TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA

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TRATAMIENTO DE LAS INFECIONES URINARIAS
Principios Generales del Tratamiento
Infección urinaria complicada
Cistitis aguda no complicada
Infección urinaria en la embarazada
Infección urinaria no resuelta
Prostatitis aguda
Infección urinaria recurrente
Infección urinaria asociada al catéter
Pielonefritis aguda no complicada
Bacteriruria asintomática

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE UNA ITU
El tratamiento de una ITU debe basarse en factores dependientes del huésped, del microorganismo y en factores farmacológicos. Debemos tener presente el riesgo y prevalencia de resistencia al agente antimicrobiano seleccionado y la susceptibilidad del patógeno. Fármacos tradicionales en el tratamiento empírico de una ITU en el medio extrahospitalario, como ampicilina y trimetroprim-sulfametoxazol, no pueden aconsejarse hoy día en nuestro medio, dado el elevado porcentaje de uropatógenos resistentes Las consideraciones farmacológicas del antimicrobiano deben incluir una adecuada biodisponibilidad oral, alcanzar altas concentraciones en la orina, tener un mínimo impacto sobre la flora fecal y vaginal y, una vida media prolongada. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicación de los patógenos, prevenir las recurrencias y minimizar los efectos adversos del antibiótico en cuestión. La erradicación del patógeno debe ser evidente en el análisis microscópico de orina o urocultivo a las 24 horas de iniciada la terapia. De lo contrario debemos sospechar un fracaso terapéutico o a pesar de ser el fármaco susceptible, factores tales como obstrucción de la vía urinaria por la presencia de cálculos, insuficiencia renal o incumplimiento del tratamiento. La duración del tratamiento depende de la historia natural de la infección y de las características del huésped. Un tratamiento de tres días es suficiente en casos de cistitis aguda no complicada. Por contra, una prostatitis crónica precisa varios meses de tratamiento, como consecuencia de la escasa penetración de antibióticos en la glándula prostática.
9. 2. CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER JOVEN
Ante una mujer joven con síndrome cistítico y piuria documentada mediante tiras reactivas (leucocitoesterasa), en cámara cuentaglóbulos o en el sedimento urinario, debe iniciarse tratamiento obviando la necesidad de urocultivo. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicación de la infección en la mucosa de tracto urinario inferior y de las clonas uropatogénicas en la vagina y tracto gastrointestinal inferior, manteniendo intacta la flora vaginal normal. En este sentido las fluoroquinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino u ofloxacino) alcanzan unas altas concentraciones en las secreciones vaginales y representan el tratamiento de elección . Los antibióticos B-Lactámicos (amoxicilina-clavulánico, sultamicilina o una cefalosporina de 2.ª generación) pueden también usarse, si bien el porcentaje de reinfecciones es superior al observado cuando se emplea una quinolona . Tradicionalmente la duración del tratamiento de una cistitis no complicada consistía en un régimen oral de un antimicrobiano durante 7-14 días. Sin embargo en la última década ha quedado demostrado que tratamientos cortos (3 días) son igualmente eficaces , Una dosis única (p. ej. 3 gr de fosfomicina trometanol) también erradica la infección vesical pero se asocia a un porcentaje significativamente superior de recurrencia precoz . Se recomienda la realización de urocultivo y una duración más prolongada del tratamiento (7 días) en circunstancias donde la probabilidad de pielonefritis subclínica es elevada tales como infección urinaria reciente, diabetes mellitus o uso de diafragma como método anticonceptivo.
9. 3. INFECCION URINARIA NO RESUELTA
Si la sintomatología miccional no se resuelve durante el tratamiento debe solicitarse un urocultivo y antibiograma, con modificaciones en función del resultado del mismo. La resistencia a un agente antimicrobiano, fundamentalmente en la flora fecal, es la principal causa de ITU no resuelta. Dicha resistencia suele estar mediada por plásmidos y suele acontecer en pacientes que reciben penicilinas. Las fluoroquinolonas, a las dosis anteriormente señaladas, representan una buena elección mientras se recibe el antibiograma, dado que estos antibióticos no inducen la mencionada resistencia. Otra causa menos frecuente es el desarrollo de resistencia de una bacteria inicialmente susceptible y obedece a la selección de una clona resistente, la cual era inicialmente indetectable por su baja concentración. Finalmente factores dependientes del huésped tales como insuficiencia renal y la presencia de litiasis también deben considerarse ante un enfermo con ITU no resuelta.
9.4. INFECCION URINARIA RECURRENTE EN LA MUJER
Las infecciones urinarias recurrentes se definen como al menos dos episodios de ITU en 6 meses o tres o más infecciones en un año. Como ya se ha comentado en apartados anteriores la recurrencia puede deberse a recidiva o, más frecuentemente, reinfección en meses distintos. Un 6% de las mujeres jovenes tienen infecciones recurrentes tras un episodio de cistitis . Estas recurrencias raramente obedecen a anomalías urológicas reversibles y se argumenta que la causa de esta susceptibilidad podría ser genética, en probable relación con la falta de secreción de antígenos de grupo sanguíneo (no secretores) y mayor capacidad de adhesión de E. coli al uroepitelio . El uso de diafragma o espermicida se ha relacionado con ITU recurrente y su uso debe desaconsejarse en estos pacientes. El tratamiento antimicrobiano profiláctico se encuentra indicado en casos de ITU recurrente y puede administrase de forma crónica (diariamente o tres veces por semana), de forma intermitente (cuando aparezcan los síntomas) o después del coito, si existe relación con éste. El antibiótico seleccionado se basará en la susceptibilidad del patógeno aislado en el último episodio. Ejemplos de regímenes incluyen: Norfloxacino (200 mg/d), ofloxacino (200 mg/d), ciprofloxacino (250 mg/d), cefalexina o cefradina (250 mg/d) o nitrofurantoína (50 mg/d). Medidas adicionales como la ingesta abundante de agua y realizar micciones frecuentes, especialmente después del coito, pueden ser beneficiosas. La ITU recurrente puede ser un problema en la mujer postmenopáusica; la hipoestrogenemia se asocia con disminución de la colonización por Lactobacillus y una colonización aumentada de E. coli. Se ha demostrado que la aplicación tópica en la mucosa vaginal de 0,5 mg/d de estriol durante dos semanas, seguido por su administración, dos veces por semana, durante 8 meses disminuye drásticamente la colonización vaginal por enterobacterias .
9. 5. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER
El espectro clínico de una pielonefritis aguda es variable, desde casos con moderada afectación del estado general a situaciones de shock séptico. El urocultivo debe realizarse a toda mujer con sospecha de pielonefritis. Adicionalmente se extraerán hemocultivos a los pacientes que precisen hospitalización, ya que pueden ser positivos hasta en un 20% de los casos. En ausencia de náuseas, vómitos o afectación importante del estado general puede prescribirse un antibiótico oral durante 10-14 días con cualquiera de los regímenes En nuestro Servicio de Urgencias administramos una dosis intravenosa de ceftriaxona (1 gr) y continuamos con tratamiento oral empleando una cefalosporina de tercera generación (cefixima, ceftibuteno). Cuando se compruebe afectación del estado general, náuseas o vómitos se procederá al ingreso hospitalario. En estas situaciones se recomienda la administración parenteral de alguno de los siguientes antimicrobianos: ceftriaxona o cefotaxima, aztreonam, un aminoglucósido im o iv en dosis única diaria o ciprofloxacino iv. A partir de la defervescencia el tratamiento puede seguirse por vía oral, con un antibiótico elegido según el resultado del antibiograma, hasta completar 14 días. Si el paciente presenta signos de inestabilidad hemodinámica el tratamiento empírico consistirá en una cefalosporina antipseudomónica (ceftazidima o cefepima) o aztreonam con adición de ampicilina (que puede prescindirse si la tinción Gram no revela gérmenes grampositivos) o bien monoterapia con un carbapenem (imipenen o meropenen) o piperacilina-tazobactam. Es aconsejable asociar un aminoglucósido a cualquiera de estas pautas en casos de shock séptico. La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento o agravación clínica en cualquier momento antes, puede deberse a: a) infección por un germen resistente; b) nefritis bacteriana focal; c) existencia de una colección supurada (abceso, pionefrosis); d) desarrollo de una necrosis papilar, y e) desarrollo de una pielonefritis enfisematosa.
9. 6. INFECCION URINARIA COMPLICADA
9. 6. 1. Cistitis y pielonefritis aguda complicada
La ITU complicada hace referencia a la presencia de anomalías estructurales o funcionales del aparato urinario que implican una diferente orientación terapéutica, dado el mayor espectro de gérmenes implicados y la elevada proporción de microorganismos resistentes. Por tanto, resulta determinante la práctica de un urocultivo antes de iniciar tratamiento en un enfermo sintomático. Cuando la clínica del paciente hace preciso el tratamiento empírico, como en casos de pielonefritis o urosepsis, deben emplearse antibióticos de amplio espectro, como piperacilina-tazobactam o imipenen-cilastatina. Si la afectación clínica es moderada puede usarse una fluoroquinolona. Es imperativa la corrección de cualquier anomalía urológica reversible. La duración del tratamiento de una ITU complicada no está establecida, si bien generalmente se recomiendan 7-14 días.
9. 6. 2. Infección urinaria en la embarazada
El tratamiento de la bacteriuria asintomática y la cistitis aguda en la embarazada se basa en la administración durante tres y siete días respectivamente de un antimicrobiano. La amoxicilina, ampicilina, nitrofurantoína o la cefalexina se muestran seguras durante la gestación. Las fluoroquinolonas, por sus efectos adversos sobre el cartílago fetal, están contraindicadas. La pielonefritis aguda requiere ingreso hospitalario y administración parenteral de B-lactámicos y/o aminoglucósidos durante dos semanas .
9.6.3. Prostatitis aguda
La prostatitis aguda requiere tratamiento antimicrobiano prolongado (al menos 4-6 semanas) con cobertura amplia frente a organismos gramnegativos. La ciprofloxacina (500 mg vo/12 h) u ofloxacino (200 mg vo/12 h) consiguen una aceptable difusión a las secreciones prostáticas. Es necesario la práctica de urocultivo previo al tratamiento. Ante la sospecha de bacteriemia o en presencia de retención urinaria debe procederse a ingreso hospitalario y tratamiento parenteral con alguno de las pautas señaladas en la pielonefritis aguda, previa extracción de hemocultivos. La infección recurrente puede obedecer a persistencia de foco supurativo glandular o a infección por Pseudomonas spp o Enterococcus spp. de un modo especial en el paciente portador de catéter urinario. En estos casos se puede optar por un tratamiento antimicrobiano prolongado o durante las recurrencias, o exéresis quirúrgica de la glándula infectada .
9. 6. 4. Infección fúngica del tracto urinario
Los factores predisponentes para el desarrollo de infección fúngica del tracto urinario incluyen la presencia de catéter urinario, tratamiento antibiótico de amplio espectro previo, diabetes mellitus, hospitalización y estados de inmunosupresión. Candida spp forma parte de la flora normal del tracto vaginal en mujeres y puede contaminar una muestra de orina. De igual modo Candida spp puede colonizar el tracto urinario en pacientes portadores de catéteres, si bien su significado clínico es poco relevante, siendo suficiente la retirada del mismo. La infección invasiva se reconoce por la aparición de síntomas sugestivos de ITU y positividad del cultivo. Los hongos pueden ganar acceso al tracto urinario por vía ascendente o hematógena. En el seno de una candidemia pueden aparecer abcesos renales, perinéfricos y bolas fúngicas. En pacientes portadores de catéter urinario con verdadera ITU por Candida spp se recomienda retirada del catéter, inserción de una sonda de tres vías e irrigación de anfotericina B (a dosis de 5-10 mg/L de agua estéril durante 60-90 minutos, 2 veces diarias durante 2 días). Si el enfermo con candiduria no es portador de catéter urinario se aconseja tratamiento con fluconazol (200-400 mg/d durante 10-14 días). La anfotericina B intravenosa se administra en casos de candidiasis sistémica, abcesos renales y bolas fúngicas en el tracto urinario.
9. 7. Infección urinaria asociada a catéter
La prevención es sin duda la mejor medida para reducir la morbimortalidad en infecciones relacionadas con catéteres urinarios. Una inserción estéril, el uso de sistemas cerrados y la retirada precoz de catéter representan medidas eficaces para disminuir la incidencia de estas infecciones. La cateterización intermitente en enfermos medulares ha modificado la historia natural y complicaciones asocidadas a la ITU en la mencionada población. En general no hay indicación de profilaxis antimicrobiana, con la excepción de pacientes de alto riesgo (trasplante renal, cirugía urológica) que precisen cateterización por un corto periodo de tiempo (<>9. 8. Bacteriuria asintomática
Ya se ha comentado en apartados anteriores el manejo de la bacteriuria asintomática en la mujer embarazada y en el enfermo portador de catéter urinario. En el paciente que va a ser sometido a cirugía urológica la detección de bacteriuria y su tratamiento ha reducido la incidencia de complicaciones postoperatorias, incluyendo la bacteriemia . Por tanto, es éste un subgrupo de enfermos donde el tratamiento de bacteriuria asintomática es claramente beneficioso. La bacteriuria asintomática en el paciente anciano, sin anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario, no precisa tratamiento, dado que no se ha demostrado claramente un beneficio potencial en reducir la morbimortalidad .
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INFECCION URINARIA -SEGUNDA PARTE-

INFECCION URINARIA (II)

Dr. Antonio Dubravcic Luksic
Ex Catedrático de Nefrología - Facultad de Medicina. Universidad de Chuquisaca Sucre Bolivia-


5.- Etiología
6.- Anatomía Patológica

7.- Clínica

8.- Diagnóstico

5. ETIOLOGIA

La flora normal de la uretra distal está formada por estafilococos coagulasa negativo (con excepción de Staphylococcus saprophyticus), difteroides (Corynebacterium sp), estreptococos no hemolíticos, Lactobacillus, Mycobacterium smegmatis, y microorganismos anaerobios. En ocasiones, de forma transitoria, puede encontrarse E. coli u otros bacilos gramnegativos.
La orina es un excelente medio de crecimiento para muchos microorganismos. Sin embargo la mayoría de las ITU están producidas por un grupo limitado de patógenos y el 95% de las infecciones están producidas por una única especie bacteriana. E. coli es el microorganismo responsable de más del 80% de las ITU no complicadas. Las restantes están producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus. Proteus mirabilis es particularmente frecuente en niños varones, al parecer debido a que coloniza el saco prepucial. Produce una ureasa que descompone la urea en amonio, el cual fija iones H y la orina se alcaliniza, favoreciendo la generación de cálculos de estruvita. Klebsiella sp y S. aureus pueden también producir ureasa. S. saprophyticus es el segundo agente en orden de frecuencia, produciendo un 5-15% de las cistitis agudas no complicadas en la mujer joven, con una incidencia estacional elevada a finales del verano y otoño 41 .
Los estreptococos del grupo B causan ITU en recién nacidos y en embarazadas.
En el paciente hospitalizado y portador de catéter urinario crónico existe una gran proporción de infecciones por Proteus, Klebsiella y Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, estafilococos y enterococos 42 .
Adicionalmente Providencia, Morganella, Citrobacter y Serratia spp se aislan en urocultivos de pacientes ancianos. S. aureus y S. epidermidis producen infección en enfermos con sonda uretral permanente. S. aureus puede afectar al riñón y producir abceso renal en el curso de una bacteriemia procedente de un foco distante. Salmonella spp puede producir infección por vía hematógena en pacientes que reciben esteroides, especialmente en enfermos con lupus eritematoso sistémico y en receptores de trasplante de órgano sólido. Los gérmenes anaerobios rara vez producen ITU y su aislamiento en cultivo puede representar una contaminación.
Los virus son raramente responsables de ITU, aunque ciertos serotipos de adenovirus se han implicado en la cistitis hemorrágica del niño. En la infección sistémica por citomegalovirus la afectación renal es casi constante.
Candida sp puede aislarse en la orina como resultado de una infección ascendente o colonización renal en el curso de diseminación hematógena. La infección ascendente suele ser asintomática y ocurre en enfermos diabéticos, portadores de catéteres urinarios y en los que han recibido antimicrobianos previamente.
El hallazgo de múltiples microorganismos en una muestra de orina frecuentemente refleja contaminación, a menos que el paciente tenga factores de riesgo para el desarrollo de una infección complicada 43 .
Es necesario recordar que el denominado síndrome uretral agudo puede ser resultado de la infección por Neisseria gonorrheae, C. trachomatis, virus del herpes simple y Ureaplasma urealyticum.

6. ANATOMIA PATOLOGICA

La cistitis es, por regla general una inflamación superficial de la pared vesical, caracterizada por aparición de edema e hiperemia de la mucosa. Si la infección progresa pueden aparecer hemorragias focales o difusas y exudado
purulento.
En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones agudas puede variar ampliamente, desde casos con afectación de la mucosa pélvica (pielitis) a afectación global de lóbulos de médula y corteza.
Macroscópicamente los riñones de enfermos con pielonefritis aguda grave están aumentados de tamaño, con abcesos en la superficie capsular, corteza y medula. Microscópicamente existe afectación parcheada tubulointersticial, con infiltración neutrofílica predominante y, en casos de formación de abcesos, fenómenos de necrosis tubular. Los glomérulos suelen estar respetados. A medida que la curación tiene lugar el exudado inflamatorio pasa a ser predominantemente mononuclear con formación de tejido de granulación y colágeno. Ocasionalmente se forman cicatrices fibrosas, más patentes en casos de nefropatía por reflujo

7. CLINICA

Las manifestaciones clínicas de la ITU son variables y dependen de la edad del paciente y localización de la infección. Puede ser asintomática y manifestarse por bacteriuria en el urucultivo.
La cistitis se caracteriza por aparición de disuria, polaquiuria y micción urgente (síndrome cistítico). Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor suprapúbico que aumenta con la micción (estranguria), y hematuria. La fiebre y otras manifestaciones sistémicas son raras. Sin embargo hasta un 30% de los pacientes con bacteriuria significativa y clínica de cistitis tienen una infección urinaria de vías altas.
La pielonefritis aguda se manifiesta clínicamente por escalofríos, fiebre, dolor lumbar, náuseas, vómitos, disuria y polaquiuria. Tanto la palpación renal como percusión en el ángulo costovertebral son dolorosas.
En ancianos e inmunodeprimidos los signos y síntomas de afectación renal pueden ser escasos. A pesar de que la bacteriemia puede estar presente en un 10-25% de los enfermos, la aparición de shock séptico es poco habitual y cuando aparece debe descartarse complicación obstructiva.
La prostatitis aguda afecta a adultos jovenes o a enfermos portadores de sonda uretral permanente. Se presenta clínicamente con fiebre, escalofríos, estranguria y dolor perineal. En el examen clínico el tacto rectal muestra una próstata grande y dolorosa. Debe evitarse un masaje vigoroso por el riesgo de bacteriemia. En la prostatitis crónica los síntomas pueden ser más difusos y la próstata es frecuentemente normal en el examen rectal.
Mencionaremos a continuación diversas complicaciones supurativas de la ITU (tabla 2), que deben ser consideradas en enfermos que fracasan en responder al tratamiento convencional.
Una de las formas peculiares de uropatía obstructiva a tener presente es la necrosis papilar aguda, especialmente en pacientes diabéticos y en consumidores crónicos de analgésicos.
La pielonefritis enfisematosa es una entidad grave caracterizada por necrosis isquémica del parénquima renal con infección por gérmenes productores de gas, que incide de un modo especial en ancianos con diabetes mellitus.
En la pionefrosis existe infección del parénquima renal con hidronefrosis secundaria a obstrucción ureteral.
La nefritis bacteriana focal denota un proceso infeccioso caracterizado por inflamación renal localizada.
Los abcesos renales y perinéfricos 44 representan dos formas infrecuentes de infección parenquimatosa y suelen acontecer en pacientes con omplicaciones obstructivas (litiasis) y, con menor frecuencia ser el resultado de la infección de un quiste renal. Se localizan en la unión corticomedular y su presentación clínica, a diferencia de la pielonefritis aguda, es más insidiosa, con fiebre prolongada y síntomas constitucionales asociados o no a dolor lumbar y en flanco.
Los abcesos corticales son cuadros secundarios a la diseminación hematógena de una infección por S. aureus. Cuando los abcesos corticales confluyen forman el antrax renal, que puede romperse a las vías urinarias o hacia el espacio perinéfrico.
Finalmente la pielonefritis xantogranulomatosa hace referencia a un proceso inflamatorio crónico del parénquima renal que acontece en pacientes con episodios recurrentes de ITU, a menudo complicadas con litiasis o uropatía obstructiva. Puede confundirse con neoplasia renal y el rasgo histológico característico es la presencia de macrófagos cargados de lípidos 45

8. DIAGNOSTICO

El diagnóstico de una ITU descansa fundamentalmente en dos pilares: 8.1) la anamnesis y examen clínico;

8.2) diagnóstico de laboratorio, basado en el examen microscópico de una muestra de orina o del sedimento obtenido por centrifugación de ésta y en la demostración de infección por urocultivo.
Eventualmente se precisan evaluaciones radiológicas y urológicas, de formas especial en casos de ITU complicada.

8. 1. ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO

La mayoría de los pacientes con sospecha de ITU pueden ser evaluados y tratados en el medio extrahospitalario. Sin embargo, una de las consideraciones básicas a tener presente es determinar la gravedad potencial o actual del cuadro, teniendo en cuenta aquellos signos y síntomas que puedan predecir el desarrollo de sepsis. Estos enfermos precisarán un manejo hospitalario, con administración parenteral de antimicrobianos.
En la historia clínica se hará especial hincapié en aspectos tales como episodios previos de ITU, enfermedad renal preexistente, historia de cirugía o manipulación urológica reciente, presencia de catéter urinario, embarazo, enfermedades o condiciones que predispongan a un aumento de la frecuencia o gravedad de una ITU (diabetes, inmunosupresión, enfermedad neurológica, trasplante renal) y, en el caso de varones, patología prostática conocida o sospechosa. Es importante recoger posible exposición previa a antimicrobianos, dado que pueden alterar la flora endógena e influenciar la selección empírica del antibiótico.

8. 2. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

8. 2. 1. Recogida de orina

La recogida de una muestra de orina válida (no contaminada) es determinante para efectuar un diagnóstico adecuado de ITU. La orina puede obtenerse de tres formas: 1) por micción espontánea (porción media del chorro); es la técnica habitual, si bien está sujeta a un mayor riesgo de contaminación dada la presencia de bacterias en la uretra distal y áreas periuretrales. 2) mediante punción suprapúbica, técnica empleada fundamentalmente en la población pediátrica. Obviamente está exenta de riesgo de contaminación. 3) mediante cateterización, que puede ser requerida en pacientes que son incapaces de colaborar por alteración del estado mental o control esfinteriano.

8. 2. 2. Detección de piuria

La piuria significativa denota la presencia de más de 10 leucocitos/mL de orina en recuento de cámara cuentaglóbulos. En el paciente sintomático la piuria se asocia a infección urinaria y se correlaciona con la detección de más de 10 5 UFC/mL de orina (bacteriuria significativa). En la actualidad se disponen de tiras reactivas que detectan la presencia de leucocitos por métodos enzimáticos (test de la esterasa leucocitaria) y que permiten determinar la presencia de piuria en la cabecera del enfermo, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 80% 46 . La piuria no es específica de ITU; la nefropatía intersticial, la glomerulonefritis aguda, la litiasis ureteral y la tuberculosis renal pueden cursar con leucocituria. La presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento de orina de un paciente con sospecha de ITU debe sugerir afectación del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta pielonefritis.
El examen directo o mediante tinción de Gram de una muestra de orina sin centrifugar permite conocer si el paciente tiene bacteriuria significativa y si el germen es gramnegativo o positivo. La presencia de una bacteria por campo se relaciona, en el 90% de los casos, con un recuento en el urocultivo superior a 10 5 colonias/mL 47 .

8. 2. 3. Detección de bacteriuria

Uno de los criterios mayores en determinar la validez del resultado de un cultivo es cuantificar el número de colonias bacterianas por mililitro de orina cultivada (UFC/mL). Una vez recogida una muestra de orina válida en un recipiente estéril, se remitirá al laboratorio antes de 1 hora desde su obtención para su procesamiento. La muestra se siembra en agar sangre o CLED y se incuba durante 24 horas a 37Ê °C. Realizando la siembra con asas calibradas que retienen 0,01 o 0,001 mL de orina podemos obtener el número de colonias/mL de orina. Se requieren 24-48 horas más para identificar el germen y conocer el antibiograma.
En la mujer asintomática un recuento superior a 10 5 UFC/mL corresponde en el 80% de los casos a una bacteriuria significativa. Un segundo cultivo positivo para el mismo germen eleva a un 95% la probabilidad de bacteriuria significativa. En el varón un recuento único de 10 4 UFC/mL debe considerarse significativo. En pacientes con síndrome cistítico y leucocituria se considera significativo el hallazgo de unmicroorganismo en cultivo puro en recuentos superiores a 10 2 UFC/mL. Si la muestra de orina se obtiene por punción suprapúbica cualquier recuento es indicativo de infección. En pacientes sondados debe considerarse positivo recuentos superiores a 10 3 UFC/mL de orina obtenida por punción del catéter.
Se disponen de diversos métodos enzimáticos rápidos y simples para detectar la presencia de bacteriuria. El más usado es el test de reducción de nitratos de Griess, disponible en tiras reactivas comerciales. Las enterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos. No es útil pues en detectar infecciones por microorganismos grampositivos y Pseudomonas. Cuando se combina con el test de la esterasa leucocitaria representa un método sencillo para determinar la presencia de bacteriuria significativa.
No obstante, es un test poco sensible, de modo que un resultado negativo no excluye ITU.
En casos de prostatitis bacteriana crónica se aconseja la práctica de cultivos cuantitativos con métodos capaces de reconocer al menos 10 3 UFC/ mL. Se procesan muestras de orina obtenidas: a) al comienzo de la micción (identifica microorganismos de la uretra y/o vejiga; b) del chorro medio (identifica microorganismos de la vejiga); c) de la secreción prostática obtenida inmediatamente después del masaje de la glándula, que identifica microorganismos de la próstata, y c) de orina inmediatamente después del masaje (identifica microorganismos de la próstata y/o vejiga).

8. 2. 4. Otras pruebas de laboratorio

La identificación en orina de anticuerpos ligados a bacterias mediante inmunofluorescencia puede ser de utilidad en el diagnóstico de pielonefritis 48 , si bien su aplicación clínica rutinaria es controvertida debido al elevado porcentaje de resultados falsos positivos y negativos.
El análisis microscópico de la orina permite también la identificación de cristales, eritrocitos, cilindros y otros componentes celulares. Las tiras reactivas comerciales permiten detectar la presencia de hematíes, glucosa, cuerpos cetónicos o proteínas, así como el pH.
La detección de células epiteliales escamosas en la orina indica que la muestra es inadecuada para su procesamiento en el diagnóstico etiológico de una ITU. En el hemograma una marcada leucocitosis con desviación izquierda deberá hacernos sospechar una infección parenquimatosa. En la bioquímica se evaluará la función renal. En la infección urinaria complicada la proteína C reactiva sérica se encuentra elevada y su determinación periódica puede ser de utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento 49 .

8. 2. 5. Evaluaciones radiológicas y urológicas

En general no están indicadas en el caso de ITU no complicada. La radiografía simple de abdomen permite identificar el tamaño de la siluetas
renales, cálculos (el 90% son radiopacos), borramiento del psoas (abceso renal o perinéfrico) y presencia de gas patológico (pielonefritis enefisematosa). La ecografía abdominal debe realizarse en pacientes que requieren ingreso hospitalario por pielonefritis y de un modo emergente en el enfermo con shock séptico a fin de descartar complicación obstructiva. La definición anatómica del riñón y tejidos perirrenales es superior con la TAC abdominal, permitiendo tras administración de contraste intravenoso la diferenciación de nefritis bacteriana focal, abcesos renales y perinéfricos y abcesos corticales 50 . Tanto la TAC abdominal como la ecografía permiten la realización adicional de procedimientos diagnósticos y terapéuticos (obtención de muestras, drenaje de colecciones purulentas).
La urografía intravenosa delinea la localización exacta y la extensión de una obstrucción de la vía urinaria. Tanto la urografía intravenosa como el cistouretrograma miccional están indicados en la evaluación del reflujo vesicoureteral en el niño.
La gammagrafía con galio 67 o indio 111 pueden ocasionalmente ser útil en el diagnóstico de ITU complicada, pero son técnicas que precisan tiempo en realizarse por lo que tiene un valor limitado en situaciones agudas.

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INFECCION URINARIA PRIMERA PARTE

Dr. Antonio Dubravcic-Luksic

Ex Catedrático de Nefrología. Universidad Mayor de San Francusco Xavier de Chuquisaca

Sucre - Bolivia
1.- Introducción
4.- Etiología
2.- Concepto y Clasificación
5.- Anatomia Patológica
3.-Patogenia
6.- Clínica
1. INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una de las entidades clínicas más prevalentes, estimándose que de un 20 a un 35% de las mujeres presentan al menos un episodio de ITU a lo largo de su vida 1 . Puede afectar a individuos de cualquier edad y condición, con una especial incidencia en mujeres de cualquier edad, hombres en edades extremas de la vida, receptores de trasplante renal y en pacientes con cualquier anomalía estructural o funcional del tracto urinario 2 . De forma adicional, la ITU constituye la principal causa de sepsis en pacientes hospitalizados y hasta un 50% de las infecciones nosocomiales tienen su origen en el tracto urinario, en relación en su mayoría con catéteres urinarios 3, 4 . Un 10-15% de los enfermos incluidos en programa de hemodiálisis llegan a esta situación como consecuencia de infecciones urinarias de repetición 5 . Por lo expuesto es fácil entender que las ITU llevan implícita una morbilidad importante, una mortalidad no despreciable y un coste económico elevado. En la última década la búsqueda de regímenes terapéuticos que permitan un mejor cumplimiento, un menor coste y una menor incidencia de efectos adversos ha supuesto una importante innovación en el manejo del paciente con ITU.

2. CONCEPTOS Y CLASIFICACION
El término infección urinaria engloba diversas entidades clínicas caracterizadas por la colonización e invasión del tracto urinario por microorganismos patógenos. La clasificación de las ITU se basa en la localización y frecuencia de la infección, así como en factores que pueden complicarla. La pielonefritis o infección del tracto urinario alto afecta al riñón y pelvis renal, en tanto que la cistitis, uretritis, prostatitis y epididimitis quedan catalogadas como infecciones del tracto urinario bajo. A su vez una ITU puede clasificarse como no complicada o complicada; la ITU no complicada afecta a individuos que tienen un tracto urinario estructural y funcionalmente normal. Por contra, una ITU complicada implica la existencia de factores del huésped que pueden promover la persistencia o recurrencia de la infección, tales como embarazo, anomalías estructurales o funcionales del sistema excretor, una infección adquirida en el hospital, manipulación reciente de la vía urinaria, diabetes mellitus, estados de inmunosupresión (incluyendo infección por VIH), enfermedad renal poliquística y uso reciente de antimicrobianos 7 . La recurrencia de una ITU puede obedecer a recidiva o reinfección; una recidiva es una infección recurrente producida por el mismo microorganismo, que acontece por regla general en las dos semanas que siguen a la conclusión del tratamiento antimicrobiano; una reinfección es producida por especies diferentes de cepas microbianas y de forma habitual ocurre más allá de dos semanas de la finalización del tratamiento. La bacteriuria significativa denota la presencia de más de 10* E5 bacterias patogénicas por mililitro de orina, con o sin síntomas. La bacteriuria asintomática es una bacteriuria significativa sin manifestación clínica. La piuria representa un marcador de bacteriuria significativa y se define como un recuento en orina de más de 10 leucocitos/mL en una cámara cuentaglóbulos o, de forma menos precisa, un recuento superior a 6 leucocitos por campo mediante objetivo de alto aumento. 4. PATOGENIA
La patogénesis de la ITU puede ser considerada teniendo en cuenta dos aspectos: factores de virulencia dependientes del microorganismo y factores dependientes del huésped.

4. 1. VIAS DE ACCESO
El mecanismo habitual de producción de una ITU es el ascenso de gérmenes desde la uretra y tejidos periuretrales a la vejiga (cistitis) y riñón (pielonefritis) 23, 24 . Menos de un 3% de los casos de ITU y pielonefritis obedecen a infección hematógena 25 . En condiciones normales la orina y las vías urinarias son estériles. El primer paso en la patogénesis de una ITU es la colonización de la uretra distal y vestíbulo vaginal por microorganismos patógenos. El reservorio de estos gérmenes es el tracto gastrointestinal, debido a la proximidad, en la mujer, del ano a la uretra. En la mujer la uretra es corta y permite el paso de gérmenes hacia la vejiga, en especial durante el coito; en el varón la uretra tiene mayor longitud y junto a las propiedades bactericidas de la secreción prostática se evita el ascenso de microorganismos.

4. 2. FACTORES DE VIRULENCIA
Existen cepas específicas de E. Coli con capacidad potencial para invadir el uroepitelio y causar ITU. Sólo ocho de los más de 170 serotipos de antígeno lipopolisacárido O (O1, O2, O4, O6, O7, O16, O18 y O75) son responsables del 80% de los episodios de pielonefritis aguda comunitaria 26, 27 . Estos antígenos somáticos se asocian con los serotipos capsulares K1, K2, K5, K12, K13. Las cepas patogénicas también poseen otros factores de virulencia tales como producción de aerobactina (secuestro de hierro) y hemolisina 28, 29 . Proteus sp, otros bacilos gramnegativos entéricos y Staphylococcus saprophyticcus sintetizan la enzima ureasa, favoreciendo la generación de cálculos renales. El mecanismo de colonización de E. coli más importante está basado en la presencia en el uroepitelio de receptores específicos para la fijación de serotipos del gérmen provistos de filamentos de naturaleza proteica (pili o fimbrias). Proteus y Klebsiella sp pueden fijarse también al uroepitelio al igual que Staphylococcus saprophyticus. Se conocen diferentes tipos de fimbrias pero la mejor estudiada es la fimbria P (denominada así por su similitud estructural con componentes de los glucoesfingolípidos neutros, que constituyen los antígenos del grupo sanguíneo P). Se sabe que la adherencia de las fimbrias a las células del epitelio urinario puede bloquearse en algunos casos mediante la adición de manosa. Las fimbrias P, a diferencia de otras, son resistentes a la manosa y existe una fuerte asociación entre este tipo de fimbrias y cepas de E. coli productoras de pielonefritis, en especial en las formas bacteriémicas 30 . Los antígenos del grupo sanguíneo ABO pueden estar relacionados con la adherencia de las fimbrias al epitelio urinario, ya que se ha demostrado que los individuos que tienen anticuerpos contra el antígeno B (grupo A o O) tienen una mayor resistencia a la infección urinaria que los que no tienen los mencionados anticuerpos (grupo B o AB) 31 .

4. 3. FACTORES DEPENDIENTES DEL HUESPED
El mecanismo de defensa de la vejiga de mayor eficacia es la dilución de los gérmenes por el efecto del flujo de orina y su eliminación periódica con la micción. La interacción entre el vaciamiento de gérmenes durante la micción e integridad de los mecanismos antirreflujo, la presencia de sustancias bacteriostáticas en la orina y los mecanismos de defensa intrínsecos de la mucosa vesical son determinantes en impedir el desarrollo de una ITU. Llegados a este punto es fácil comprender como situaciones en las que el vaciamiento vesical es incompleto (orina residual), el reflujo vesicoureteral, la presencia de cuerpos extraños o litiasis y lesiones inflamatorias preexistentes van a favorecer el establecimiento de una ITU. El descenso del pH urinario, las variaciones amplias de la osmolaridad y, en menor grado, el aumento en la concentración de urea o de ácidos orgánicos, la presencia de proteínas con efecto antibacteriano (lisozima, inmunoglobulina G y A) y los niveles bajos de glucosa afectan negativamente la velocidad de crecimiento de los gérmenes 32 . Es probable que la proteína de Tamm-Horsfall favorezca la eliminación de bacterias adherentes en tracto urinario 33 . En infecciones de las vías urinarias altas la medula renal es más susceptible que la corteza, posiblemente en relación con las elevadas concentraciones de amoníaco, el reducido flujo sanguíneo en esta región, el retraso en la movilización de leucocitos y la hipertonicidad 34, 35 . Aunque las barreras mecánicas y físicas son determinantes en impedir el desarrollo de una ITU, la producción local y sistémica de anticuerpos contra las bacterias patógenas, en especial frente al antígeno O, juega un papel protector frente a la infección ascendente y hematógena 36, 37 . También es posible que la infección bacteriana estimule una reacción autoinmune contra tejidos renales, favoreciendo la progresión del daño tisular una vez que la infección ha sido erradicada 38 . Evidencias recientes han sugerido que las células epiteliales del tracto urinario producen citokinas proinflamatorias en respuesta a la infección por E. coli. Se ha demostrado una correlación entre niveles de IL-8 y número de neutrófilos en orina, sugiriéndose que IL-8 actúa en la quimiotaxis de neutrófilos durante la ITU 39 . También existe una relación entre niveles elevados de IL-6 e IL-8 en orina y disminución de la capacidad de concentración renal 40 . En un futuro se aclarará la implicación de las citokinas y su valor predictivo en identificar pacientes con riesgo de daño renal.

5. ETIOLOGIA
La flora normal de la uretra distal está formada por estafilococos coagulasa negativo (con excepción de Staphylococcus saprophyticus), difteroides (Corynebacterium sp), estreptococos no hemolíticos, Lactobacillus, Mycobacterium smegmatis, y microorganismos anaerobios. En ocasiones, de forma transitoria, puede encontrarse E. coli u otros bacilos gramnegativos. La orina es un excelente medio de crecimiento para muchos microorganismos. Sin embargo la mayoría de las ITU están producidas por un grupo limitado de patógenos y el 95% de las infecciones están producidas por una única especie bacteriana. E. coli es el microorganismo responsable de más del 80% de las ITU no complicadas. Las restantes están producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus. Proteus mirabilis es particularmente frecuente en niños varones, al parecer debido a que coloniza el saco prepucial. Produce una ureasa que descompone la urea en amonio, el cual fija iones H y la orina se alcaliniza, favoreciendo la generación de cálculos de estruvita. Klebsiella sp y S. aureus pueden también producir ureasa. S. saprophyticus es el segundo agente en orden de frecuencia, produciendo un 5-15% de las cistitis agudas no complicadas en la mujer joven, con una incidencia estacional elevada a finales del verano y otoño 41 . Los estreptococos del grupo B causan ITU en recién nacidos y en embarazadas. En el paciente hospitalizado y portador de catéter urinario crónico existe una gran proporción de infecciones por Proteus, Klebsiella y Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, estafilococos y enterococos 42 . Adicionalmente Providencia, Morganella, Citrobacter y Serratia spp se aislan en urocultivos de pacientes ancianos. S. aureus y S. epidermidis producen infección en enfermos con sonda uretral permanente. S. aureus puede afectar al riñón y producir abceso renal en el curso de una bacteriemia procedente de un foco distante. Salmonella spp puede producir infección por vía hematógena en pacientes que reciben esteroides, especialmente en enfermos con lupus eritematoso sistémico y en receptores de trasplante de órgano sólido. Los gérmenes anaerobios rara vez producen ITU y su aislamiento en cultivo puede representar una contaminación. Los virus son raramente responsables de ITU, aunque ciertos serotipos de adenovirus se han implicado en la cistitis hemorrágica del niño. En la infección sistémica por citomegalovirus la afectación renal es casi constante. Candida sp puede aislarse en la orina como resultado de una infección ascendente o colonización renal en el curso de diseminación hematógena. La infección ascendente suele ser asintomática y ocurre en enfermos diabéticos, portadores de catéteres urinarios y en los que han recibido antimicrobianos previamente. El hallazgo de múltiples microorganismos en una muestra de orina frecuentemente refleja contaminación, a menos que el paciente tenga factores de riesgo para el desarrollo de una infección complicada 43 . Es necesario recordar que el denominado síndrome uretral agudo puede ser resultado de la infección por Neisseria gonorrheae, C. trachomatis, virus del herpes simple y Ureaplasma urealyticum.

6. ANATOMIA PATOLOGICA
La cistitis es, por regla general una inflamación superficial de la pared vesical, caracterizada por aparición de edema e hiperemia de la mucosa. Si la infección progresa pueden aparecer hemorragias focales o difusas y exudado purulento. En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones agudas puede variar ampliamente, desde casos con afectación de la mucosa pélvica (pielitis) a afectación global de lóbulos de médula y corteza. Macroscópicamente los riñones de enfermos con pielonefritis aguda grave están aumentados de tamaño, con abcesos en la superficie capsular, corteza y medula. Microscópicamente existe afectación parcheada tubulointersticial, con infiltración neutrofílica predominante y, en casos de formación de abcesos, fenómenos de necrosis tubular. Los glomérulos suelen estar respetados. A medida que la curación tiene lugar el exudado inflamatorio pasa a ser predominantemente mononuclear con formación de tejido de granulación y colágeno. Ocasionalmente se forman cicatrices fibrosas, más patentes en casos de nefropatía por reflujo

.7. CLINICA
Las manifestaciones clínicas de la ITU son variables y dependen de la edad del paciente y localización de la infección. Puede ser asintomática y manifestarse por bacteriuria en el urucultivo. La cistitis se caracteriza por aparición de disuria, polaquiuria y micción urgente (síndrome cistítico). Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor suprapúbico que aumenta con la micción (estranguria), y hematuria. La fiebre y otras manifestaciones sistémicas son raras. Sin embargo hasta un 30% de los pacientes con bacteriuria significativa y clínica de cistitis tienen una infección urinaria de vías altas. La pielonefritis aguda se manifiesta clínicamente por escalofríos, fiebre, dolor lumbar, náuseas, vómitos, disuria y polaquiuria. Tanto la palpación renal como percusión en el ángulo costovertebral son dolorosas. En ancianos e inmunodeprimidos los signos y síntomas de afectación renal pueden ser escasos. A pesar de que la bacteriemia puede estar presente en un 10-25% de los enfermos, la aparición de shock séptico es poco habitual y cuando aparece debe descartarse complicación obstructiva. La prostatitis aguda afecta a adultos jovenes o a enfermos portadores de sonda uretral permanente. Se presenta clínicamente con fiebre, escalofríos, estranguria y dolor perineal. En el examen clínico el tacto rectal muestra una próstata grande y dolorosa. Debe evitarse un masaje vigoroso por el riesgo de bacteriemia. En la prostatitis crónica los síntomas pueden ser más difusos y la próstata es frecuentemente normal en el examen rectal. Mencionaremos a continuación diversas complicaciones supurativas de la ITU (tabla 2), que deben ser consideradas en enfermos que fracasan en responder al tratamiento convencional. Una de las formas peculiares de uropatía obstructiva a tener presente es la necrosis papilar aguda, especialmente en pacientes diabéticos y en consumidores crónicos de analgésicos. La pielonefritis enfisematosa es una entidad grave caracterizada por necrosis isquémica del parénquima renal con infección por gérmenes productores de gas, que incide de un modo especial en ancianos con diabetes mellitus. En la pionefrosis existe infección del parénquima renal con hidronefrosis secundaria a obstrucción ureteral. La nefritis bacteriana focal denota un proceso infeccioso caracterizado por inflamación renal localizada. Los abcesos renales y perinéfricos 44 representan dos formas infrecuentes de infección parenquimatosa y suelen acontecer en pacientes con omplicaciones obstructivas (litiasis) y, con menor frecuencia ser el resultado de la infección de un quiste renal. Se localizan en la unión corticomedular y su presentación clínica, a diferencia de la pielonefritis aguda, es más insidiosa, con fiebre prolongada y síntomas constitucionales asociados o no a dolor lumbar y en flanco. Los abcesos corticales son cuadros secundarios a la diseminación hematógena de una infección por S. aureus. Cuando los abcesos corticales confluyen forman el antrax renal, que puede romperse a las vías urinarias o hacia el espacio perinéfrico. Finalmente la pielonefritis xantogranulomatosa hace referencia a un proceso inflamatorio crónico del parénquima renal que acontece en pacientes con episodios recurrentes de ITU, a menudo complicadas con litiasis o uropatía obstructiva. Puede confundirse con neoplasia renal y el rasgo histológico característico es la presencia de macrófagos cargados de lípidos 45

DAÑO DE ORGANOS BLANCO EN HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES

Dr. Hernán Prat Martorell, Centro Cardiovascular, Hospital Clínico Universidad de Chile Medwave Año VI No. 2 Marzo 2006

La hipertensión arterial causa daño a distintos niveles; sus principales consecuencias son el accidente vascular cerebral, la retinopatía hipertensiva, el daño vascular, que puede conducir a arterioesclerosis o a disección de la aorta, la insuficiencia cardíaca, el infarto de miocardio y, a nivel renal, la insuficiencia renal secundaria a la hipertensión arterial.
Fisiopatología del proceso hipertensivo
Existen factores de riesgo cardiovascular modificables, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la dislipidemia, y factores no modificables, como la edad, el sexo y la genética, que favorecen el desarrollo de alteraciones en los vasos sanguíneos, corazón, cerebro y riñón; estas alteraciones se traducen en estenosis o aneurismas vasculares, infarto o insuficiencia cardíaca, ictus o accidente vascular cerebral y demencia e insuficiencia renal crónica
Las complicaciones de la hipertensión arterial pueden originarse por acción directa sobre los órganos de choque, como hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, hemorragia intracerebral y subaracnoídea, infartos lacunares, encefalopatía hipertensiva, nefroesclerosis benigna o maligna, disección de la aorta y retinopatía hipertensiva grado III o IV. Otro grupo de complicaciones comprende las que son secundarias a la ateromatosis; entre ellas están: cardiopatía coronaria, accidente vascular cerebral trombótico, crisis isquémica cerebral transitoria, ateromatosis aórtica, estenosis de arteria renal ateromatosa, enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores, ateroembolismo por trombos que migran generalmente por la raíz aórtica, y embolía de colesterol en retina y riñón, que sobreviene cuando la placa de ateroma se rompe.

Daño renal por hipertensión
El daño renal secundario a la hipertensión arterial aumenta la presión intraglomerular, probablemente porque la angiotensina II causa vasoconstricción de la arteriola eferente y liberación de matriz extracelular y de colágeno desde las células mesangiales y tubulares. Lo anterior genera hiperpresión y proteinuria, signo inequívoco de sufrimiento glomerular y glomeruloesclerosis.

En cuanto a la hipertensión ligada a daño renal, en el estudio MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), uno de los estudios más grandes sobre este aspecto, se observó que cuanto más elevada era la presión sistólica, mayor era el daño renal último, o sea, la presión diastólica elevada conducía a nefropatía renal terminal. En cambio, la presión diastólica sólo intervenía sobre 100 a 109 mmHg, en etapa 2 de la clasificación JNC 7, cuando las lesiones renales son mayores.Los criterios de enfermedad renal crónica secundaria a hipertensión son los siguientes:
La presencia, durante 3 meses o más, de daño renal definido como anomalías renales funcionales o estructurales, con o sin disminución de la velocidad de filtración glomerular (VFG), manifestadas por anomalías patológicas o marcadores de daño renal, incluso anomalías en la composición de la sangre, orina o en los exámenes de imágenes;
VFG menor de 60 ml/min/1,73 m2 durante 3 meses o más, con o sin daño renal evidente en los exámenes.
La hipertensión arterial asociada con diabetes daña con mayor frecuencia el parénquima renal, como lo demostró Tarnow en su estudio realizado en diabéticos tipo 2, en el cual encontró una prevalencia de hipertensión de 93% en los diabéticos tipo 2 con macroalbuminuria, 90% en los diabéticos con microalbuminuria y 70% en los pacientes diabéticos normoalbuminúricos. En total, en la selección de los diabéticos tipo 2 se encontró 80% de hipertensión (Tarnow L et al. Diabetes Care 1994; 17:1247-1251). También se ha demostrado la asociación entre microalbuminuria y la mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular en diabéticos. En un metaanálisis efectuado por Dineen en seis grandes estudios, se comprobó que la probabilidad que tienen los diabéticos tipo 2 de presentar daño cardiovascular, cuando hay microalbuminuria, es de 200%, es decir, dos veces mayor que en ausencia de microalbuminuria (Dinneen SF, et al. Arch Intern Med 1997; 157:1413-1418).Por otra parte, la proteinuria predice los accidentes vasculares y los episodios cardiovasculares coronarios en diabéticos tipo 2, como lo demostró un estudio en el que se clasificó a los pacientes según el grado de proteinuria (menos de 150 mg/l, entre 150 y 300 mg/l y más de 300 mg/l), y se observó que los pacientes con niveles más altos de proteinuria presentaban mayor mortalidad y que ésta se relacionaba directamente con el grado de proteinuria. Además, los pacientes con niveles más altos de proteinuria tenían mayor probabilidad de sufrir accidentes vasculares cerebrales y episodios coronarios (Miettinen H et al. Stroke 1996; 27:2033-2039). Actualmente hay fármacos antiproteinúricos, como los bloqueadores del sistema renina angiotensina; se ha demostrado que el enalapril, que pertenece a este grupo, disminuye en forma importante la excreción proteica, entre los 14 y 28 días de uso.

Los antagonistas del receptor de angiotensina II, entre ellos el irbesartán, también disminuyen en forma importante la proteinuria y, por lo tanto, reducirían la aparición de efectos adversos como el accidente vascular cerebral o la cardiopatía coronaria (Perico N et al. J Am Soc Nephrol. 1998;9:2308-2317).En el caso de la insuficiencia renal terminal, según datos de Orias de 2000, quienes entran a programas de diálisis son en su mayoría pacientes diabéticos e hipertensos; pocos pacientes con glomerulonefritis y riñón poliquístico entran a diálisis. Los pacientes que entran a programas de trasplante renal son los diabéticos y los pacientes con glomerulopatías; los hipertensos con daño renal no se trasplantan; estos pacientes también presentan lesiones en otros parénquimas, sea a nivel cardíaco o en otros vasos, lo que dificulta su candidatura al trasplante renal

Cerebro
En cuanto a la mortalidad cerebrovascular por hipertensión arterial, el estudio MRFIT, publicado en 1990, demostró que a medida que va subiendo la presión arterial, sobre todo la sistólica, aumenta el riesgo relativo de desarrollar accidente vascular cerebral; la presión diastólica también influye, pero menos (MRFIT. Circulation 1990; 82: 1616-1628), mientras que la presión de pulso, que corresponde a la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica y que no debe sobrepasar los 50 a 60 mmHg en individuos normales, es muy importante. En un estudio publicado en 2001 sobre el riesgo relativo de accidente vascular cerebral, se dividió a los individuos, según la presión de pulso, en tres categorías o terciles, de menor a mayor, tanto en el grupo de normotensos como en el de hipertensos limítrofes o leves y en el de hipertensos sostenidos o más graves. Se observó que, en todos los grupos, los individuos con niveles más altos de presión de pulso tenían mayor incidencia de accidente vascular cerebral. Esto plantea que no basta con reducir la presión arterial sino que también se debe lograr que la relación entre la presión sistólica y diastólica no aumente en exceso (Mazza et al. Blood Pressure 2001; 10: 205- 211). A medida que aumenta la presión sistólica, aumenta la cantidad de infartos cerebrales e ictus, pero también influye la edad.

Entre los 50 y 59 años de edad estos episodios aumentan en forma pronunciada, pero, con la misma presión, los pacientes de 80 a 89 años tienen muchos más accidentes vasculares cerebrales que los de 50 a 59 años; por lo tanto, no sólo la presión, sino también la edad del paciente, influyen en forma importante en este aspecto (Lancet 2002; 360: 1903-1913).En una serie de estudios colaborativos europeo-chinos, realizados entre 1991 y 2000 en cerca de 60.000 pacientes, se analizaron las complicaciones que presentaron los hipertensos conocidos y se vio que, del total de episodios observados, 57% fueron accidentes vasculares cerebrales y 43% de los episodios correspondieron a infarto de miocardio.

La hipertensión arterial es, pues, claramente más dañina para el aparato cerebrovascular, ya que el infarto de miocardio se puede atribuir a otras causas (Kjeldsen et al. Blood Pressure 2001; 10: 190-192).En cuanto al tratamiento antihipertensivo, se ha demostrado que una reducción sostenida de la presión diastólica, entre 5 y 6 mmHg, durante cinco años, reduce en 42% el riesgo de presentar un accidente vascular cerebral, lo que es significativo. Por otra parte, una disminución sostenida de la presión sistólica, entre 10 y 12 mmHg, durante tres a cinco años, reduce en 37% el riesgo de infarto cerebral (Collins et al. Lancet 1990; 335: 827-838; Staessen et al. J Hum Hypertens 1999; 13: 859-863).A nivel cerebral, la hipertensión causa ateroesclerosis, remodelamiento de los vasos sanguíneos en toda la economía, disminución de la reserva cerebral, microaneurismas, infartos lacunares silentes, leucoaraiosis y trastornos cognitivos, y todas estas alteraciones conducen a trombosis cerebral, hemorragias, embolias cerebrales y demencia, que se asocia claramente con la hipertensión arterial y la encefalopatía hipertensiva.Entre los cambios estructurales arteriales que produce la hipertensión la relación capa media-lumen es un cuociente (M/L); el vaso remodelado por hipertensión arterial presenta aumento de la capa media, la que se engruesa; el lumen disminuye y permite menos flujo sanguíneo por este vaso. Debido a esta alteración, el vaso sanguíneo pierde su capacidad vasodilatadora. Lo anterior ocurre con las arterias de pequeño y mediano calibre, en las que el aumento de la presión arterial causa cambios estructurales, aumenta la relación media/lumen, disminuye la capacidad vasodilatadora y, por tanto, disminuye el flujo sanguíneo a los órganos vitales.

La leucoaraiosis reúne una serie heterogénea de alteraciones de la señal de resonancia nuclear magnética (RNM) de la sustancia blanca del cerebro de pacientes, de preferencia ancianos, debidas a un edema intersticial crónico denominado espongiosis, secundario a la pérdida de mielina. En la compleja fisiopatología de esta forma de atrofia cerebral, sin pérdida de volumen, participan factores hidrodinámicos, microvasculares y degenerativos primarios; es una de las lesiones que se ve con mayor frecuencia en la hipertensión arterial. En comparación con una resonancia normal, una con leucoaraiosis muestra las lesiones blanquecinas que se ubican alrededor de los ventrículos .El aspecto característico de la leucoaraiosis es el de lesiones hiperintensas, confluentes, periventriculares, además de otras lesiones que causa la hipertensión, como son los infartos lacunares

El estudio Rotterdam de 1994 demostró que 89% de los pacientes de 65 a 69 años no tenían leucoaraiosis, la que estaba presente en sólo 11% de ellos en forma moderada a grave; en cambio, de los pacientes de 80 a 84 años, 46% estaban libres de estas lesiones y más de 50% presentaban leucoaraiosis moderada a grave; por lo tanto, las lesiones cerebrales silentes se relacionan claramente con la edad (Breteler et al. Neurology 1994; 44: 1246-1252).En el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), que se publicó en 1996, se observó que 92% de los pacientes normotensos no presentaban lesiones, las que estaban presentes en 17% de los hipertensos y en 24% de los hipertensos tratados, pero no controlados. Dichas cifras corresponden a pacientes de 55 a 72 años de edad, lo que lleva a pensar que la hipertensión mal controlada aumenta las lesiones cerebrales (Liao et al. Stroke 1996; 27: 2262-2270).En un estudio sobre ictus y lesiones estructurales silentes en hipertensión arterial, la aparición de ictus o accidente vascular cerebral se asoció con la presencia de lesiones silentes en la sustancia blanca. En pacientes sin lesiones, el número de hipertensos era bajo; en cambio, en los pacientes que presentaban lesiones en la sustancia blanca, la cantidad de hipertensos era mayor, con una relación de 2,3/13, o sea, la probabilidad de presentar un accidente vascular cerebral se sextuplicaba cuando había lesiones de sustancia blanca atribuibles a hipertensión. Éste fue un seguimiento a 3,5 años (Kario et al. JACC 2001; 38: 238-245).Sierra, un investigador español, hizo un estudio de lesiones cerebrales asociadas con hipertensión arterial y en el resumen de su trabajo señala textualmente: “Los resultados plantean que las lesiones cerebrales silentes se asocian con la gravedad del proceso hipertensivo, el remodelado vascular y el proceso arteriosclerótico, y son detectables en las fases iniciales silentes de la hipertensión arterial esencial. Por tanto, es de gran relevancia clínica instaurar el tratamiento antihipertensivo precozmente, para evitar la progresión del deterioro estructural y cognitivo silente, que antecede a la aparición del ictus o al desarrollo de demencia” (Sierra C, et al. Am J Hypertens 2002; 15: 507-512).

En el estudio LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) se compararon dos grupos: uno tratado con atenolol y otro con losartán, y se observó que en ambos grupos la presión arterial bajó, sin diferencia significativa, pero al analizar por patologías se comprobó que, en los pacientes tratados con losartán, la tasa de accidentes vasculares cerebrales bajó en 25%, en comparación con los que se trataron con atenolol, lo que llevó a pensar que el losartán presentaba otro tipo de beneficio que no tenía el atenolol. Cuando se realizó, dentro del mismo estudio LIFE, un estudio secundario sobre hipertensión sistólica aislada, se vio que los pacientes tratados con losartán tuvieron 41% de episodios del tipo de accidente vascular cerebral menos que los tratados con atenolol. Esto indica que, en la hipertensión arterial sistólica, el uso de un fármaco que al menos bloquee la angiotensina tiene un efecto beneficioso sobre el remodelado arterial y sobre otras estructuras, más allá de la sola disminución de la presión arterial (Dahlof et al. Lancet 2002; 359: 995-1003).

La fisiopatología de la lesión cerebral en la hipertensión señala que los microaneurismas causarán accidente vascular cerebral hemorrágico, pero que la arterioesclerosis, remodelado, leucoaraiosis e infarto lacunar causarán infartos de tipo isquémico. Todas estas lesiones son propias de la hipertensión grave. En cambio, la hipertensión leve a moderada suele manifestarse sólo por un deterioro cognitivo precoz, que terminará en demencia. La prevención primaria se debe realizar mientras están presentes estas alteraciones, porque cuando sobreviene el infarto es casi imposible volver a la normalidad y sólo queda por hacer la prevención secundaria, que es sólo paliativa.

Corazón
Dzau elaboró un cuadro hace varios años junto con Braunwald, con el objeto de mostrar la cadena de episodios que llevan a la muerte, a partir de los factores de riesgo cardiovascular; en la figura no están todos, pero sí está la hipertensión arterial. La hipertrofia ventricular izquierda es una de las lesiones características de la hipertensión y, junto a la arterioesclerosis, lleva a enfermedad coronaria, isquemia, trombosis coronaria e infarto de miocardio; este último puede generar arritmias, muerte súbita o pérdida de músculo. Los episodios que generan pérdida de músculo, como el infarto, producen activación neurohumoral, remodelación, dilatación ventricular e insuficiencia cardíaca, la que termina en la muerte. La activación neurohormonal también puede llevar a la muerte. Los factores de riesgo más importantes que no están en este cuadro son la hiperlipidemia, la diabetes mellitus y el tabaquismo.

En cuanto a las lesiones histológicas de la cardiopatía hipertensiva, hay lesiones a nivel de miocito, del intersticio y de los vasos coronarios. A nivel de los miocitos está la hipertrofia, que se debe a la sobrecarga de los miocitos y al aumento de la apoptosis o muerte celular programada de las células musculares, la que ocasiona pérdida de músculo y, por último, insuficiencia cardíaca. Las lesiones del intersticio son aumento de las células intersticiales, del depósito de colágeno fibrilar y del depósito de otras proteínas de la matriz extracelular, lo que lleva a reemplazar los miocitos por este tejido intersticial, de modo que el corazón se ve más grueso, pero es menos funcionante. Las lesiones de los vasos coronarios son alteraciones de la geometría de la pared de los vasos y disminución del número de arteriolas y capilares, sobre todo de arteriolas finas, que sirven como red de escape en algunas obstrucciones arteriales mayores.Strauer midió la reserva coronaria con el test de dipiridamol, es decir, midió la capacidad del corazón para manejar el flujo coronario, de acuerdo con ciertas patologías. El dipiridamol produce dilatación de las arteriolas sanas, pero no de las enfermas. Este estudio demostró que la reserva coronaria no estaba alterada en la estenosis aórtica, pero sí en otras patologías, entre ellas la hipertensión arterial, en la cual la reserva coronaria disminuye en forma notoria, sobre todo cuando se asocia con insuficiencia cardíaca

Es decir, un paciente hipertenso que desarrolla insuficiencia cardíaca tiene su reserva coronaria disminuida y si a eso se agrega alguna lesión coronaria, puede sufrir un infarto de miocardio (Strauer BE. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 775-783).

La lesión anatómica estructural característica de la hipertensión arterial es la hipertrofia ventricular izquierda, que disminuye claramente la eficacia del corazón, porque éste se vuelve rígido y poco distensible. Dicho efecto se debe principalmente al aumento de la angiotensina a nivel de las células miocárdicas. Se sabe que la angiotensina II actúa a nivel miocárdico y estimula la proliferación de tejido intersticial. En el tejido miocárdico hay mayor número de enzimas que desdoblan la angiotensina I a angiotensina II por la vía de las kinasas, que por la vía de la enzima de conversión. La angiotensina I pasa a angiotensina II por las enzimas de conversión, pero en el miocardio humano lo dicho ocurre por la vía de las kinasas; por tanto, los IECA, si bien mejoran algo el problema, no serían los medicamentos más adecuados para disminuir la hipertrofia cardíaca; lo sería el bloqueador del receptor de angiotensina II (ARA II).

Fármacos anti hipertensivos
Entre los fármacos disponibles para el tratamiento de la cardiopatía hipertensiva están los que disminuyen la postcarga y la presión arterial, los que revierten la hipertrofia ventricular izquierda y los que preservan la función cardiaca. En el futuro, el fármaco de elección deberá preservar y reparar la estructura miocárdica; preservar y corregir la función endotelial de las grandes arterias coronarias; y preservar y corregir la geometría y composición de las coronarias pequeñas. En este momento no hay un fármaco que cause todos estos efectos, pero está en investigación, porque un fármaco con estos efectos permitiría mejorar la función miocárdica en forma importante.Algunos de los fármacos antihipertensivos disponibles disminuyen la apoptosis y la hipertrofia miocárdica de los miocitos; entre ellos están los bloqueadores beta, los bloqueadores alfa, los bloqueadores de los canales de calcio, los inhibidores de la enzima convertidora y los antagonistas del receptor de angiotensina. En cuanto a efecto en el intersticio, sólo los inhibidores de la enzima de conversión han mostrado ser útiles para disminuir la matriz de colágeno y el aumento del número de células de la matriz; no existen evidencias de que los antagonistas de los receptores de angiotensina tengan estos mismos efectos. Con respecto a los cambios que se producen en las arterias coronarias, se sabe que los bloqueadores de los canales de calcio dilatan estas arterias, al igual que los inhibidores de la enzima de conversión, pero todavía no se ha podido establecer si los antagonistas de los receptores de angiotensina tienen este efecto

Efectos de los fármacos antihipertensivos sobre las lesiones cardíacas de la hipertensión.
Con respecto a la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, que se puede medir de varias formas, la más conocida de las cuales es la de Sokolow-Lyon, en el estudio LIFE se trataron pacientes con losartán y atenolol y se encontró que el losartán disminuía mucho más la hipertrofia ventricular izquierda, medida con Producto Cornell o con Sokolow-Lyon, que el atenolol.

El losartán pareciera tener un efecto adicional sobre la hipertrofia ventricular izquierda, además de disminuir la presión, ya que la reducción de la presión arterial fue similar con ambos fármacos. Este efecto se podría explicar, al menos en parte, por el aumento de la angiotensina a nivel miocárdico; losartán, por ser bloqueador del receptor de angiotensina, sería mucho más específico (Dahlöf B y col. Lancet 2002;359:995-1003).Se sabe que al disminuir la presión se puede revertir la hipertrofia, pero algunos medicamentos son mejores que otros para este efecto, como lo demostró Smieder en un estudio

Entre los diuréticos, bloqueadores beta y bloqueadores de los canales de calcio no hay gran diferencia, pero sí la hay con los inhibidores de la enzima de conversión, porque éstos bloquean en gran parte el eje renina angiotensina, aparte de bajar la presión. Por lo tanto, es preferible utilizar este tipo de fármacos que, entre los medicamentos que bloquean el eje renina angiotensina aldosterona, son los que más disminuyen la hipertrofia producida por la hipertensión arterial.
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NEFROPATIA DIABETICA

Dr. Antonio Dubravcic (*)

La nefropatía diabética es una entidad nosológica conocida desde 1936 cuando Kimmestiel y Wilson, dos anatomopatólogos alemanes, descubrieron la forma nodular de esta glomerulopatía. Posteriormente Fahr y Bell en 1942 describieron la forma difusa en el microscopio óptico y finalmente con el advenimiento de la microscopía electrónica se demostró que las primeras alteraciones histopatológicas son la expansión del mesangio y el engrosamiento de la membrana basal del capilar glomerular.

La frecuencia de diabéticos con nefropatía diabética incipiente es de alrededor del 25% en aquellos grupos en los que se estudia de rutina, tanto en los diabéticos insulinodependientes (DID) como en los noinsulinodependientes (DNID).

La prevalencia de la nefropatía diabética en etapa de insuficiencia renal avanzada es del 40% en los DID y entre el 5 al 10% de los DNID; actualmente el 25% de la población en tratamiento dialítico corresponde a enfermos diabéticos.

Etiopatogenia y fisiopatología:

En la primera etapa de esta complicación se observan riñones hipertróficos, aumento del filtrado glomerular y microalbuminuria, la que al principio es intermitente durante el mal control metabólico y/o el ejercicio físico intenso y luego se presenta en forma permanente.

Estas modificaciones precoces pueden ser producidas por una vasodilatación renal, especialmente de la arteriola aferente, lo que conducirá al aumento del flujo y de la presión intraglomerular, aun cuando deben influir también los cambios estructurales y de superficie que pudieran producirse por la hipertrofia renal concomitante.

Es importante resaltar las alteraciones de las sustancias vasoactivas. Nos referimos a las modificaciones del sistema renina angiotensina, de las prostaglandinas, de las kalicreínas y de la sustancia natriurética atrial que presenta la mayorá de los pacientes diabéticos.Del desequilibrio entre los sistemas dilatador y vasoconstrictor, resulta un predominio de los primeros que junto con los factores antes mencionados muestran un riñón hiperfiltrante y un aumento de la presión intraglomerular.

La presión intraglomerular parece ser el factor decisivo en el aumento de la expansión mesangial y el daño posterior de algunos glomérulos. El daño irreversible de los mismos lleva a modificaciones hemodinámicas del resto, estableciéndose un mecanismo de autoperpetuación de la lesión, independiente de las modificaciones metabólicas.

Clínica y Tratamiento:

La clasificación más utilizada es la Mogensen, adaptada por los autores, que la divide en cinco etapas:

Etapa I en la que se demuestra aumento de la excreción de albúmina basal y postejercicio y con un tratamiento optimizado de la diabetes se puede revertir.

En la etapa II aparecen lesiones histopatológicas mínimas, presiste el aumento del filtrado glomerular y la microalbuminuria elevada en forma intermitente. En esta etapa no se conoce si se pueden revertir estas alteraciones.

En la etapa III (Nefropatía incipiente) se acentúan las lesiones y alteraciones funcionales y se puede demostrar aumento incipiente de la presión arterial.

La etapa IV corresponde a la nefropatía clínica con el síndrome clínico completo: macroproteinuria, a veces sindrome nefrótico, hipertensión arterial, retonopatía diabética y grados variables de insuficiencia renal.

La etapa V corresponde a la nefropatía diabética en etapa de insuficiencia renal avanzada con el cuadro clínico del sindrome urémico.

Nosotros y otros autores, desde el punto de vista clínico, preferimos dividir la historia evolutiva de la nefropatía diabética en las siguientes etapas:

1. Nefropatía incipiente, 2. Nefropatía clínica que se subdivide en dos períodos: a. Precoz y b. Avanzada y 3. Nefropatía en insuficiencia renal avanzada.

1. La Nefropatía incipiente se caracteriza por alteraciones funcionales mínimas con aumento del filtrado glomerular y microalbuminuria. Se considera hiperfiltración glomerular cuando la depuración de creatinina se halla por encima de 140 ml/min.

El diagnóstico precoz de nefropatía diabética se realiza mediante la determinación de microalbuminuria. Su dosaje se puede hacer por métodos químicos (inmunoturbidimetría o nefelometría), por radioinmunoanálisis o por tirillas reactivas (Micraltest Boehringer Mannheim).Tiene valor diagnóstico cuando supera los 20 mcg/min. o 30 mg/24 hs. en por lo menos dos determinaciones con un intervalo de seis meses.

Existen diversas formas de recolección de la orina, a) en 24 hs. que se expresa en mg/24 hs., b) en 12 hs. nocturnas que se expresa en mcg/min. y c) en tres horas matinales. Este último para asegurarse la recolección en el hospital durante la espera en el Consultorio Externo. El resultado también, se expresa en mcg/min.

Estas alteraciones deben ser investigadas sistemáticamente en todo DID con más de cinco años de antigüedad y en los DNID con más de diez años de la enfermedad.

El nivel de microalbuminuria tiene valor pronóstico en cuanto a la evolución a etapas posteriores. Se ha demostrado que valores persistentes superiores a 80 mcg/min. se relacionan con progresión a la nefropatía clínica. Deckert y col. consideran el incremento anual de la microalbuminuria (más de 5% / año) como método más específico para identificar a los pacientes que desarrollaran nefropatía diabética.

En esta etapa se puede demostrar aumento variable de la presión arterial por presurometría. La alteración más precoz es la falta de la disminución nocturna en el ritmo circadiano de la presión arterial.

En los DNID la presencia de microalbuminuria, además de indicar comienzo de nefropatía diabética es un predictor de mayor morbimortalidad cardiovascular.

El diagnóstico precoz de la nefropatía diabética tiene efectos benéficos en el pronóstico y sobrevida de los pacientes diabéticos.

2. El período clínico se presenta en el 30 a 40% de los diabéticos insulinodependientes. La base histopatológica es la lesión de glomerulopatía difusa y nodular.

El cuadro clínico se caracteriza por una proteinuria superior a 300 mg/24 hs. o 200 mcg/min. En algunos casos se produce la evolución hacia un sindrome nefrótico. Además presentan hipertensión arterial, retinopatía diabética e insuficiencia renal. La disminución del filtrado glomerular en este período es variable e individual aunque en promedio el descenso es de 1 ml/min/mes, cuando no se realiza tratamiento adecuado. Los edemas en el diabético pueden responder a otra causa como insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial,glomerulopatías primarias, etc.

La hipertensión arterial se presenta en el 58% de los nefópatas diabéticos en esta etapa. La presencia de microaneurismas en el fondo de ojo debe hacernos sospechar la existencia de una lesión diabética renal.

Las pruebas funcionales presentan modificaciones inespecíficas con disminución del filtrado glomerular en la etapa de nefropatía clínica avanzada, del flujo plasmático renal, del trasporte máximo de excreción y reabsorción y de la fracción de filtración.

3. El período urémico es aquel que se presenta después de más de 20 años de evolución, como consecuencia del cierre glomerular con un acelerado descenso del filtrado glomerular con el correspondiente aumento de la creatinina y de la urea.

El paciente evoluciona desde un estado de aparente salud hasta un deterioro importante por las complicaciones vasculares, especialmente a nivel retinal y cardiovascular.

(*) Nefrored www.nefrored.8m.net

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GLOMERULONEFRITIS DIFUSA AGUDA

Dr. Helmer Rosenberg
Sinonimia: glomerulonefritis aguda postestreptocócica, glomerulonefritis proliferativa difusa, glomerulonefritis endocapilar.
Presentación
Esta nefropatía está relacionada con diversas cepas del estreptococo ß-hemolítico del grupo A. Las cepas nefritogénicas más frecuentes en infecciones faríngeas son la 1, 2, 3, 4, 12, 18, 45, 49, 55, 57 y 61, y en piodermitis e impétigos, la 2, 49, 55, 57 y 60.

Se han comunicado algunos casos asociados a otros agentes infecciosos como neumococos, estáfilococos y virus. Estadísticamente la probabilidad de que se desarrolle la nefropatía después de una infección estreptocócica varía de 2 a 25% siendo la mayor en las piodermitis. Después de la infección existe un período de latencia de 10 a 20 días, después del cual aparece en forma más o menos brusca un síndrome nefrítico agudo, caracterizado por edema, hipertensión arterial, oliguria, hematuria, proteinuria y compromiso de la función renal. Es muy frecuente en niños de 5 a 15 años de edad, aunque ha sido observada en personas mayores de 70 años.

Morfología
Microscopía de luz. Esta inflamación en el glomérulo consiste en proliferación celular, especialmente de células mesangiales; en tumefacción de todas las células fijas y en un componente exudativo. Este corresponde a polimorfonucleares y monocitos, que se encuentran tanto en lúmenes capilares como fuera de ellos, en el mesangio o por debajo del endotelio. A veces hay fibrina tanto en el glomérulo como en el espacio capsular. El glomérulo aumenta de tamaño, pierde el ondulado contorno capilar de sus lobulillos, que aparecen hinchados, de bordes parejos y prácticamente sin lúmenes capilares visibles. El componente inflamatorio intersticial es, en general, poco acentuado y se observa predominantemente en áreas periglomerulares (nefritis de acompañamiento ).
Microscopía electrónica. Destacan depósitos densos que corresponden a complejos inmunes. Los depósitos se ubican en el mesangio, otros son subepiteliales en forma de jorobas (humps ), otros, muy circunscritos y pequeños, se hallan dentro de la lámina densa de la membrana basal. A veces se encuentran depósitos subendoteliales
Inmunofluorescencia. Hay acentuada positividad especialmente para C3 en forma de gránulos grandes dispersos, a modo de cielo estrellado , en forma de guirnaldas que demarcan los contornos lobulillares o de gránulos predominantemente mesangiales.
El diagnóstico morfológico de la glomerulonefrtis aguda difusa puede hacerse con seguridad dentro de las primeras ocho semanas de la enfermedad. Más tarde se hace cada vez más difícil reconocer las alteraciones propias de esta nefropatía.

Evolución
La inflamación glomerular cursa hacia la normalidad en la mayoría de los casos, especialmente en los niños, la normalización morfológica ocurre después de un año y medio de iniciada la enfermedad. La sintomatología clínica regresa mucho antes. Pero existen algunos casos en que la inflamación glomerular deja secuelas o no desaparece del todo, y en que persisten depósitos de complejos inmunes especialmente en el mesangio. No es posible identificar los casos que tendrán esta evolución, al comienzo de la enfermedad. Se ha demostrado que algunos pocos de estos casos, después de 10 a 15 años, pueden desarrollar una esclerosis glomerular focal y segmentaria, que lleva a la destrucción del riñón. En otros existe desde un comienzo, además de la inflamación glomerular habitual, una proliferación celular glomérulo-capsular más o menos extensa en forma de crecientes o medias lunas . Cuando éstas comprometen más del 50% del perímetro glomerular total de la biopsia, se trata de una variedad de glomerulonefritis crecéntica. Su evolución no es hacia la curación completa, sino por el contrario es de mal pronóstico, pero algunos casos pueden permanecer con lesiones cicatrizales en forma estacionaria.
Es poco frecuente que la glomerulonefritis aguda difusa se repita en el mismo enfermo. Cuando ello ocurre, las características morfológicas son similares en los nuevos episodios.
Patogenia
La relación de las infecciones, especialmente de las estreptocócicas, con la glomerulonefritis aguda difusa no ha podido se demostrada con exactitud. Se trata, en todo caso, de una inflamación glomerular mediada por complejos inmunes. Probablemente hay fracciones antigénicas estreptocócicas que actúan como factores nefritogénicos, es decir, como antígenos responsables de la nefritis, como por ejemplo, la endoestreptosina, la neuraminidasa estreptocócica. También participaría un mecanismo de inmunidad celular.

GLOMERULONEFRITIS CRECENTICA
Sinonimia: glomerulonefritis extracapilar, glomerulonefritis tormentosa, glomerulonefritis subaguda, glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Concepto
Se denominan así las glomerulopatías que tienen en común una proliferación celular glomérulo-capsular generalmente en forma de medias lunas en más del 50% del perímetro glomerular total. Forman parte de ella monocitos (células estereasa-positivas), células epiteliales, fibrina y algunas células intersticiales. La estructura glomerular presenta habitualmente interrupciones completas de la pared capilar. La proliferación glomérulo-capsular primero es de tipo celular y evoluciona formándose pseudotúbulos o extensas zonas fibrocelulares, que terminan en cicatrices fibrohialinas glomérulo-capsulares con pérdida de la función del glomérulo. En animales de experimentación la media luna sin monocitos no llega a la organización fibrosa sin que se sintetice colágeno tipo I. Las glomerulonefrtis crecénticas no constituyen una enfermedad glomerular o renal específica, sino que corresponden a una expresión morfológica de diferentes enfermedades. Su característica clínica es la insuficiencia renal progresiva, que en pocas semanas o meses llega a la insuficiencia renal terminal

Formas anatomocínicas
Formas secundarias. Las glomerulonefritis crecénticas pueden ser secundarias a enfermedades generales como: lupus eritematoso generalizado, síndrome de Schönlein-Henoch, granulomatosis de Wegener, crioglobulinemia, microangeítis necrotizante del tipo de la panarteritis nodosa, endocarditis bacteriana, glomerulonefritis del shunt , leucemias y otras.
Formas primarias. Aquellas en que no es posible identificar una enfermedad general se clasifican en tres grupos según el examen con inmunofluorescencia de la lesión glomerular.
Glomerulonefritis crecéntica tipo I. Hay positividad lineal especialmente para IgG, después, también para C3. Dos tercios de las glomerulonefritis crecénticas de este tipo corresponden al síndrome de Goodpasture y el otro tercio carece de manifestaciones pulmonares (síndrome de Goodpasture sin compromiso pulmonar). La lesión glomerular es similar en ambos grupos y se produce por un mecanismo inmunológico anti-membrana basal glomerular. Se desencadena por un defecto de un componente proteico de la cadena a-3 del colágeno IV. Este componente, desenmascarado por diversas causas de su condición oculta, permite que se formen anticuerpos contra la membrana basal glomerular. La lesión hemorrágica pulmonar se explica porque la membrana basal en este órgano también tiene el componente referido, que otras membranas basales del organismo no poseen. Es más frecuente en adultos jóvenes. La enfermedad anti-membrana basal glomerular fue descrita experimentalmente como una nefritis nefrotóxica por Masugi. En la nefritis experimental de Masugi se inyecta al ratón suero nefrotóxico anti-ratón obtenido del conejo. A los 20 minutos se produce una glomerulonefritis por unión de los anticuerpos IgG anti-membrana basal inyectados con la membrana basal glomerular (fase heteróloga, inmunofluorescencia: positividad lineal continua). Estos anticuerpos inducen la formación de autoanticuerpos y pueden activar el complemento después de 7 a 10 días (fase autóloga). La nefritis de Masugi corresponde a una reacción histotóxica de hipersensibilidad tipo II .

Glomerulonefritis crecéntica tipo II.

Hay positividad granular o nodular o de ambas formas, difusa y global, debido a depósitos de complejos inmunes, que al microscopio electrónico se presentan como depósitos densos. Generalmente este tipo corresponde a variedades de glomerulonefritis aguda difusa, de glomerulonefritis mesangiocapilar y, menos frecuentemente, de la enfermedad de Berger.
Glomerulonefritis crecéntica tipo III. El examen con inmunofluorescencia es negativo. Al microscopio electrónico los hallazgos son similares a los del tipo I (sin depósitos densos). La patogenia de esta lesión glomerular es desconocida, pero se piensa que un buen número de casos se explicarían por una angeítis o angiopatía como causa de la ruptura de capilares glomerulares y de la proliferación celular glomérulo-capsular. Se observa más frecuentemente en adultos mayores.

Pronóstico
Es importante, por una parte, diferenciar los tres tipos de glomerulonefritis crecénticas primarias porque el pronóstico y tratamiento es diferente, y por otra parte, distinguir estos tipos de las formas secundarias, en que el pronóstico y tratamiento está ligado al de la enfermedad original.
En todo caso, en general, el pronóstico de las formas descritas no es bueno. Se tratan en la actualidad con medidas extremas de inmunosupresión. La infección intercurrente es la causa más importante de mortalidad de estos enfermos.

GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR TIPO I

Sinonimia: glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis hipocomplementémica, glomerulonefritis parietoproliferativa.
Presentación y evolución
Clínicamente puede manifestarse como un síndrome nefrótico, hematuria o proteinuria aisladas o combinadas, hipertensión arterial, síndrome nefrítico o como una insuficiencia renal. La mitad de los casos tienen hipocomplementemia. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia entre los 10 y 35 años de edad. Es muy rara en menores de 5 años y en mayores de 60.
Las glomerulonefritis mesangiocapilares evolucionan todas irremediablemente a la destrucción renal completa en períodos de tiempo variables, por lo general, en 10 a 15 años.
Morfología

Se caracteriza por expansión del mesangio debida a proliferación celular mesangial y por depósitos de complejos inmunes especialmente en la matriz mesangial. La proliferación celular a veces adopta una disposición nodular., de ahí que algunos hablen de glomerulonefritis lobulillar . En la expansión referida el mesangio se extiende hacia el asa capilar libre a través de la lámina rara interna interponiéndose entre la lámina densa de la membrana basal y la célula endotelial o su lámina fenestrada. Este proceso se conoce como interposición mesangial circunferencial. Por este mecanismo se llega al cierre del lumen capilar y con ello, a la destrucción glomerular completa. En impregnaciones argénticas las asas capilares con interposición mesangial aparecen engrosadas, delaminadas, irregulares, con imágenes de doble contorno debido a la tinción con plata de la membrana basal y de la matriz mesangial. Cuando tienen abundantes depósitos inmunes, en la hematoxilina-eosina toman el aspecto de asas de alambre (haciendo referencia a asas brillantes de alambre de cobre). Puede asociarse a proliferación celular glomérulo-capsular (formas crecénticas), lo que también termina en un glomérulo obsoleto.
El examen con inmunofluorescencia demuestra complejos inmunes positivos para factores del complemento e inmunoglobulinas, en forma de gruesos grumos o nódulos mesangiales, que comprometen también asas capilares. A veces éstas dan la típica imagen de asas de alambre .
El cuadro morfológico no es exclusivo de esta glomerulopatía. Uno similar puede encontrarse en diversas enfermedades generales con compromiso renal secundario, como: lupus eritematoso generalizado, cirrosis hepática, endocarditis bacteriana, nefropatía del shunt , variantes evolutivas de la glomerulonefrtis aguda difusa y otras.
Según algunos autores en la patogenia de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I intervendrían deficiencias congénitas de algunos factores del complemento (C2, C3, C4, C6, C7, C8).

GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR TIPO II

Sinonimia: enfermedad por depósito denso
Presentación y evolución
Su frecuencia en nuestra casuística es muy baja, predomina en niños y adultos jóvenes. Se asocia frecuentemente a lipodistrofia parcial (pérdida del panículo adiposo de cara, brazos y parte superior del tórax). Se reproduce en cerca del 90% de los trasplantes renales, pero es raro que conduzca a la pérdida del riñón trasplantado.

Morfología
Se caracteriza por depósitos densos en la lámina densa de la membrana basal que se extienden ampliamente comprometiendo prácticamente toda la membrana basal . Se encuentran también en la membrana basal de la cápsula parietal de Bowman y de los túbulos renales y se los ha descrito además en el bazo. El aspecto al microscopio de luz es similar al de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I. Los depósitos aparecen como líneas refringentes eosinófilas en las preparaciones con hematoxilina-eosina. Con inmunofluorescencia no se ven los depósitos densos intramembranosos, pero hay positividad en la zona mesangial especialmente para C3.
Etiología y patogenia
La causa es completamente desconocida. Se ha planteado la posibilidad de que se trate de un defecto no inmune de la membrana basal, por lo que acumularía el material denso.
Otras glomerulonefritis mesangiocapilares
Se han descrito otras formas de glomerulonefritis mesangiocapilar con caracteres morfológicos en parte diferentes de los del tipo I y II. Todas estas formas tienen una evolución similar a la de estos dos tipos, así, también llevan a la insuficiencia renal terminal

ENFERMEDAD DE BERGER

Sinonimia: nefropatía por depósitos de IgA, nefropatía IgA, glomerulonefritis por depósitos de IgA-IgG, glomerulonefritis mesangial idiopática.
PresentaciónEs la más frecuente de todas las glomerulopatías primarias en nuestro material histológico de adultos, en que representa el 25% de los casos. Se ha demostrado que es la glomerulopatía más frecuente en gran parte del mundo: Europa, Asia, Australia, Centroamérica y Sudamérica, es excepcionalmente poco frecuente en los Estados Unidos, Canadá y en la población negra.
Clínicamente se caracteriza por hematuria, la mayoría de las veces, aislada. Ocasionalmente se presenta como hipertensión arterial, síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda o crónica; raras veces, como un síndrome nefrítico o como una glomérulonefritis rápidamente progresiva. Ocurre a cualquier edad, pero es más frecuente en jóvenes de 15 a 30 años.
MorfologíaTiene como característica fundamental la presencia de depósitos de IgA exclusiva o predominantemente mesangiales y de depósitos densos mesangiales en la microscopía electrónica . En un comienzo, la lesión está circunscrita al mesangio, pero al aumentar la celularidad mesangial y hacerse posisitivos los depósitos también para C3 y otras inmunoglobulinas, la lesión se extiende a las asas capilares en forma de interposición mesangial. Frecuentemente se asocia entonces a proliferación celular glomérulo-capsular, lo que lleva a la destruccción del glomérulo comenzando por lesiones segmentarias que paulatinamente se hacen globales. Hay, además, irregularidades segmentarias de la membrana basal glomerular y, ocasionalmente, rupturas de la pared capilar. Estas últimas alteraciones pueden estar relacionadas con la hematuria tan característica de esta enfermedad. Los glóbulos rojos pasarían al espacio urinario por zonas muy estrechas de interrupción de la membrana basal, lo que se ha dado como explicación de eritrocitos dismórficos observados en el sedimento urinario.
Según el grado de extensión de la destrucción glomerular y el del compromiso mesangial, las lesiones glomerulares se han ordenado, de menor a mayor, en cinco formas o grupos: 1) con muy escasos y pequeños depósitos mesangiales de IgA; 2) con lesiones mínimas y depósitos importantes de IgA circunscritos al mesangio; 3) con lesiones destructivas glomerulares de menos del 50% del área glomerular total; 4) con 50 a 80% de destrucción glomerular y 5) con destrucción glomerular completa.
Pueden existir formas crecénticas, formas con nefropatía extramembranosa y otras con nefritis intersticial importante.
Morfológicamente esta enfermedad es similar a la glomerulopatía observada en la enfermedad de Schönlein-Henoch, pero en ésta la lesión, en la mayoría de los casos, sana, con o sin cicatrices, lo que no ocurre en la enrfermedad de Berger. Una glomerulopatía similar a la de esta última enfermedad, se ha observado en numerosas enfermedades, especialmente en aquellas de naturaleza infecciosa en que se comprometen mucosas secretoras de IgA. Estas enfermedades se indican la tabla siguiente.

ENFERMEDADES CON EVENTUAL GLOMERULOPATIA SIMILAR A LA NEFROPATIA POR DEPOSITOS DE IgA

ENFERMEDADES HEPATICAS CRONICAS
Cirrosis, esteatosis, fibrosis, daño hepático por alcohol (entre las más frecuentes)
ENFERMEDADES DEL MESENQUIMA
Lupus eritematoso generalizado, enfermedad mixta del tejido conectivo, granulomatosis de Wegener,panarteritis nodosa, polimiositis, espondilitis anquilosante
ENFERMEDADES CUTANEAS
Psoriasis, dermatitis herpetiforme
ENFERMEDADES INTESTINALES
Enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Focos inflamatorios crónicos en amígdalas, pulmones, piel, huesos, abdomen; endocarditis bacteriana
ENFERMEDADES HEMATOPOYETICAS
Policitemia, crioglobulinemia mixta, linfoma no Hodgkin
NEOPLASIAS
Adenocarcinomas mucosecretores, carcinoma de células pequeñas del pulmón, carcinomas nasofaríngeos
OTRAS (con menor frecuencia)
Alteraciones endocrinas, diabetes mellitus, amiloidosis, sarcoidosis

Evolución
Todas las biopsias renales seriadas en estos pacientes, han demostrado progresión de las lesiones, en algunos casos, muy lenta y poco destructiva.
Los tres primeros grupos son, en general, de buen pronóstico. Los niños presentan habitualmente alguna de estas tres primeras formas. Los casos del cuarto grupo llegan en corto tiempo a la insuficiencia renal terminal.
La enfermedad de Berger se reproduce en el 50% de los trasplantes renales dentro de los primeros 4 años, pero en la mayoría de los casos no ocasiona deterioro de la función del riñón trasplantado.
Patogenia
La enfermedad de Berger se la ha relacionado patogenéticamente con niveles elevados de IgA en la sangre, lo que favorecería el depósito de esta substancia en la matriz mesangial. Sin embargo, sólo en la mitad de los casos el nivel de IgA en la sangre está elevado, de ahí que se investiguen otras hipótesis (disrregulación inmunológica de linfocitos T y factores genéticos, entre otras).

GLOMERULOPATIAS NO CLASIFICABLES
Se agrupan aquí los casos que no tienen características morfológicas suficientemente típicas para ser consideradas como una entidad patológica. Entre ellas están: 1) proteinurias aisladas con alteraciones glomerulares mínimas, 2) hematurias aisladas con: a) alteraciones glomerulares mínimas, b) escasos depósitos densos mesangiales sin positividad para IgA, c) lesiones glomerulares focales y segmentarias sin depósito de complejos inmunes ni depósitos densos; 3) lesiones glomerulares focales y segmentarias de tipo cicatrizal con síndrome nefrótico.

PRONOSTICO DE LAS GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS
Algunas de estas glomerulopatías tienen buen pronóstico, como la nefrosis lipoidea, la glomerulonefritis aguda difusa en niños y las hematurias aisladas con lesiones mínimas. La curación es menos frecuente en la nefropatía extramembranosa.
Por otra parte, hay glomerulopatías que conducen a la insuficiencia renal terminal, como las glomerulonefritis mesangiocapilares, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la gran mayoría de las glomerulonefritis crecénticas, aproximadamente un quinto de los casos de enfermedad de Berger y algunos de glomerulonefritis aguda difusa .
Al llegar a la insuficiencia renal terminal estos enfermos pueden recibir un trasplante renal. En algunos de estos pacientes se reproduce la enfermedad original en el trasplante. Se acepta que esto ocurre en casi todos los casos de enfermedad por depósito denso, muy frecuentemente en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y, con menor frecuencia, en la enfermedad de Berger, en la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I y la glomerulonefritis crecéntica.
Los pacientes con las restantes glomerulopatías pueden permanecer largos períodos relativamente estables, sin sanar, pero sin empeorar ni llegar a la insuficiencia renal terminal.

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