó la urea.
A 55 ml de plasma todavía le queda la urea, es decir que se ha reabsorbido parcialmente.
El Cl no especifica mecanismos por los cuales se produce la depuración, sino que considera el resultado final, es decir, la sustancia puede haber participado en los mecanismos de filtración, reabsorción y secreción.
Para  el mismo caso(125 ml/min), supongamos que el Clx resultó de 200 ml/min, como por filtración solo entraron al lumen tubular 125 ml/min hay que suponer que en forma neta la sustancia fue secretada a nivel tubular.
¿Qué le puede suceder a una sustancia en el plasma?
Que no filtre, por ej. proteínas, así que el Cl de proteínas sería 0, pero en este caso no se usa.
Que filtre libremente, en cuyo caso la concentración plasmática es igual a la del filtrado. Hay sustancias que son libres y otras combinadas a proteínas, donde la proteína no pasa, solo lo hace la sustancia libre.
La sustancia filtrada puede ser reabsorbida total o parcialmente en el tubo.
La sustancia penetre al lumen tubular por secreción. 
“El Clearance mide Vol de plasma” 
Si una sustancia filtra libremente, no se reabsorbe ni se secreta, su Cl mide el flujo de filtrado. existen 2 sustancias así:
Una exógena, la inulina
Otra endógena, la creatinina pero igual sirve para medir el Cl de filtración ya que se secreta un poco pero en la técnica de medición se ------- con otras sustancias del plasma.
Estas miden el Cl de filtración.
Clearance de inulina:
Flujo urinario: 120 ml/hora o 2 ml/min
[inulina] pl: 0,5 mg %
[inulina] u: 30 mg % 
Clx = 2 ml/min * 30 mg % ml
             0,5 mg % ml
Clx = 120 ml/min
 Calcular el Cl de filtración con los siguientes datos:
Vu: 2,2 ml/min
[Cr]u: 90 mg %
[Cr]pl: 15 mg/1000 o 1,5 mg %
 Cl = 2,2 ml/min * 90 mg %
          1,5 mg %
Cl = 132 ml/min    = son el flujo de filtrado porque no se secreta ni absorbe.
Clx  =  120 ml/min = 1
Cl in    120 ml/min 
Cuando esta relación es 1 significa que esta sustancia filtra libremente y no se secreta ni se reabsorbe.
Cuando es menor que 1 significa que se reabsorbe parcial o totalmente, y cuando es mayor que 1 es porque se secreta.
En ayunas, normalmente la orina no contiene glucosa por lo que su Cl es 0, aunque la glucosa filtra libremente. 
Con el mismo concepto se puede definir  el Cl osmolar: es el Vol de plasma que es depurado de solutos osmóticamente activos y entonces se puede calcular: 
Cl osm = Osm u  * Vu
                 Osm pl 
Este Cl osm se mantiene aproximadamente constante aun cuando se restrinja la ingesta de lípidos o en la diuresis hídrica. Esto se debe a que en el caso de la deshidratación disminuye el flujo de orina pero, su osmolaridad es alta, en el caso de la diuresis hídrica, el flujo urinario es abundante, pero los solutos osmóticamente activos están muy disminuidos( disminuye la osmolaridad) y ese Cl tiene un valor entre 2 y 3 ml/min, en cambio, existe el Cl de agua libre que es igual al flujo de orina menos Cl osm, y es indica la función de [] del riñón.
Cl H2O= Vu – Cl osm 
Circulación renal 
El flujo sanguíneo renal es ¼ del total, o sea, 1250 ml/min. Este flujo no guarda relación con el peso de los riñones(300 g) por lo tanto no es una circulación nutricia, sino que s una indicación de que el riñón participa en alguna otra función importante, que es la regulación del medio interno.
Al describir el nefrón se dijo que existen 2 flujos capilares:
Glomerular en que predomina el proceso de filtración.
Peritubular en que hay un predominio de reabsorción y secreción tubular. 
Experimentalmente se ha demostrado que tanto la filtración glomerular como el flujo sanguíneo glomerular son independientes de la Pa media, en una rango que varía tanto la filtración como la secreción, entre 80 y 180 mmHg, o sea, que en este rango existe autorregulación local del flujo renal.
Existen algunas sustancias que intervienen tanto en la regulación de la Pa como en la autorregulación del flujo sanguíneo renal. 

Aparato yuxtaglomerular (yg):


Está constituido por modificaciones de las células de la arteria aferente y de las del tubo distal cuando estas se juntan, es decir, el túbulo distal en alguna parte de adosa a la arteriola aferente pero la parte del túbulo distal modificado se llama mácula densa.
En este aparato yg se produce una de las enzimas que actúan como hormona, la renina. Esta es  una enzima proteolítica que actúa sobre un angiotensinógeno plasmático y lo transforma en angiotensina I, la que por acción de un dipeptidilcarboxipeptidasa se transforma en una angiotensina II la que es fuertemente vasoconstrictora.
También la angiotensina II estimula la secreción de la aldosterona, la que retiene Na y por lo tanto, agua.
La secreción de renina determina:
(Hipotensor) El grado de distensión de vasos sanguíneos (en este caso arteria eferente). El aumento de la distensión inhibe la secreción de renina
(Hipertensor) La oferta tubular de Na modifica también la secreción de renina. Normalmente se aumenta la oferta tubular de Na y disminuye la liberación de renina.
Otras sustancias que ejercen influencia sobre el flujo sanguíneo renal son las prostaglandinas, algunas de ellas se producen en el riñón mismo, como las prostaglandinas E2 y F2. Esta producción de prostaglandinas aumenta en casos de isquemia y vasoconstricción, puesto que ellas tienen una acción vasodilatadora.
La angiotensina produce las 2 acciones ya mencionadas y ambas aumentan la Pa.
La renina se está secretando normalmente en todos pero como tenemos otro sistema hipotensor se mantiene bien la P, este otro sistema es el de las calicreina-cinina.
La calicreina es una enzima que se produce en las células del túbulo distal y actuando sobre cininógenos plasmáticos produce las cininas que tienen 2 efectos:
Fuertemente vasodilatador
Natriurético, disminuye el Na y por ende, el agua.
Del balance de ambos resulta en parte la regulación de la Pa.
Por otra parte, los vasos sanguíneos renales tienen una inervación simpática abundante. En condiciones de reposo basal prácticamente no hay un tono constrictor simpático en los vasos renales pero este tono aumenta con un mínimo de actividad, sin embargo no llega a alterarse el flujo sanguíneo.
 Es posible determinar cuantitativamente el flujo sanguíneo renal.
Si existiera una sustancia que en un solo pasaje de sangre por el circuito renal fuera filtrada y secretada totalmente, su Cl mediría el flujo plasmático renal. Otra condición sería que la sustancia no fuera extraída por otros tejidos.
Esta sustancia es el ácido paramino-hepuries(PAH) y permite medir el V plasmático renal = Cl PAH
[PAH]u: 60 mg/ml
[PAH]pl: 20 mg %
Vu: 2 ml/min
                                               Cl = 2ml/min * 6000 mg/%
                                                                              20 mg %
                                               Cl = 600 ml 
Si el hematocrito es de 45 %, cuanto es el flujo sanguíneo renal?:
El f.s habitual es de 150 
                               600 ml = x                                                             600+ 500 = 1100 l/min 
                               55 %       45
                               x = 499,9
Si el Cl es 125 ml/min y el de uno 170 ml/min por lo que en parte se reabsorbe. 
Reabsorción tubular: 
Del momento que filtran 125 ml/min (180 l/día) se deduce forzosamente que existe reabsorción, la que se hace en todo el sistema tubular del nefrón, o sea, túbulo proximal, asa de Henle y túbulo distal, pero aún en los tubos colectores mismos todavía se produce reabsorción de agua y solo cuando el líquido sale de los tubos colectores se deja de modificar y pasa a constituir la orina.
La reabsorción tubular permite conservar sustancias importantes para el organismo, como el agua, glucosa, aa, Vit, etc además, la reabsorción es capaz de adaptarse a las necesidades del momento, es decir, participa en la homeostasis del medio interno.  
Medición de la reabsorción tubular 
Absorción: transferencia(Tx) 
Si prescindimos de la secreción, la transferencia de una sustancia es igual a la cantidad de sustancia que filtra menos la cantidad de sustancias que se excreta:                               
Tx = Fx – Ex
Tx = Vf * [X]pl – Vur * [X]ur
Tx = Clur * [X] pl – Vu * [X]u
Para saber lo que filtra se puede reemplazar por un Cl.
Esto esta midiendo la cantidad de una sustancia reabsorbida, no un Cl. 
Mecanismos de absorción tubular:
Mecanismos comunes para varios componentes del filtrado como la reabsorción de glucosa, fructosa y galactosa.
Mecanismos específicos que compiten entre si, el sistemas que transporta glucosa puede competir con el transporte de sulfatos y algunos aa
Otros mecanismos transportan la sustancia en ambas direcciones, o sea, absorber y secretar. Aquí se incluyen los que presentan intercambio como el Na y H.
Por último hay mecanismos más simples que reabsorben cada sustancia en forma independiente.
Por otra parte, podemos clasificar los mecanismos en activos y pasivos.
Como todo sistema activo, el riñón es factible de saturarse, entonces aparece el concepto de transferencia máxima (Tm) que se refiere a que el sistema de transporte es susceptible de saturarse dentro de niveles fisiológicos, entonces, cuando el transporte se satura, la sustancia aparece en la orina o lo hace en mayor concentración. Esto es válido para todas las sustancia que  presentan Tm, pero hay alguna que tienen un Tm muy alto y prácticamente no se satura en condiciones normales, por ej, la glucosa.
¿Cuándo aparece en la orina una sustancia que tenga Tm? Cuando se sobrepasa el umbral plasmático renal, que es la máxima concentración plasmática que puede presentar una sustancia con Tm sin que aparezca en la orina.
Algunos mecanismos de transporte activo están determinados por gradiente transtubular y también por el tiempo de contacto entre el filtrado y el epitelio.
Cuando las gradientes son pequeñas la sustancia no se reabsorbe, como el Na.
En cuanto a la reabsorción pasiva, ya sabemos que se realiza a favor de la gradiente de concentración o a la electroquímica, y por este mecanismo se reabsorbe: el agua, en general los cloruros y la urea.
La glucosa solo se reabsorbe en el túbulo proximal. Además presenta un Tm con un umbral plasmático renal(PR), teórico de 300 mg %. En la práctica, la glucosa aparece en la orina cuando su concentración plasmática sobrepasa 1,8 g/l, sin embargo,  el umbral PR teórico es de 3 g/l.
Una de las razones es de tipo morfológico y se refiere a un desequilibrio que existiría entre glomérulos y túbulos, es así como se denomina equilibrio glomérulo-tubular al que existe  entre la cantidad filtrada y la capacidad de reabsorción, o sea;
 Este desequilibrio se da en el riñón normal por lo que la glucosa puede aparecer en la glucosa antes del valor teórico. Es así como el umbral PR de 300 mg %(3 g/l), pero este umbral va a depender de la Vel de la filtración glomerular, Tm de glucosa, y la relación entre los valore reales y teóricos.
El Tm para la glucosa es de 300 mg para la mujer y de 375 para el hombre. 
Reabsorción de aa: a nivel renal, especialmente en los túbulos proximales se reabsorbe la mayor parte, siendo el Cl de aa de 8 ml/min.
Hay  3 mecanismos que reabsorben aa en común:
Transporte glicina, arginina e histidina.
´´  ácido glutámico, y aspártico  otros.
El transporte de aa también se realiza con Tm y el primer grupo tiene un Tm pequeño, por lo que es susceptible de saturarse, y por tanto ante una sobrecarga aparece en la orina, pero los demás aa tienen un Tm alto, por lo que habitualmente no  alcanzan el umbral PR. 
En cuanto a los aniones plasmático como citratos  y lactatos se excretan pequeñísimas cantidades( no 100%).
Importante es la secreción de citratos en pequeñas cantidades, porque intervienen en la solubilidad del Ca en la orina, evitando así la precipitación del fosfato de Ca.
La Vit C también se reabsorbe por Tm, y tiene  un Tm de 1,75 mg/min.
El ácido úrico filtra libremente y se reabsorbe  en un 90 %.
Normalmente la concentración plasmática de ácido úrico es de 4 a 6 mg %. Este proviene del metabolismo proteico, y el aumento e su concentración plasmática puede producir depósitos de cristales de urato en las vías urinarias o en las articulaciones (GOTA).Una forma de tratamiento es bloquear la reabsorción a nivel tubular. 
Reabsorción de urea: es el principal producto nitrogenado del metabolismo proteico, y también el principal producto nitrogenado de la orina.
En los túbulos renales se reabsorbe un 40 % de la urea filtrada, ya sea por mecanismos pasivos o por difusión facilitada.  
El Cl de urea es del orden de 70 ml/min y la urea que se moviliza  a nivel tubular participa en los mecanismos de reabsorción de agua.
En cuanto a la reabsorción de iones hay que recordar que estos elemento ejercen una importante P osmótica, por lo cual  su reabsorción es importante para la reabsorción de agua, por ej. la mayoría de los diuréticos como el Na, pero la reabsorción de iones también influye en el equilibrio ácido-básico de los iones que nos interesan, los más conocidos es el Na cuya reabsorción en el túbulo proximal se realiza principalmente por transporte activo y así se reabsorbe la mayor parte del Na.
Los cloruros siguen por lo general, --------- a la reabsorción de Na por razones electroquímicas, pero en el asa ascendente de Henle quien se reabsorbe a activamente, es el ion Cl y entonces, aquí el ion Na se reabsorbe en forma pasiva por gradiente eléctrica. 
Reabsorción del agua:
Desde los comienzos del túbulo proximal hasta los túbulos colectores se hace principalmente mediante 2 mecanismos:
Se realiza en el túbulo proximal y asa de Henle. Se llama obligatoria porque se hace por razones osmóticas a la reabsorción de solutos, especialmente: Na, cloruros, glucosa, etc. Esta reabsorción equivale a un 80 % de lo filtrado, de 80 l, 64 se reabsorben. Del 20% restante se excretan de 3 a 1,5, es decir, un 1%(1,8 l).
Reabsorción facultativa (Rf): En los túbulos distal y colector se reabsorben aproximadamente  un 19% del agua filtrada por la Rf. Esta es variable y se relaciona con la osmolaridad de los líquidos tisulares directamente con la osmolaridad del líquido intersticial(34,2 l). Esta reabsorción está bajo el control de la ADH cuya función directa es aumentar la permeabilidad al agua de los túbulos distal y colector.
La ADH es un octopeptido de PM 1000 que se produce a nivel de los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo(ht). Esta hormona se transporta por flujo axónico hasta la neurohipofisis donde se almacena y se libera según necesidad.
En el ht también existen osmorreceptores y estos responden a la osmolaridad del líquido insterticial. La osmolaridad normal del plasma es de 300 mmoles y los osmorreceptores responden a variaciones de 1 a 2 % de la osmolaridad, y si está disminuida también lo hace la del liquido intersticial, con lo cual, los osmorreceptores van a aumentar de tamaño, con lo cual disminuye la frecuencia de descarga hacia la hipófisis posterior y se libera menor cantidad de la ADH. Al haber menos ADH disminuye, en los túbulos distal y colector, la permeabilidad al agua, por lo que esta se reabsorbe menos, por lo tanto se excreta más agua(más orina).
Al aumentar la diuresis, los solutos del LEC se concentran y la osmolaridad vuelve a lo normal. Por otra parte, si la osmolaridad del plasma, y por lo tanto extracelular, aumenta; los osmorreceptores del Ht disminuye de tamaño; aumenta la frecuencia de descarga hacia el Ht posterior y se libera mayor cantidad de ADH, lo que aumenta la permeabilidad de los túbulos colectores y distal al agua, la que se reabsorbe en mayor cantidad, haciendo que los solutos se diluyan disminuyendo de este modo la osmolaridad.
Existen algunas situaciones en que se estimula la secreción de ADH, por ej.  en una hemorragia, también en caso de dolor por ej. muscular, después de una emoción intensa y en estado de stress. En cambio la ingesta de alcohol disminuye la secreción de ADH.
En ausencia de ADH, los túbulos distal y colector son impermeables al agua, de modo que teóricamente se podría llegar a orinar 36 l.
Existe una enfermedad, la diabetes insípida en que se elimina mucho líquido y se produce por destrucción del núcleo supraóptico y paraventricular.
En la regulación del equilibrio hídrico y también de la reabsorción del Na, que está bajo control de la aldosterona que es la hormona de la corteza suprarrenal. 
Secreción tubular:
Es el pasaje de sustancias desde el epitelio tubular o desde los capilares peritubulares hacia el lumen tubular.
Se define como secreción a la entrada de sustancias al lumen de un túbulo(F)
La secreción se puede medir igual que se puede medir  la reabsorción. 
                               Sx = Ex – Fx
                               Sx = Vu * [x]u – Vin * [x]pl
Se puede definir como la diferencia entre la cantidad de sustancia excretada y la filtrada..
En cuanto a los mecanismos de secreción también pueden ser activos o por simple difusión, también hay alguna sustancia que presentan Tm para secretarse.
Entre las sustancias que se secretan hay una que conocemos, el ácido paraaminohipurico y su Cl permite medir el flujo plasmático renal, porque en una sola pasada por el riñón se elimina por secreción y filtración.
Otra sustancia de importancia fisiológica es la secreción de H, la de NH3, ----- 
Mecanismos de contracorrientes 
                Significa corrientes en contra. No es exclusivo del riñón, ya que tb. se ve en las patas de los animales de lugares fríos.
                Consiste en 2 tubos que están en íntima proximidad (están paralelos) y por los cuales circula un fluido en direcciones opuestas. Alguna de las características del fluido es que el factor intensivo pasa desde un tubo al otro y este factor intensivo puede ser tº o concentración de algo.
                La transferencia se realiza de acuerdo a gradientes de concentración.
                En el Asa de Henle hay un Multiplicador de Contracorrientes que consiste en 2 tubos que se unen en un extremo, formando una especie de horquilla para ahorrar energía.
                Kunt aplicó el sist. de CC a la fisiología del nefrón y precisó que se necesitan 3 condiciones básicas para que el sist. funcione como Multiplicador de CC:
Que exista un flujo de corriente en contra.
Que las permeabilidades sean distintas en los tubos que están en //.
Que exista una fuente energética.
A estas condiciones se agrega que.
El flujo sea continuo.
Los tubos estén cercanos.
                Las 3 condiciones se producen en el Asa de Henle, cuya porción Descendente es poco permeable al NaCl, pero es muy permeable al agua. En cuanto a la rama Ascendente es, más bien, impermeable al agua y muy permeable al NaCl y poco permeable a la urea. Esto det. que el NaCl difunda desde el Asa Ascendente hacia el intersticio y hacia el Asa Descendente, con lo que la conc. de solutos va aumentando progresivamente hacia el extremo en horquilla del Asa de Henle y a su vez, el filtrado se va diluyendo a medida que avanza hacia el Tubo Distal.
                Un elemento interesante en los mec. de CC lo desempeña la urea participando de manera tal que el Asa Ascendente es poco permeable a la urea, de modo que la urea va a seguir con el filtrado hacia el Tubo Distal, pero como en el tubo distal se reabsorbe agua, la urea se va a concentrar en este tubo y tb. en el intersticio; esta urea, en parte vuelve al Asa de Henle y en parte es reabsorbida por los Vasa Recta. Donde la urea esté más concentrada va a atraer agua (osmóticamente), especialmente en la porción Descendente del Asa y así ambos elementos se van a concentrar, tanto en la parte de la horquilla como en el intersticio.
                Los Vasa Recta (capilares peritubulares) actúan como intercambiadores de CC, reforzando la acción del multiplicador.
                Estos mec. funcionan muy acoplados a la ADH, cuya función es la reabsorción de agua según las necesidades del organismo. 
Regulación del Equilibrio Ácido-Base por el Riñón:
                Los sistemas. buffer que mantienen el pH no eliminan los iones H+, tampoco la respiración. El único que elimina iones H+ es el riñón.
                En las célulass. del epitelio renal se está produciendo CO2 que con agua forma H2CO3 que se disocia en H+  y HCO3- y esta reacción en este epitelio es muy rápida por la presencia de Anhidrasa Carbónica (también. en Glóbulos rojos).
                Supongamos que en el filtrado viene Fosfato Bibásico que se disocia en iones Na+ y NaHPO4-. Los iones H+ salen al filtrado y el Na+ (que en el epitelio forma NaHCO3) va a entrar al túbulo y luego al capilar Peritubular. Por esto el túbulo recupera un Na+ y por ende se va a formar Fosfato Ácido de sodio.
                El NaCl, en forma similar al anterior, se disocia en Na+ y Cl-. El Na+ se reabsorbe en el epitelio tubular formando Bicarbonato de Sodio (NaHCO3)  que realiza el proceso antes mencionado, pero el ión H+ al juntarse con el Cl- va a formar HCl  que puede lesionar al epitelio. Cuando aumenta la acidez del filtrado se estimulan las céls. del epitelio tubular que, a través de la Glutamina, va a formar NH3 que es secretado al igual que el H+, por lo que se forma cloruro de amonio (NH4Cl) que es una sal neutra que tampona al HCl y hace posible que se elimine este HCl sin dañar al túbulo. Además, es el amoníaco el que le da a la orina su olor característico.
                Una vez que el filtrado pasa al túbulo colector, no se  va a modificar más y así, como orina, pasa a la vejiga.
                El volumen de la orina es del 1% del filtrado, es decir, es de 1,8 Lt/día, pero puede variar entre 600 y 2500 ml/día según la ingesta de agua.
                El adulto debe tomar, mínimo, 1,5 Lt de agua para evitarle trabajo osmótico al riñón.
                De los constituyentes inorgánicos de la orina se pueden mencionar el NaCl, el K; el Ca, fosfatos, bicarbonatos, etc. Entre los constituyentes nitrogenados encontramos Urea, creatinina, ác. úrico, amoníaco y pocos aa. Tb. son importantes los esteroides en la orina, especialmente los 17-esteroides porque ellos son, indirectamente, un índice de la conc. de hormonas sexuales. Entre las vit. que se eliminan están el ác. ascórbico, ác. nicotínico y la riboflavina. Tb. se eliminan por la orina algunos pigmentos, especialmente derivados de la bilis.
                “La orina en ayunas no contiene glucosa, pero después de una comida abundante (más si es rica en H. de C), el 50% de los individuos va a tener 2 a 3 mg% de glucosa en la orina.”

miércoles, 2 de enero de 2013

TEMAS DE NEFROLOGIA



Sistema renal - Pruebas de función renal - - Factores que regulan la función renal






Cascada Renina Angiotensina Aldosterona - Hormona Natriurética
- Eritropoyetina - Sistema Prostaglandinas- Quininas      


Equilibrio Electrolítico - Equilibrio Acido/Base - Factores que regulan el equilibrio Ácido/Base - Desequilibrio hidroelectrólitico -
Alteraciones de los electrólitos -Algoritmo del desequilibrio electrolítico    


Aspectos Generales -Insuficiencia Renal Aguda - Insuficiencia Renal Crónica - Síndrome Urémico Hemolítico





Conceptos generales- Síndrome nefrótico y nefrítico - Complicaciones -
 Recomendaciones para los padres
   
Clasificación: Glomerulonefritis aguda difusa - Rápidamente progresiva - Lupus Eritematoso diseminado        


Nefropatía diabética -Hipertensión arterial y nefropatía diabética -
 Diagnóstico precoz de la  nefropatía diabética      
   
"El asesino silencioso" - Factores que regulan la presión arterial El riñón y la hipertensión - Hipertensión en el anciano - Crisis hipertensiva    
   
Infección urinaria (Definición, Clasificaciones, Patogenia)  Infección urinaria (Etiología, Anatomía Patológica, Diagnóstico)        
  

 Historia de la diálisis John Jacob Abel y "el grupo de Baltimore"
George Haas - Heinrich Necheles. Gordon Murray
Nils Alwall - Willem Kolff  
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sábado, 1 de diciembre de 2012

“NEFROLOGIA – UROLOGÍA” de Dubravcic

EL MÉDICO ES UN COLECCIONISTA
Por Alfonso Gamarra Durana.
¿Acaso la labor de un médico no está mostrando el fervor de un coleccionista?
Tiene la paciencia del que recupera del olvido los logros del hombre para transformarlos en yacimientos, que sirven para ganar nociones originales. Del coleccionista tiene el médico lo que otro pone: conocimientos minuciosos, ordenamiento clasificatorio y deducciones decisivas. La historia clínica es el especimen invalorable que reúne las características únicas del ser que se va a coordinar en un diagnóstico: que, después, al reunirse con las similares forma el acervo más amplio, la pirámide estadística, que racionalmente configura mapas nosológicos extensos para clasificar las enfermedades, la evolución de ellas, y conociéndolas en su progresión, para hallar la dependencia con el tiempo vital, y pronosticar objetivamente su terminación o su curación.
Por posturas académicas –falsamente adoptadas- no se puede encubrir que todo médico tiene un complejo de pasiones, las de acaparar, de aprehender y las de enunciar.
Estos extremos del coleccionista nacen de una aparente curiosidad nunca satisfecha de reunir más y más síntomas y signos, no importa si repetidos o vulgares, si anteriormente no descubiertos, si genialmente intuidos. Esta condición concentradora incide en la necesidad compulsiva de conocer sistemáticamente el origen de aquellos datos, y para ello cultiva su don de observación y crea artefactos sencillos o enormidades científicas. La incesante pasión del médico concebirá finalmente un conjunto de información escrupulosamente ordenada en el campo de un tema específico. Este cuadro confeccionado con inteligencia se llama experiencia.
En la profesión que nos ocupa, la experiencia puede ser personal, o siendo general se denomina clínica. O sea, como cualidad indispensable de cada médico en lo particular, puede trascender a todas las disciplinas que se ocupan de la salud, y originar las obras escritas de las especialidades. Nacidas de la vocación para iluminar el conocimiento y reducir las suposiciones a un compendio enumerable y descriptible de hechos singulares pero pasibles de repetirse en toda le especie humana
El médico, coleccionista avezado, escribe sus hallazgos y deducciones, estimulado y amparado por lo conocimientos de otros hombres de ciencia de otras latitudes, de cualquier época, para combatir el mal perenne en los siglos, el olvido, que especialmente en las ramas de saber humano quiere conferir la corona del éxito a la ignorancia que es a donde se llega cuando la imprecisión se suma a la desidia
UNA NUEVA OBRA DEL MEDICINA

Antonio Dubravcic ha publicado la tercera edición de su libro “Nefrología – Urología” incitado por la cercanía de territorios donde las fronteras van desapareciendo en beneficio del paciente.
Este acto cultural de editar un libro obliga a pensar sobre las razones que llevan al médico a convertirse en autor. De ahí nuestras disquisiciones iniciales. La inquietud se manifiesta, sin embargo, al preguntarse si un profesional que escribe puede competir contra las editoriales transnacionales, con la piratería local de los fotocopiados, con la atracción espejista de autores norteamericanos o europeos con la fama de otras instituciones del mundo.
“Nefrología – Urología” tiene la experiencia nacional, que se gana en hospitales y consultorios del país, con pacientes que en casuísticas internacionales reaccionan o se comportan de manera distinta, que ofrecen patología del aparato renal y urinario con matices variados y evolución aquilatable, pero disímil a lo mencionado en otros libros. Y es también un médico boliviano que enseña procedimientos de acuerdo a la idiosincrasia del pueblo y a los medios exploratorios que están a nuestro alcance.
Dubravcic hace de la limpieza de conceptos y del ordenamiento estricto de las enfermedades, en ese su libro, el escaparate laboriosamente instalado del coleccionista. Revisa la semiología y la fisiopatología para contribuir a los otros iniciados en la curiosidad científica con los datos más importantes, cerniendo lo superfluo, y enfocando la practicidad para la terapia y el procedimiento quirúrgico. Muchos capítulos están dedicados al mantenimiento de la continuidad del medio interno, del cual el órgano fundamental es el riñón. Las pruebas de su función son los pilares de un correcto estudio, así como el entendimiento de la conducta de electrolitos. No faltan las secciones apasionadas con los síndromes renales y con las afecciones tumorales, infecciosas, congénitas, diálisis y transplantes renales.





jueves, 1 de noviembre de 2012

EVALUACION NEFROLOGICA (PRIMERA PARTE)

Con el objeto de que nuestros visitantes puedan hacer una evaluación sobre sus conocimientos en nefrología presentamos el siguiente cuestionario, al final de la página se encuentran las respuestas


PREGUNTAS

1. Respecto a las afirmaciones siguientes, no es correcto que:
A) Los túbulos renales se dividen en tubo contorneado proximal, asa de Henle, tubo contorneado distal y tubo colector.
B) La ultrafiltración glomerular es el primer paso en la formación de orina y produce un líquido libre de proteínas y semejante al plasma, con una densidad de 1010.
C) La filtración glomerular está determinada por la presión y la existencia de una membrana glomerular semipermeable.
D) El índice de filtración glomerular indica el volumen de plasma que se depura de una sustancia dada por minuto.
E) Los cambios en la presión arterial sistémica no afectan a la presión hidrostática glomerular.

2. La secreción de renina se produce en:
A) Túbulo contorneado distal
B) Aparato yuxtaglomerular.
C) Asa de Henle.
D) Túbulo contorneado proximal.
E) Tubo colector.

3. La anemia en la insuficiencia renal aguda se debe a:
A) Hemodilución.
B) Hemorragias.
C) Déficit en la producción de eritropoyetina.
E) Hemólisis.
D) Todas las anteriores son ciertas.

4. En un paciente que presenta hipernatremia, el tratamiento más apropiado podría ser:
A) Administración de solución hipotónica o diuréticos.
B) Administración de diuréticos o restricción del aporte de agua.
C) Iniciar diálisis.
D) Son correctas A y C.
E) Ninguna de las anteriores es correcta.

5. En un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva se aprecian los siguientes datos de laboratorio: sodio 148 mEq/1, potasio 2,7 mEq/1, cloro 99 mEq/1, CO2 total 42 mEq/1. La causa más probable de la disminución del potasio es:
A)  Alcalosis metabólica.
B) Tratamiento con diuréticos.
C) Excesiva producción de renina.
D) Sobrecarga de líquido.
E) Todas las anteriores son ciertas.

6. En la respuesta renal a la alcalosis, no es cierto que:
A) Se produce una disminución de la secreción de ion hidrógeno en la región distal de la nefrona.
B) La orina es alcalina, con un pH mayor de 7,0.
C) Se reduce la producción de amoniaco.
D) Se reabsorbe todo el bicarbonato de la nefrona proximal.
E) A y B.

7. Paciente de 43 años con fracaso renal agudo que acaba de comenzar tratamiento con hemodiálisis. Durante la misma, se queja de fuerte dolor de cabeza que empeora a medida que la diálisis progresa. El paciente comienza a estar confuso, inquieto y con náuseas. Mientras se le toma la presión arterial, presenta una convulsión que dura aproximadamente 30 segundos. La causa más probable del problema podría ser:
A) Hipovolemia.
B) Edema cerebral.
C) Hipertensión maligna.
D) Hipopotasemia.
E) Ninguna de las anteriores es cierta.

8. En la hemodiálisis a corto plazo, los puntos de acceso vascular que se utilizan habitualmente por ser los más rápidos son:
A) Las arterias femoral y braquial.
B) Las venas yugular interna y subclavia.
C) Las venas subclavia y femoral.
D) Las arterias femoral y braquial.
E) La vena subclavia y la arterial braquial.

9. El indicador más fiable del balance de líquidos es:
A) Balance de entradas y salidas.
B) El peso diario.
C) El nivel del nitrógeno urémico sanguíneo (BUN).
D) La cifra de hemoglobina.
E) El valor del hematócrito.

10. ¿,Cuál es el método más apropiado para monitorizar los accesos vasculares en pacientes sometidos a hemofiltración arteriovenosa continua? :
A) Controlar los pulsos proximales.
B) Controlar los pulsos distales
C) Vigilar cada hora el sangrado de los accesos arterial y venoso.
D) A y C.
E) B y C.

11. ¿Qué sistema corporal es el que se afecta con más frecuencia en las alteraciones electrolíticas? :
A) Cardiovascular.
B) Endocrino.
C) Renal.
D) Neuromuscular.
E) Tegumentario.

12. Paciente con signos y síntomas clínicos del síndrome urémico, presenta hormigueos, entumecimiento de las extremidades y hematomas en la piel asociadas a mínimos traumatismos. Los hormigueos y entumecimiento pueden estar causados por:
A) Hipocalcemia.
B) Neuropatía periférica.
C) Estimulación de los receptores de estiramiento.
D)Hipercalcemia.
E) Hiperpotasemia.

13. En el caso anterior, los hematomas de la piel pueden ser secundarios a:
A) Disminución de los niveles de amoniaco.
B) Exceso de toxinas urémicas.
C) Aumento de eritropoyetina.
D) Hipocalcemia grave.
E) Todas las anteriores.

14. Son manifestaciones gastrointestinales en el síndrome urémico todas las siguientes, excepto:
A) Diarrea o estreñimiento.
B) Náuseas y vómitos.
C) Fetor urémico.
D) Hepatitis.
E) Anorexia.

15. Las ulceraciones del tracto gastrointestinal son unas de las posibles complicaciones en la insuficiencia renal aguda. Esto se debe al aumento de los niveles de:
A) Amoniaco.
B) Ácido úrico.
C) Creatinina.
D) Urea.
E) Potasio.

16. En la insuficiencia renal aguda, son posibles efectos cardiovasculares debido a la alteración de líquidos y electrolitos:
A) Hipertensión
B) Insuficiencia cardíaca congestiva.
C) Arritmias.
D) B y C.
E) Todas las anteriores.

17. La ventaja de la hemofiltración arteriovenosa continua sobre la hemodiálisis o diálisis peritoneal es que la primera proporciona:
A) Un método rápido y eficiente de eliminar líquidos y solutos.
B) Un regulación controlada del balance de líquidos.
C) Un tratamiento sin utilizar anticoagulación.
D) Posibilidad de eliminar grandes cantidades de proteínas.
E) Mayor comodidad para el paciente.

18. Pacientes de 39 años con insuficiencia renal crónica, ingresa en UCI con una presión arterial de 190/l l0 mm Hg. La enfermera que lo recibe, además de vigilar la presión arterial, tiene que tener en cuenta que un paciente en esta situación es susceptible de todo lo siguiente, excepto:
A) Acidosis metabólica.
B) Anemia.
C) Alcalosis respiratoria.
D) Gastritis, esofagitis.
E) A y B.

19. Respecto a los trastornos acidobásicos y mecanismos compensadores, es cierto que:
A) En la acidosis respiratoria la PCO2 se eleva en la alteración primaria y el CO3H como mecanismo de compensación.
B) En la acidosis metabólica, disminuye el CO3H como alteración primaria y la PCO2 como compensación.
C) En la alcalosis respiratoria, disminuye la PCO2 como alteración primaria y el CO3H como compensación.
D) En la alcalosis metabólica, aumenta el CO3H como alteración primaria y la PCO2 como compensación.
E) Todas las anteriores son correctas.

20. De los siguientes tratamientos, cuál es el de elección para corregir la hipovolemia del paciente:
A) Infusión de soluciones de coloides.
B) Administración de soluciones de cristaloides.
C) Infusión de componentes de la sangre.
D) Diálisis.
E) A y D

21. En un paciente con insuficiencia renal aguda con oliguria, ¿,qué valor de los siguientes. ayuda más a diferenciar el fallo prerrenal del intrarrenal?
A) BUN de 33 mg/dl.
B) Sodio en orina de 8 mEq/l.
C) Presión arterial de 120/80 mm Hg.
D) Densidad de la orina de 1010.
E) Creatinina de 2,1 mg%.

22. En la insuficiencia renal aguda, la causa más probable de la elevación del fosfato en suero es:
A) Hipermagnesemia.
B) Hipercalcemia.
C) Hipomagnesemia.
D) Hipocalcemia.
E) A y B.

23. Son síntomas de hiponatremia:
A) Letargia.
 B) Edema.
C) Hiperreflexia.
D) Inquietud.
E) Ninguno de los anteriores.

24. El magnesio tiene un papel activo en todas las funciones fisiológicas siguientes, excepto:
A) Conducción nerviosa celular.
B) Transferencia de energía.
C) Regulación de líquidos.
D) Transporte de sodio.
E) Transporte de potasio.

25. La isquemia del tejido renal se produce cuando la presión arterial media desciende por debajo de:
A) 80-90 mm Hg.
B) 70-80 mm Hg.
C) 60-70 mm Hg.
D) 50-60 mm Hg.
E) 40-50 mm Hg.



RESPUESTAS CORRECTAS VINCULADAS CON LOS CONOCIMIENTOS DE NEFROLOGÍA

1) Respuesta E. La filtración está determinada por la presión y la presencia de la membrana glomerular normal semipermeable. La presión hidrostática glomerular es el reflejo del gasto cardíaco. Los cambios en la presión arterial sistémica afectan a la presión hidrostática glomerular y por lo tanto a la filtración. La ultrafiltración glomerular es el primer paso en la formación de orina; produce un líquido libre de proteínas y semejante al plasma con una densidad de 1.010. El índice de filtración glomerular indica el volumen de plasma que se depura de una sustancia dada por minuto. Éste es directamente proporcional a la concentración urinaria de la sustancia, multiplicada por la velocidad del flujo de orina, e indirectamente proporcional a la concentración plasmática de la sustancia estudiada. Los túbulos renales se dividen por segmentos en tubo contorneado proximal, asa de Henle, tubo contorneado distal y tubo colector 

2) Respuesta B. La renina es una enzima proteolítica segregada a la sangre por el aparato yuxtaglomerular del riñón. Este aparato es una formación triangular situada en el polo vascular del glomérulo, cuya base está constituida por la mácula densa y a los lados por las paredes de las arteriolas aferentes y eferentes.

3) Respuesta E. La anemia en la insuficiencia renal aguda está causada por una disminución de eritropoyetina. Además contribuye al estado anémico la disminución del promedio de vida de los glóbulos rojos, una pérdida de sangre por irritación del tracto gastrointestinal y pérdida de sangre por la hemodiálisis. La tendencia hemorrágica se debe a plaquetas disfuncionales originadas por la presencia de toxinas urémicas. 

4) Respuesta A. La administración de una solución hipotónica se puede utilizar para tratar la hipernatremia derivada de una excesiva pérdida de agua. Los diuréticos se utilizan para prevenir la retención de sodio. La restricción de agua libre podría aumentar la hipernatremia. La diálisis generalmente no es necesaria porque las otras medidas son efectivas.

5) Respuesta B. El tratamiento diurético en la insuficiencia cardíaca congestiva es frecuentemente causa de hipopotasemia. La mayoría de los diuréticos utilizados, excepto la espironolactona y amiloride, pueden producir hipopotasemia porque aumentan las pérdidas renales de potasio.
6) Respuesta D. Los riñones regulan el equilibrio ácido básico al reducir al mínimo las amplias variaciones del balance líquido del cuerpo, además de retener o excretar de forma apropiada iones hidrógeno. En la alcalosis la respuesta renal es: disminución de la secreción de ion hidrógeno en la región distal de la nefrona, excretando el exceso de bicarbonato y reduciendo la producción de amoniaco, dando como resultado una orina alcalina, con un pH mayor de 7,0. En la acidosis se produce un aumento de la secreción del ion hidrógeno en la región distal de la nefrona, junto con un incremento de la excreción de ácidos titulables. Todo el bicarbonato se reabsorbe en la nefrona proximal y se aumenta la producción de amoniaco para dar cabida a la excreción del ion hidrógeno.

  7) Respuesta B. El síndrome de desequilibrio de la diálisis se relaciona con el gradiente osmótico producido entre el compartimento intracelular y extracelular por una eliminación eficiente de la urea sanguínea. La urea no se elimina del tejido cerebral con la misma rapidez que la que se extrae del líquido extracelular, pudiendo dar lugar a edema cerebral.

8) Respuesta C. Cuando un paciente requiere hemodiálisis por un período corto de tiempo, se utilizan accesos venosos temporales. Los vasos mas comúnmente utilizados son la vena subclavia y la femoral. Para períodos prolongados se realizan mediante técnica quirúrgica, una fístula arteriovenosa, shunt o injerto, normalmente en la parte inferior del brazo.

 9) Respuesta B. El método más fiable para valorar el balance de líquidos es el peso diario, medido con la misma balanza y a la misma hora del día. El balance de entradas y salidas de líquidos es más suceptible de error al no poder contabilizarse con precisión las pérdidas insensibles. El BUN y los niveles de hemoglobina, aun- que pueden afectarse por el balance de líquidos, también lo pueden hacer por otros procesos comunes en el paciente crítico (insuficiencia renal, sangrado), por lo que no son indicadores fiables.

10)  Respuesta E. Los pulsos distales deberían ser vigilados cada hora para asegurar que la circulación arterial de las piernas no está entorpecida. Los pulsos proximales no proporcionan información de la posible afectación circulatoria por los catéteres. Igualmente es necesario controlar los puntos de punción, tanto arterial como venoso, para vigilar un posible sangrado.

11)  Respuesta D. El sistema neuromuscular es extremadamente sensible a los cambios en el balance electrolítico, por lo que es el que con más frecuencia se afecta en las alteraciones electrolíticas. Puesto que los desequilibrios del sodio pueden producir alteraciones de la conciencia, y los de potasio y calcio afectan al funcionamiento muscular, el sistema neuromuscular es para la enfermera como un «sistema de alerta» para valorar los niveles de electrolitos.

12)  Respuesta B. La acumulación de productos de desecho de nitrógeno por el deterioro de la excreción renal y la acidosis metabólica, contribuyen a la aparición de neuropatía producida por la lentitud de la conducción nerviosa periférica. Esto da lugar a picor, hormigueo, entumecimiento y contracciones en las extremidades.

13) Respuesta B. El exceso de toxinas urémicas da lugar a la producción de plaquetas disfuncionales, que provoca una tendencia a la hemorragia.

14) Respuesta D. En el síndrome urémico no son raros la anorexia, náuseas y vómitos, que puede conducir a una marcada pérdida de peso si no se corrige el estado toxémico. El fetor urémico es un signo muy claro de la intoxicación urémica, debido a la transformación amoniacal de los metabolismos nitrogenados presentes en la saliva. También se puede producir diarrea o estreñimiento debido a la hipomotilidad del intestino por los desequilibrios de electrólitos.

15) Respuesta A. La fragilidad capilar del sistema gastrointestinal causada por un aumento de amoniaco puede conducir a ulceraciones del tracto gastrointestinal. Esto unido a las alteraciones hematopoyoyéticas que ocurren en la insuficiencia renal aguda, puede complicar el cuadro con hemorragias digestivas.

16) Respuesta E. La hipertensión se debe al exceso de volumen de líquidos sistémico y central y al exceso de producción de renina. La renina aumenta la presión sanguínea como mecanismo compensatorio del aparato yuxtaglomerular, al intentar aumentar el flujo sanguíneo renal. El exceso de volumen de líquidos puede causar insuficiencia cardíaca congestiva. Las arritmias se deben a los desequilibrios de potasio, sodio, hidrógeno, calcio y magnesio.  

17) Respuesta B. La hemodiálisis es un método eficiente y rápido para eliminar líquidos del organismo, pero puede producir cambios drásticos en el volumen de líquidos y desequilibrios entre los compartimentos intra y extracelular. La diálisis peritoneal es un tratamiento lento y gradual, que exige poco soporte técnico y no re- quiere anticoagulación. La hemofiltración igual que la hemodiálisis, también requiere anticoagulación para mantener la permeabilidad del filtro. Con la hemofiltración se eliminan mínimas cantidades de proteínas. Una ventaja importante de esta técnica es la regulación controlada del balance hídrico, ya que permite un control horario de la eliminación de líquidos y su reposición adecuada. 

18) Respuesta C. Un paciente con insuficiencia renal crónica sufre cambios fisiológicos. La acidosis metabólica ocurre por la elevada concentración de hidrogeniones y disminución del pH. El nivel de bicarbonato sérico disminuye ya que el organismo trata sin éxito de compensar la acidosis metabólica. Por otro lado, el paciente puede hiperventilar para compensar el pH bajo. La alteración acidobase primaria por lo tanto es la acidosis metabólica y no la alcalosis respiratoria. La anemia es el resultado de la disfunción medular y de la disminución de la producción de eritropoyetina. La gastritis y esofagitis pueden ser causadas por el acúmulo de productos de desecho.  

19) Respuesta E. La ecuación de Henderson-Hasselbalch (pH = 6.1 + log (CO3H – /0,03 x PCO2) describe la relación entre el pH plasmático y la proporción de PCO2 y CO3H . En realidad, la ecuación indica que el principal determinante del pH plasmático es la relación entre PCO2 con CO3H y no los valores individuales por sí mismos. Por ejemplo, un cambio de la PCO2 puede acompañarse por una variación en el CO,H de tal forma que la relación entre ambos permanezca igual y el pH no cambie.  

20) Respuesta B. La soluciones de cristaloides, especialmente cloruro sódico al 0,9% o ringer lactato son el tratamiento de elección para corregir la hipovolemia. La diálisis podría utilizarse en el fallo intrarrenal cuando el BUN se aproximara a 100 mg/dl y elevación de creatinina. Las soluciones de coloides inicialmente no se utilizan en la hipovolemia porque los cristaloides son mas eficaces y además más baratos. Los productos sanguíneos se reservan para tratamientos de casos en los que haya descensos importantes de hemoglobina.  

21) Respuesta B. El sodio en orina es lo que más puede ayudar para determinar si la instauración de la oliguria ha sido causada por un fallo prerrenal o intrarrenal. En un fallo prerrenal, el sodio en orina es inferior a 10 mEq/l ya que los riñones tratan de retener sodio y líquidos para corregir la hipoperfusión. En el fallo intrarrenal, los niveles de sodio urinario oscilan de 40 a 80 mEq/1 debido a que el daño tubular hace que la nefrona pierde la capacidad para retener sodio. El BUN y la creatinina sérica aumentan en cualquier tipo de fallo renal, aunque el nivel de BUN puede aumentarse secundariamente a otras causas (ejemplo sangrado del tracto gastrointestinal). No obstante, el BUN debería valorarse en relación con el nivel de creatinina sérica. Los cambios de la presión arterial no están necesariamente relacionados con el fallo prerrenal o intrarrenal. La densidad de la orina puede ser de utilidad, ya que una orina concentrada es más probable encontrarla en un fa- llo prerrenal, mientras que en un intrarrenal la densidad suele ser de 1010 a 1020.  

22) Respuesta D. En la insuficiencia renal aguda, el calcio en suero se reduce debido a la disminución de la absorción intestinal de calcio causada por la incapacidad de los riñones para producir vitamina D,125-dhihidroxicolecalciferol La falta de esta vitamina lleva a disminuir la utilización del calcio, produciendo hipocalcemia. El calcio mantiene una relación inversa con el fosfato, por lo que al bajar los niveles de calcio, el fosfato aumenta.

23) Respuesta A. El sodio es el principal catión extracelular. Es crucial para la regulación de los líquidos corporales y juega un papel clave en la transmisión de los impulsos nerviosos. Las manifestaciones clínicas de los desequilibrios del sodio son predominantemente neurológicas, debido a la sensibilidad de las células cerebrales a los niveles de sodio. Se produce confusión, dolor de cabeza, letargia y puede llegar al coma. Edemas, inquietud en hiperreflexia son manifestaciones de hipernatremia.  

 24) Respuesta C. El magnesio es un electrolito intracelular con una distribución similar a la del potasio. Una función importante es asegurar el transporte de sodio y potasio a través de las membranas celulares. También tiene un papel importante en la conducción nerviosa celular; es fundamental en la transmisión nerviosa y en el mantenimiento de la actividad neuromuscular. La función más importante posiblemente sea la de combinarse con el ATP (Adenosín Trifosfato), ayudando en la transferencia de energía. El magnesio se excreta predominantemente en las heces y en pequeña cantidad con la orina. Los riñones, sin embargo, tienen una notable capacidad para conservar el magnesio. El equilibrio de este electrolito está relacionado estrechamente con el del potasio y calcio. 

25) Respuesta C. Si se mantiene la presión arterial medial por debajo de 60-70 mm Hg, durante un período de más de 30 minutos, se produce isquemia de1 tejido renal.

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