El conocimiento de la fisiopatogenica de la glomerulonefritis ha avanzado mucho, si bien, dado que los mecanismos que controlan la evolución de la enfermedad son aún poco comprendidos, un tratamiento específico no está aún disponible
The New England Journal of Medicine
Autores:
Hricik D, Chung-Park M, Sedor J
Institución/es participante/s en la investigación:
Departments of Medicine and Pathology, Case Western Reserve University School of Medicine
Título en castellano: Glomerulonefritis
Introducción
Las enfermedades que involucran al glomérulo renal aparecen frecuentemente en la práctica médica y constituyen una de las causas más comunes de enfermedad renal terminal en el mundo. En los EE.UU. solamente, dicen los autores, la enfermedad glomerular da cuenta del 51% de los 305 876 casos de enfermedad renal terminal tratados entre 1991 y 1995, incluyendo la nefropatía diabética (38%) y el compromiso glomerular de etiología no diabética (13%). Si bien algunas enfermedades glomerulares comunes no llevan a falla renal progresiva, son causa importante de morbilidad y de gastos en salud.
La glomerulonefritis se define como una enfermedad caracterizada por la inflamación intraglomerular y por la proliferación celular asociada con hematuria. Esta definición, señalan los autores, excluye diversas glomerulopatías no proliferativas o esclerosantes como la glomerulopatía membranosa, la glomeruloesclerosis focal segmentaria y la nefropatía diabética.
La hematuria en pacientes con glomerulonefritis es tipificada por la presencia de células rojas dimórficas o acúmulos de células rojas en la orina, hallazgos que diferencian la hematuria de origen glomerular de una hemorragia extraglomerular. Sin embargo, la presencia de estos elementos no puede ser usada para discriminar las glomerulopatias proliferativas de las no proliferativas. Los pacientes con glomerulonefritis presentan generalmente uno de cinco síndromes clínicos que se describen a continuación. Reconociendo que hay una considerable superposición en la presentación clínica de cada una de las enfermedades, los autores revisan la fisiopatología, historia natural y el tratamiento de las distintas formas de glomerulonefritis comúnmente o prototípicamente asociadas con estos cinco síndromes.
Mecanismos de inflamación glomerular
Un número de procesos patogénicos han sido implicados en la inducción, resolución y progresión de la inflamación del glomérulo. El depósito de anticuerpos así como la inmunidad mediada por células son dos de los procesos más estudiados, dicen los expertos, pero otros mecanismos productores de daño tisular causan lesión glomerular.
Luego del comienzo de la lesión glomerular, se activan diversas vías proinflamatorias, tanto en células infiltrantes como en células propias del glomérulo. La activación del complemento, el influjo de leucocitos circulantes, la síntesis de citoquinas, la liberación de enzimas proteolíticas, la activación de la cascada de coagulación, la generación de mediadores lipídicos proinflamatorios, han sido demostradas en la glomerulonefritis experimental y en un grado más limitado en humanos. Las células residentes dentro del riñón se activan luego de la lesión y participan en subsiguientes procesos destructivos y restaurativos. Además, el grado y la composición de la matriz extracelular se modifica, proceso que puede facilitar la activación y proliferación de tanto las células residentes como infiltrativas.
Otros procesos, citan los autores, controlan la amplificación, progresión o resolución de la glomerulonefritis. Alteraciones adaptativas hemodinámicas en los glomérulos que quedan funcionales causan hiperfiltracion, hipertensión intraglomerular y estrés intravascular anormal. Estas fuerzas físicas alteradas pueden exacerbar la lesión glomerular. Dependiendo de las células afectadas, la apoptosis o la muerte celular programada pueden jugar un rol tanto en la resolución de la enfermedad como en su profundización. Los mecanismos que controlan si habrá progresión hacia la cicatrización o resolución y mantenimiento de la función glomerular permanecen poco claros.
Síndromes clínicos
Hematuria asintomática
La hematuria asintomática se define como la sangre detectada tanto macroscópicamente como microscópicamente en la orina de los pacientes que tienen tasas de filtración glomerular normal y ninguna evidencia de enfermedad sistémica que afecte a los riñones. Muchos pero no todos los pacientes con hematuria asintomática resultante de una glomerulonefritis también tienen proteinuria. Las biopsias renales de estos pacientes muestran comúnmente uno de los dos patrones proliferativos de inflamación: glomerulonefritis proliferativa focal en la cual menos del 50% de los glomérulos han incrementado el número de células epiteliales, mesangiales o endoteliales o la glomerulonefritis mesangioproliferativa, ya sea focal o difusa (involucrando 50% del glomérulo), en la cuál la proliferación de las células mesangiales es la anormalidad predominante.
La nefropatía por IgA en un ejemplo de esta última y es la forma más común en el mundo, así como una causa frecuente de hematuria asintomática. Varias líneas de evidencia indican que esta nefropatía se debe a una regulación alterada en la síntesis o la estructura de la IgA; la frecuente asociación entre hematuria e infecciones del tracto respiratorio o gastrointestinal sugiere que la producción anormal de IgA es gatillada por la exposición de la mucosa a antígenos exógenos.
La presentación clínica más común de la nefropatía por IgA (que ocurre en el 50-60% de los casos) consiste en episodios de hematuria macroscópica. Una variedad de tratamientos han sido utilizados con el fin de retrasar la progresión de la enfermedad entre los que se pueden mencionar a los glucocorticoides con o sin agentes citotóxicos, aceite de pescado e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, en todos los casos sin resultados concluyentes.
Glomerulonefritis aguda
Es un síndrome caracterizado por el abrupto comienzo de hematuria macroscópica, oliguria, falla renal aguda manifestada por una súbita disminución en la tasa de filtración y retención de líquidos en forma de edemas e hipertensión.
La glomerulonefritis postestreptocócica aparece comúnmente con las características de la glomerulonefritis aguda y es representativa de un grupo más grande de glomerulonefriits postinfecciosas en la cual la lesión glomerular resulta de los eventos inmunes desencadenados por bacterias, virus y protozoarios. Ataca predominantemente a niños entre 2 y 10 años.
Como se encuentran regularmente depósitos de IgG y C3 dentro del glomérulo, se sugiere que algún mecanismo autoinmune está involucrado en la patogenia de la lesión glomerular.
Mediante la microscopía óptica, la glomerulonefritis postestreptocócica aparece como un proceso proliferativo difuso con incremento de células mesangiales y endoteliales, frecuentemente acompañado por infiltración de la luz capilar y el mesangio por polimorfonucleares, monocitos y eosinófilos. Es una enfermedad aguda y reversible caracterizada por una recuperación espontánea en la gran mayoría de los pacientes.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Este síndrome clínico se caracteriza por los signos de la glomerulonefritis ya descriptos y una rápida declinación de la función renal que puede conducir a una falla terminal en el lapso de días o semanas. Afortunadamente, señalan los autores, este síndrome alcanza solo el 2 al 4 % de los casos totales de glomerulonefritis. El hallazgo patológico más significativo está constituido por la presencia de células en semiluna alrededor de la mayoría de los glomérulos que resultan de la proliferación de células epiteliales parietales y fagocitos mononucleares dentro de la cápsula de Bowman y quizás del reclutamiento de fibroblastos.
Este síndrome puede presentarse como una alteración primaria, en ausencia incluso de otras enfermedades glomerulares o sistémicas, y se clasifica de acuerdo a la presencia o ausencia de inmunodepósitos y de su aspecto en la microscopía de inmunofluorescencia. A menos que aparezca complicada por otra enfermedad sistémica, este síndrome tiene un comienzo insidioso con síntomas no específicos como malestar y letargo. Debe ser tratada de manera agresiva, ya que una demora en el diagnóstico reduce notablemente las posibilidades de recuperación renal, que es muy baja sin tratamiento.
Síndrome nefrítico
Se caracteriza por proteinuria elevada, hipoalbuminemia, edemas y grado variable de hiperlipidemia y lipiduria. Ocurre como una complicación de una gran variedad de enfermedades sistémicas, incluyendo la diabetis mellitus, el lupus eritematoso sistémico y la amiloidosis. Además, puede ser precipitado por ciertas drogas, neoplasias y diversos agentes infecciosos (virus de hepatitis B, C y SIDA). En los adultos, la lesión histológica más común es la glomeruloesclerosis segmentaria focal, glomerulopatía membranosa, y glomerulonefritis proliferativa progresiva. A pesar de que esta última es la menos común de estas entidades, se la detecta frecuentemente asociada con el síndrome nefrítico.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con glomerulonefritis membranosa proliferativa presentan síndrome nefrítico, mientras que el resto presentan glomerulonefritis aguda o anormalidades renales asintomáticas. Es rara una remisión espontánea y la enfermedad generalmente tienen un curso crónico y progresivo.
Glomerulonefritis crónica
Se manifiesta por una insuficiencia renal progresiva en pacientes con inflamación glomerular, hematuria e hipertensión frecuente.
El riñón es el órgano mas comúnmente afectado por el lupus eritematoso sistémico y la nefropatía lúpica es una de las manifestaciones más graves de esta enfermedad autoinmune. En una minoría de los pacientes que presentan esta afección, se desarrolla una enfermedad crónica que termina en la insuficiencia renal.
El espectro clínico de la nefritis lúpica oscila entre anormalidades urinarias leves hasta la falla renal aguda y crónica. Se desarrolla comúnmente dentro de los tres años de realizado el diagnóstico de la enfermedad de base. Una hematuria asintomática o proteinuria no-nefrítica pueden ser las únicas claves que señalen la participación del riñón en esta enfermedad, y deberían sugerir la realización de otras pruebas para poner de manifiesto el compromiso renal.
Conclusión
Durante las tres décadas pasadas, afirman los autores, se han ido definiendo las características clínicas y la historia natural de los pacientes con glomerulonefritis, así también como los factores de riesgo para la progresión hacia una enfermedad renal terminal. Al mismo tiempo, agregan, la comprensión de la inmunopatogénesis y las bases genéticas de la glomerulonefritis común ha avanzado mucho. Desafortunadamente, señalan, el tratamiento está limitado a una terapia de apoyo con o sin drogas inmunosupresoras no específicas. La dilucidación de los procesos regulatorios de esta enfermedad podrá conducir a tratamientos más específicos y eficaces.
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