HIPONATREMIAS HOSPITALARIAS (Segunda parte)

Los mecanismos de liberación no osmótica de ADH en pacientes normovolémicos está menos clara. Algunos de estos pacientes tienen condiciones clínicas que pueden estar asociadas a incremento de la síntesis (neoplasias) o aumento de secreción (enfermedad intracraneal) de ADH. Se pudo constatar que las concentraciones séricas de norepinefrina en estos tipos de pacientes estaban incrementadas dos veces los valores de controles normales sugiriendo un incremento de los impulsos neurales simpáticos eferentes. Más aún, las concentraciones de epinefrina en la médula adrenal son cuatro a cinco veces más altas en pacientes normovolémicos, hipovolémicos y edematosos con hiponatremia comparados con los controles normales. De esta forma, el estrés de la enfermedad de base y la hospitalización por sí misma pueden conducir a la secreción no osmótica de ADH en pacientes normovolémicos. Respecto a este tópico es importante aclarar que el estrés puede ocasionar una secreción no osmótica de ADH, situación perfectamente demostrada en perros inconscientes, humanos normales y pacientes psiquiátricos .

La mayoría de estos pacientes con hiponatremia intrahospitalaria reciben soluciones hipotónicas como plan de hidratación diaria, como ha sido reportados por varios autores . La combinación de altas concentraciones séricas de ADH y la administración de soluciones hipotónicas condujeron a la retención de agua y la aparición de hiponatremia .

Las soluciones intravenosas hipotónicas continúan siendo administradas sistemáticamente a pacientes hospitalizados sobre la base del dogma impuesto hace 40 años atrás (actualmente sin cambios) aún ante la evidencia que aportan los actuales conocimientos de los mecanismos de liberación no osmótica de la hormona antidiurética (ADH) en pacientes hospitalizados .

Los requerimientos electrolítico diarios aportados al plan de hidratación parenteral fueron calculados para personas sanas (en las cuales no existe razón alguna que justifique un incremento en las concentraciones séricas de ADH por secreción no osmótica) sin tener en cuenta la corrección de la tonicidad en personas enfermas. Bajo estas circunstancias, la administración de “volúmenes normales de soluciones hipotónicas” resultará en la acumulación neta de agua libre de electrolitos y lógica aparición de hiponatremia .

Causas responsables de discordancia entre el sodio urinario y volumen circulante efectivo
–Na+u bajo con normo o hipervolemia
· Isquemia glomerular
· Isquemia renal
· Glomerulitis

–Na+u alto con hipovolemia ·
Déficit en la reabsorción tubular (diuréticos, deficiencia de aldosterona y falla renal avanzada, nefritis perdedora de sal y sme. de pérdida cerebral de sal)
·Presencia de alcalosis metabólica (si es de mayor magnitud que la hipovolemia)

–Influencia por tasa de reabsorción de agua
· Diabetes insípida (falso Na+u bajo)
· SIADH (variable)
· Polidipsia primaria

La hiponatremia intrahospitalaria acontece frecuentemente en pacientes de edad avanzada con trastornos médicos subyacentes como alteración básica . Los datos de un estudio prospectivo de 194 pacientes constató que en el 30% de tales pacientes la hiponatremia constatada pudo ser atribuida a hiperglucemia, severa falla renal (con administración de agua) o a error de laboratorio. De esta manera, estas tres posibilidades deben ser descartadas tempranamente en la evaluación inicial de todo paciente hiponatrémico. Del restante 70% de pacientes hiponatrémicos el 19.4% tenían una expansión del líquido extracelular (LEC), 8% se constataron hipovolémicos y 34% no tenían alteraciones del LEC (normovolémicos). Mediante el uso de criterios convencionales ,la mayoría de los pacientes normovolémicos fueron diagnosticados como portadores del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), síndrome que se ha convertido como el más comúnmente reconocido como causa de hiponatremia en pacientes hospitalizados .
Ha sido extensamente demostrado que el período post-operatorio inmediato (PPOI) constituye una frecuente causa de hiponatremias hospitalarias, situación que conforma una situación prevenible de morbi-mortalidad.

Un estudio prospectivo demostró que el 25% de las hiponatremias desarrolladas en pacientes internados se desarrollaron en el PPOI .Asimismo se demostró que en este período está especialmente caracterizado por una importante avidez renal de sodio y retención de agua en donde la liberación de ADH por parte de la neurohipófisis juega un rol fisiopatológico fundamental. Tal aseveración ya fue referida por varios autores años atrás .

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SIADH
1- Hiponatremia e hipoosmolaridad.
2- Osmolaridad urinaria inapropiadamente alta (mayor a 100 mosml/kg)*
3- Sodio urinario mayor a 40 mEq/L.
4- Normovolemia.
5- Función renal, suprarrenal y tiroidea normales.
6- Equilibrio ácido-base y balance de potasio normales.

* El criterio clásico respecto a la osmolaridad urinaria(OSMu) es considerar a esta mayor a la osmolaridad plasmática, condición que conduce a una infravaloración de este síndrome. En un estado de sobrehidratación, la osmolaridad urinaria “apropiada” debe estar en el rango comprendido entre 40 – 80 mosm/kg, valor que refleja una adecuada y total supresión de la secreción de ADH, situación que permite al organismo desembarazarse del exceso de líquido. La hiponatremia con hipoosmolaridad debe abolir la secreción de ADH conduciendo a la Osmu a un valor inferior a 100 mOsm/kg (Polidipsia primaria). En presencia de hiponatremia una Osmu mayor a 100 mOsm/kg constituye un valor “inapropiadamente” alto y refleja la pérdida de supresión de ADH, tal como acontece en el SIADH y en la depleción de volumen. Por lo tanto, una Osmu mayor a 100 mOsm/kg, aún siendo menor a la osmolaridad plasmática constituye sin duda un criterio para el diagnóstico de SIADH

HIPONATREMIAS HOSPITALARIAS

Dr. Antonio Dubravcic-Luksic

Ex Catedrático de Nefrologia, Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca (Bolivia)

La hiponatremia está considerada como el desequilibrio hidroelectrolítico más frecuente en pacientes hospitalizados usualmente asociado a la liberación no osmótica de hormona antidiurética (ADH)

Las concentraciones séricas de sodio y cloro son en promedio 5 a 6 mEq/l más bajo en pacientes hospitalizados (independientemente de su patología de base) comparados con personas en buen estado de salud no internadas mientras que las concentraciones séricas de potasio y bicarbonato son las mismas en ambos grupos, situación que fue demostrada por Owen y Campbell en 1968 a través del análisis de curvas de distribución de frecuencias. El sodio y sus iones acompañantes son los principales solutos confinados al espacio extracelular (junto con glucosa, la urea y otros iones) y los responsables directos de la osmolaridad plasmática.

Debido a que virtualmente la totalidad del agua corporal total se encuentra en equilibrio osmótico, un brusco descenso de la concentración plasmática de sodio debido a una ganancia neta de agua libre de electrolitos generará un gradiente osmótico que favorecerá el pasaje de agua hacia el interior de la célula en un intento de reestablecer el equilibrio anteriormente mencionado conduciendo de esa forma a un edema celular con la consiguiente alteración de sus funciones y aparición de síntomas.
En la evaluación inicial de las hiponatremias es frecuente caer en erróneas interpretaciones respecto a la osmolaridad sérica calculada, medida y efectiva (tonicidad) y la influencia de varios solutos normales (urea) y anormales (etanol) sobre estas variables.

Es de fundamental importancia clarificar la interrelación existente entre el sodio sérico, la glucemia, la uremia y las concentraciones de manitol y/o etanol (si están presentes); la osmolaridad sérica calculada y medida y el riesgo potencial de edema cerebral (inducido por la hipotonicidad) en diferentes cuadros clínicos Literatura revisada arroja datos concluyentes de que la casi totalidad de casos de hiponatremia es consecuencia de un exceso de agua en relación a la cantidad de soluto.

Tal incremento implica necesariamente una continua ganancia de agua en presencia de una disminución de la capacidad renal para excretar o generar agua libre.
La apropiada eliminación de agua es consecuencia de una respuesta renal normal secundaria a supresión de la ADH. La administración de agua libre de electrolitos conduce directamente a una reducción de la osmolaridad plasmática, la cual, a su vez, suprime tanto la síntesis de ADH a nivel hipotalámico como su liberación por parte de la neurohipófisis .La supresión de la ADH debido a la hipoosmolaridad permite la excreción de la carga acuosa.

Una relevante cantidad de evidencias experimentales han demostrado en forma fehaciente que la secreción de ADH puede acontecer a pesar de la presencia de hipoosmolaridad, estableciéndose la existencia de la llamada “liberación de ADH por estímulos no osmóticos”

Mientras la existencia de un control osmótico para la liberación de ADH ha sido ampliamente reconocido, el desarrollo de nuevas técnicas ha permitido un mejor entendimiento de los factores que afectan el umbral y la sensibilidad para la liberación de esta hormona. Variaciones individuales, factores genéticos, ambientales, la naturaleza del soluto que aporta el estímulo osmótico pueden afectar significativamente la liberación de la ADH a través de la modificación de su umbral y/o sensibilidad de su receptor. Además del osmoreceptor hipotalámico, la secreción de ADH es también controlada por una vía anatómicamente diferente la cual es responsable de la liberación no osmótica de ADH. Un importante número de estudios proveen firme evidencia de que la principal vía para la liberación no osmótica de ADH involucra al sistema nervioso autónomo.

Los receptores de baja presión (localizados en aurícula izquierda) y los receptores de alta presión (ubicados en arterias carótida y aorta) comunicados con el hipotálamo a través de vías parasimpáticas, constituyen los receptores primarios. Los cambios inducidos por diferentes estímulos sobre el balance entre el tono simpático y parasimpático, como así también cambios en la presión arterial, activan estas vías no osmóticas por las cuales se libera ADH. Además, muchas circunstancias en las cuales la ADH es liberada sin incremento en la osmolaridad plasmática, están asociadas a un incremento del tono simpático y, por lo tanto a una disminución concomitante del tono parasimpático aferente. Esta vía no osmótica de liberación de ADH involucra varias situaciones de estrés como dolor, alteraciones psíquicas, rápida disminución del gasto cardíaco, hipoxia, insuficiencia adrenal y otras causas.

Respecto al volumen circulante efectivo (VCE) recordar su potencial disociación con el volumen extracelular (LEC). En la tabla 4 se ejemplifica tal disociación y en la Tabla 5 se listan las causas de discordancia entre el VCE y el sodio urinario.
En un estudio llevado a cabo por Anderson y col. en 1985 se midieron las concentraciones séricas de renina, aldosterona, norepinefrina y ADH en un grupo constituido por 73 pacientes hiponatrémicos constatándose que en 71 de estos pacientes (97%) las concentraciones séricas de ADH estaban aumentadas, aún cuando el nivel de hipoosmolaridad fue el adecuado para suprimir la liberación de esta hormona a nivel indetectables. Estos resultados indican que la ADH ejerce un importante efecto en la limitación de la excreción de agua en la casi totalidad de los estados hiponatrémicos.
Varios estudios han demostrado que la liberación no osmótica de ADH depende de la integridad de los receptores de alta y baja presión . La estimulación hemodinámica de estos receptores disminuyen los impulsos neurales aferentes al hipotálamo vía neumogástrico y glosofaríngeo causando liberación de ADH e incrementando los impulsos simpáticos eferentes.

Otro estudio basado en estos conceptos ha demostrado en los estados hipovolémicos y edematosos con hiponatremia la existencia de esta vía de liberación de ADH, constatándose en los pacientes en estudio bajas cifras de presión arterial, incremento de la activación del eje renina-angiotensina y altas concentraciones de norepinefrina comparados con sujetos hiponatrémicos y normovolémicos .Se ha podido demostrar una relación directa entre la norepinefrina plasmática y la actividad del barorreceptor .

Puede concluirse que las alteraciones en las variables hemodinámicas sistémicas resultan en la liberación no osmótica de ADH mediadas por barorreceptores, lo cual limita la excreción de agua en los pacientes hipovolémicos y edematosos con hiponatremia.

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