Busque sobre Nefrología - Urología

jueves, 23 de octubre de 2008

GLOMERULONEFRITIS DIFUSA AGUDA



Dr. Helmer Rosenberg
Sinonimia: glomerulonefritis aguda postestreptocócica, glomerulonefritis proliferativa difusa, glomerulonefritis endocapilar.
Presentación
Esta nefropatía está relacionada con diversas cepas del estreptococo ß-hemolítico del grupo A. Las cepas nefritogénicas más frecuentes en infecciones faríngeas son la 1, 2, 3, 4, 12, 18, 45, 49, 55, 57 y 61, y en piodermitis e impétigos, la 2, 49, 55, 57 y 60.

Se han comunicado algunos casos asociados a otros agentes infecciosos como neumococos, estáfilococos y virus. Estadísticamente la probabilidad de que se desarrolle la nefropatía después de una infección estreptocócica varía de 2 a 25% siendo la mayor en las piodermitis. Después de la infección existe un período de latencia de 10 a 20 días, después del cual aparece en forma más o menos brusca un síndrome nefrítico agudo, caracterizado por edema, hipertensión arterial, oliguria, hematuria, proteinuria y compromiso de la función renal. Es muy frecuente en niños de 5 a 15 años de edad, aunque ha sido observada en personas mayores de 70 años.


Morfología
Microscopía de luz. Esta inflamación en el glomérulo consiste en proliferación celular, especialmente de células mesangiales; en tumefacción de todas las células fijas y en un componente exudativo. Este corresponde a polimorfonucleares y monocitos, que se encuentran tanto en lúmenes capilares como fuera de ellos, en el mesangio o por debajo del endotelio. A veces hay fibrina tanto en el glomérulo como en el espacio capsular. El glomérulo aumenta de tamaño, pierde el ondulado contorno capilar de sus lobulillos, que aparecen hinchados, de bordes parejos y prácticamente sin lúmenes capilares visibles. El componente inflamatorio intersticial es, en general, poco acentuado y se observa predominantemente en áreas periglomerulares (nefritis de acompañamiento ).
Microscopía electrónica. Destacan depósitos densos que corresponden a complejos inmunes. Los depósitos se ubican en el mesangio, otros son subepiteliales en forma de jorobas (humps ), otros, muy circunscritos y pequeños, se hallan dentro de la lámina densa de la membrana basal. A veces se encuentran depósitos subendoteliales
Inmunofluorescencia. Hay acentuada positividad especialmente para C3 en forma de gránulos grandes dispersos, a modo de cielo estrellado , en forma de guirnaldas que demarcan los contornos lobulillares o de gránulos predominantemente mesangiales.
El diagnóstico morfológico de la glomerulonefrtis aguda difusa puede hacerse con seguridad dentro de las primeras ocho semanas de la enfermedad. Más tarde se hace cada vez más difícil reconocer las alteraciones propias de esta nefropatía.


Evolución
La inflamación glomerular cursa hacia la normalidad en la mayoría de los casos, especialmente en los niños, la normalización morfológica ocurre después de un año y medio de iniciada la enfermedad. La sintomatología clínica regresa mucho antes. Pero existen algunos casos en que la inflamación glomerular deja secuelas o no desaparece del todo, y en que persisten depósitos de complejos inmunes especialmente en el mesangio. No es posible identificar los casos que tendrán esta evolución, al comienzo de la enfermedad. Se ha demostrado que algunos pocos de estos casos, después de 10 a 15 años, pueden desarrollar una esclerosis glomerular focal y segmentaria, que lleva a la destrucción del riñón. En otros existe desde un comienzo, además de la inflamación glomerular habitual, una proliferación celular glomérulo-capsular más o menos extensa en forma de crecientes o medias lunas . Cuando éstas comprometen más del 50% del perímetro glomerular total de la biopsia, se trata de una variedad de glomerulonefritis crecéntica. Su evolución no es hacia la curación completa, sino por el contrario es de mal pronóstico, pero algunos casos pueden permanecer con lesiones cicatrizales en forma estacionaria.
Es poco frecuente que la glomerulonefritis aguda difusa se repita en el mismo enfermo. Cuando ello ocurre, las características morfológicas son similares en los nuevos episodios.
Patogenia
La relación de las infecciones, especialmente de las estreptocócicas, con la glomerulonefritis aguda difusa no ha podido se demostrada con exactitud. Se trata, en todo caso, de una inflamación glomerular mediada por complejos inmunes. Probablemente hay fracciones antigénicas estreptocócicas que actúan como factores nefritogénicos, es decir, como antígenos responsables de la nefritis, como por ejemplo, la endoestreptosina, la neuraminidasa estreptocócica. También participaría un mecanismo de inmunidad celular.


GLOMERULONEFRITIS CRECENTICA
Sinonimia: glomerulonefritis extracapilar, glomerulonefritis tormentosa, glomerulonefritis subaguda, glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Concepto
Se denominan así las glomerulopatías que tienen en común una proliferación celular glomérulo-capsular generalmente en forma de medias lunas en más del 50% del perímetro glomerular total. Forman parte de ella monocitos (células estereasa-positivas), células epiteliales, fibrina y algunas células intersticiales. La estructura glomerular presenta habitualmente interrupciones completas de la pared capilar. La proliferación glomérulo-capsular primero es de tipo celular y evoluciona formándose pseudotúbulos o extensas zonas fibrocelulares, que terminan en cicatrices fibrohialinas glomérulo-capsulares con pérdida de la función del glomérulo. En animales de experimentación la media luna sin monocitos no llega a la organización fibrosa sin que se sintetice colágeno tipo I. Las glomerulonefrtis crecénticas no constituyen una enfermedad glomerular o renal específica, sino que corresponden a una expresión morfológica de diferentes enfermedades. Su característica clínica es la insuficiencia renal progresiva, que en pocas semanas o meses llega a la insuficiencia renal terminal


Formas anatomocínicas
Formas secundarias. Las glomerulonefritis crecénticas pueden ser secundarias a enfermedades generales como: lupus eritematoso generalizado, síndrome de Schönlein-Henoch, granulomatosis de Wegener, crioglobulinemia, microangeítis necrotizante del tipo de la panarteritis nodosa, endocarditis bacteriana, glomerulonefritis del shunt , leucemias y otras.
Formas primarias. Aquellas en que no es posible identificar una enfermedad general se clasifican en tres grupos según el examen con inmunofluorescencia de la lesión glomerular.
Glomerulonefritis crecéntica tipo I. Hay positividad lineal especialmente para IgG, después, también para C3. Dos tercios de las glomerulonefritis crecénticas de este tipo corresponden al síndrome de Goodpasture y el otro tercio carece de manifestaciones pulmonares (síndrome de Goodpasture sin compromiso pulmonar). La lesión glomerular es similar en ambos grupos y se produce por un mecanismo inmunológico anti-membrana basal glomerular. Se desencadena por un defecto de un componente proteico de la cadena a-3 del colágeno IV. Este componente, desenmascarado por diversas causas de su condición oculta, permite que se formen anticuerpos contra la membrana basal glomerular. La lesión hemorrágica pulmonar se explica porque la membrana basal en este órgano también tiene el componente referido, que otras membranas basales del organismo no poseen. Es más frecuente en adultos jóvenes. La enfermedad anti-membrana basal glomerular fue descrita experimentalmente como una nefritis nefrotóxica por Masugi. En la nefritis experimental de Masugi se inyecta al ratón suero nefrotóxico anti-ratón obtenido del conejo. A los 20 minutos se produce una glomerulonefritis por unión de los anticuerpos IgG anti-membrana basal inyectados con la membrana basal glomerular (fase heteróloga, inmunofluorescencia: positividad lineal continua). Estos anticuerpos inducen la formación de autoanticuerpos y pueden activar el complemento después de 7 a 10 días (fase autóloga). La nefritis de Masugi corresponde a una reacción histotóxica de hipersensibilidad tipo II .


Glomerulonefritis crecéntica tipo II.

Hay positividad granular o nodular o de ambas formas, difusa y global, debido a depósitos de complejos inmunes, que al microscopio electrónico se presentan como depósitos densos. Generalmente este tipo corresponde a variedades de glomerulonefritis aguda difusa, de glomerulonefritis mesangiocapilar y, menos frecuentemente, de la enfermedad de Berger.
Glomerulonefritis crecéntica tipo III. El examen con inmunofluorescencia es negativo. Al microscopio electrónico los hallazgos son similares a los del tipo I (sin depósitos densos). La patogenia de esta lesión glomerular es desconocida, pero se piensa que un buen número de casos se explicarían por una angeítis o angiopatía como causa de la ruptura de capilares glomerulares y de la proliferación celular glomérulo-capsular. Se observa más frecuentemente en adultos mayores.


Pronóstico
Es importante, por una parte, diferenciar los tres tipos de glomerulonefritis crecénticas primarias porque el pronóstico y tratamiento es diferente, y por otra parte, distinguir estos tipos de las formas secundarias, en que el pronóstico y tratamiento está ligado al de la enfermedad original.
En todo caso, en general, el pronóstico de las formas descritas no es bueno. Se tratan en la actualidad con medidas extremas de inmunosupresión. La infección intercurrente es la causa más importante de mortalidad de estos enfermos.


GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR TIPO I

Sinonimia: glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis hipocomplementémica, glomerulonefritis parietoproliferativa.
Presentación y evolución
Clínicamente puede manifestarse como un síndrome nefrótico, hematuria o proteinuria aisladas o combinadas, hipertensión arterial, síndrome nefrítico o como una insuficiencia renal. La mitad de los casos tienen hipocomplementemia. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia entre los 10 y 35 años de edad. Es muy rara en menores de 5 años y en mayores de 60.
Las glomerulonefritis mesangiocapilares evolucionan todas irremediablemente a la destrucción renal completa en períodos de tiempo variables, por lo general, en 10 a 15 años.
Morfología


Se caracteriza por expansión del mesangio debida a proliferación celular mesangial y por depósitos de complejos inmunes especialmente en la matriz mesangial. La proliferación celular a veces adopta una disposición nodular., de ahí que algunos hablen de glomerulonefritis lobulillar . En la expansión referida el mesangio se extiende hacia el asa capilar libre a través de la lámina rara interna interponiéndose entre la lámina densa de la membrana basal y la célula endotelial o su lámina fenestrada. Este proceso se conoce como interposición mesangial circunferencial. Por este mecanismo se llega al cierre del lumen capilar y con ello, a la destrucción glomerular completa. En impregnaciones argénticas las asas capilares con interposición mesangial aparecen engrosadas, delaminadas, irregulares, con imágenes de doble contorno debido a la tinción con plata de la membrana basal y de la matriz mesangial. Cuando tienen abundantes depósitos inmunes, en la hematoxilina-eosina toman el aspecto de asas de alambre (haciendo referencia a asas brillantes de alambre de cobre). Puede asociarse a proliferación celular glomérulo-capsular (formas crecénticas), lo que también termina en un glomérulo obsoleto.
El examen con inmunofluorescencia demuestra complejos inmunes positivos para factores del complemento e inmunoglobulinas, en forma de gruesos grumos o nódulos mesangiales, que comprometen también asas capilares. A veces éstas dan la típica imagen de asas de alambre .
El cuadro morfológico no es exclusivo de esta glomerulopatía. Uno similar puede encontrarse en diversas enfermedades generales con compromiso renal secundario, como: lupus eritematoso generalizado, cirrosis hepática, endocarditis bacteriana, nefropatía del shunt , variantes evolutivas de la glomerulonefrtis aguda difusa y otras.
Según algunos autores en la patogenia de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I intervendrían deficiencias congénitas de algunos factores del complemento (C2, C3, C4, C6, C7, C8).


GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR TIPO II

Sinonimia: enfermedad por depósito denso
Presentación y evolución
Su frecuencia en nuestra casuística es muy baja, predomina en niños y adultos jóvenes. Se asocia frecuentemente a lipodistrofia parcial (pérdida del panículo adiposo de cara, brazos y parte superior del tórax). Se reproduce en cerca del 90% de los trasplantes renales, pero es raro que conduzca a la pérdida del riñón trasplantado.


Morfología
Se caracteriza por depósitos densos en la lámina densa de la membrana basal que se extienden ampliamente comprometiendo prácticamente toda la membrana basal . Se encuentran también en la membrana basal de la cápsula parietal de Bowman y de los túbulos renales y se los ha descrito además en el bazo. El aspecto al microscopio de luz es similar al de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I. Los depósitos aparecen como líneas refringentes eosinófilas en las preparaciones con hematoxilina-eosina. Con inmunofluorescencia no se ven los depósitos densos intramembranosos, pero hay positividad en la zona mesangial especialmente para C3.
Etiología y patogenia
La causa es completamente desconocida. Se ha planteado la posibilidad de que se trate de un defecto no inmune de la membrana basal, por lo que acumularía el material denso.
Otras glomerulonefritis mesangiocapilares
Se han descrito otras formas de glomerulonefritis mesangiocapilar con caracteres morfológicos en parte diferentes de los del tipo I y II. Todas estas formas tienen una evolución similar a la de estos dos tipos, así, también llevan a la insuficiencia renal terminal


ENFERMEDAD DE BERGER

Sinonimia: nefropatía por depósitos de IgA, nefropatía IgA, glomerulonefritis por depósitos de IgA-IgG, glomerulonefritis mesangial idiopática.
PresentaciónEs la más frecuente de todas las glomerulopatías primarias en nuestro material histológico de adultos, en que representa el 25% de los casos. Se ha demostrado que es la glomerulopatía más frecuente en gran parte del mundo: Europa, Asia, Australia, Centroamérica y Sudamérica, es excepcionalmente poco frecuente en los Estados Unidos, Canadá y en la población negra.
Clínicamente se caracteriza por hematuria, la mayoría de las veces, aislada. Ocasionalmente se presenta como hipertensión arterial, síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda o crónica; raras veces, como un síndrome nefrítico o como una glomérulonefritis rápidamente progresiva. Ocurre a cualquier edad, pero es más frecuente en jóvenes de 15 a 30 años.
MorfologíaTiene como característica fundamental la presencia de depósitos de IgA exclusiva o predominantemente mesangiales y de depósitos densos mesangiales en la microscopía electrónica . En un comienzo, la lesión está circunscrita al mesangio, pero al aumentar la celularidad mesangial y hacerse posisitivos los depósitos también para C3 y otras inmunoglobulinas, la lesión se extiende a las asas capilares en forma de interposición mesangial. Frecuentemente se asocia entonces a proliferación celular glomérulo-capsular, lo que lleva a la destruccción del glomérulo comenzando por lesiones segmentarias que paulatinamente se hacen globales. Hay, además, irregularidades segmentarias de la membrana basal glomerular y, ocasionalmente, rupturas de la pared capilar. Estas últimas alteraciones pueden estar relacionadas con la hematuria tan característica de esta enfermedad. Los glóbulos rojos pasarían al espacio urinario por zonas muy estrechas de interrupción de la membrana basal, lo que se ha dado como explicación de eritrocitos dismórficos observados en el sedimento urinario.
Según el grado de extensión de la destrucción glomerular y el del compromiso mesangial, las lesiones glomerulares se han ordenado, de menor a mayor, en cinco formas o grupos: 1) con muy escasos y pequeños depósitos mesangiales de IgA; 2) con lesiones mínimas y depósitos importantes de IgA circunscritos al mesangio; 3) con lesiones destructivas glomerulares de menos del 50% del área glomerular total; 4) con 50 a 80% de destrucción glomerular y 5) con destrucción glomerular completa.
Pueden existir formas crecénticas, formas con nefropatía extramembranosa y otras con nefritis intersticial importante.
Morfológicamente esta enfermedad es similar a la glomerulopatía observada en la enfermedad de Schönlein-Henoch, pero en ésta la lesión, en la mayoría de los casos, sana, con o sin cicatrices, lo que no ocurre en la enrfermedad de Berger. Una glomerulopatía similar a la de esta última enfermedad, se ha observado en numerosas enfermedades, especialmente en aquellas de naturaleza infecciosa en que se comprometen mucosas secretoras de IgA. Estas enfermedades se indican la tabla siguiente.

ENFERMEDADES CON EVENTUAL GLOMERULOPATIA SIMILAR A LA NEFROPATIA POR DEPOSITOS DE IgA


ENFERMEDADES HEPATICAS CRONICAS
Cirrosis, esteatosis, fibrosis, daño hepático por alcohol (entre las más frecuentes)
ENFERMEDADES DEL MESENQUIMA
Lupus eritematoso generalizado, enfermedad mixta del tejido conectivo, granulomatosis de Wegener,panarteritis nodosa, polimiositis, espondilitis anquilosante
ENFERMEDADES CUTANEAS
Psoriasis, dermatitis herpetiforme
ENFERMEDADES INTESTINALES
Enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Focos inflamatorios crónicos en amígdalas, pulmones, piel, huesos, abdomen; endocarditis bacteriana
ENFERMEDADES HEMATOPOYETICAS
Policitemia, crioglobulinemia mixta, linfoma no Hodgkin
NEOPLASIAS
Adenocarcinomas mucosecretores, carcinoma de células pequeñas del pulmón, carcinomas nasofaríngeos
OTRAS (con menor frecuencia)
Alteraciones endocrinas, diabetes mellitus, amiloidosis, sarcoidosis


Evolución
Todas las biopsias renales seriadas en estos pacientes, han demostrado progresión de las lesiones, en algunos casos, muy lenta y poco destructiva.
Los tres primeros grupos son, en general, de buen pronóstico. Los niños presentan habitualmente alguna de estas tres primeras formas. Los casos del cuarto grupo llegan en corto tiempo a la insuficiencia renal terminal.
La enfermedad de Berger se reproduce en el 50% de los trasplantes renales dentro de los primeros 4 años, pero en la mayoría de los casos no ocasiona deterioro de la función del riñón trasplantado.
Patogenia
La enfermedad de Berger se la ha relacionado patogenéticamente con niveles elevados de IgA en la sangre, lo que favorecería el depósito de esta substancia en la matriz mesangial. Sin embargo, sólo en la mitad de los casos el nivel de IgA en la sangre está elevado, de ahí que se investiguen otras hipótesis (disrregulación inmunológica de linfocitos T y factores genéticos, entre otras).


GLOMERULOPATIAS NO CLASIFICABLES
Se agrupan aquí los casos que no tienen características morfológicas suficientemente típicas para ser consideradas como una entidad patológica. Entre ellas están: 1) proteinurias aisladas con alteraciones glomerulares mínimas, 2) hematurias aisladas con: a) alteraciones glomerulares mínimas, b) escasos depósitos densos mesangiales sin positividad para IgA, c) lesiones glomerulares focales y segmentarias sin depósito de complejos inmunes ni depósitos densos; 3) lesiones glomerulares focales y segmentarias de tipo cicatrizal con síndrome nefrótico.


PRONOSTICO DE LAS GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS
Algunas de estas glomerulopatías tienen buen pronóstico, como la nefrosis lipoidea, la glomerulonefritis aguda difusa en niños y las hematurias aisladas con lesiones mínimas. La curación es menos frecuente en la nefropatía extramembranosa.
Por otra parte, hay glomerulopatías que conducen a la insuficiencia renal terminal, como las glomerulonefritis mesangiocapilares, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la gran mayoría de las glomerulonefritis crecénticas, aproximadamente un quinto de los casos de enfermedad de Berger y algunos de glomerulonefritis aguda difusa .
Al llegar a la insuficiencia renal terminal estos enfermos pueden recibir un trasplante renal. En algunos de estos pacientes se reproduce la enfermedad original en el trasplante. Se acepta que esto ocurre en casi todos los casos de enfermedad por depósito denso, muy frecuentemente en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y, con menor frecuencia, en la enfermedad de Berger, en la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I y la glomerulonefritis crecéntica.
Los pacientes con las restantes glomerulopatías pueden permanecer largos períodos relativamente estables, sin sanar, pero sin empeorar ni llegar a la insuficiencia renal terminal.

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domingo, 12 de octubre de 2008

GLOMERULONEFTRITIS



El conocimiento de la fisiopatogenica de la glomerulonefritis ha avanzado mucho, si bien, dado que los mecanismos que controlan la evolución de la enfermedad son aún poco comprendidos, un tratamiento específico no está aún disponible
The New England Journal of Medicine

Autores:
Hricik D, Chung-Park M, Sedor J

Institución/es participante/s en la investigación:
Departments of Medicine and Pathology, Case Western Reserve University School of Medicine
Título en castellano: Glomerulonefritis

Introducción
Las enfermedades que involucran al glomérulo renal aparecen frecuentemente en la práctica médica y constituyen una de las causas más comunes de enfermedad renal terminal en el mundo. En los EE.UU. solamente, dicen los autores, la enfermedad glomerular da cuenta del 51% de los 305 876 casos de enfermedad renal terminal tratados entre 1991 y 1995, incluyendo la nefropatía diabética (38%) y el compromiso glomerular de etiología no diabética (13%). Si bien algunas enfermedades glomerulares comunes no llevan a falla renal progresiva, son causa importante de morbilidad y de gastos en salud.

La glomerulonefritis se define como una enfermedad caracterizada por la inflamación intraglomerular y por la proliferación celular asociada con hematuria. Esta definición, señalan los autores, excluye diversas glomerulopatías no proliferativas o esclerosantes como la glomerulopatía membranosa, la glomeruloesclerosis focal segmentaria y la nefropatía diabética.

La hematuria en pacientes con glomerulonefritis es tipificada por la presencia de células rojas dimórficas o acúmulos de células rojas en la orina, hallazgos que diferencian la hematuria de origen glomerular de una hemorragia extraglomerular. Sin embargo, la presencia de estos elementos no puede ser usada para discriminar las glomerulopatias proliferativas de las no proliferativas. Los pacientes con glomerulonefritis presentan generalmente uno de cinco síndromes clínicos que se describen a continuación. Reconociendo que hay una considerable superposición en la presentación clínica de cada una de las enfermedades, los autores revisan la fisiopatología, historia natural y el tratamiento de las distintas formas de glomerulonefritis comúnmente o prototípicamente asociadas con estos cinco síndromes.

Mecanismos de inflamación glomerular

Un número de procesos patogénicos han sido implicados en la inducción, resolución y progresión de la inflamación del glomérulo. El depósito de anticuerpos así como la inmunidad mediada por células son dos de los procesos más estudiados, dicen los expertos, pero otros mecanismos productores de daño tisular causan lesión glomerular.

Luego del comienzo de la lesión glomerular, se activan diversas vías proinflamatorias, tanto en células infiltrantes como en células propias del glomérulo. La activación del complemento, el influjo de leucocitos circulantes, la síntesis de citoquinas, la liberación de enzimas proteolíticas, la activación de la cascada de coagulación, la generación de mediadores lipídicos proinflamatorios, han sido demostradas en la glomerulonefritis experimental y en un grado más limitado en humanos. Las células residentes dentro del riñón se activan luego de la lesión y participan en subsiguientes procesos destructivos y restaurativos. Además, el grado y la composición de la matriz extracelular se modifica, proceso que puede facilitar la activación y proliferación de tanto las células residentes como infiltrativas.

Otros procesos, citan los autores, controlan la amplificación, progresión o resolución de la glomerulonefritis. Alteraciones adaptativas hemodinámicas en los glomérulos que quedan funcionales causan hiperfiltracion, hipertensión intraglomerular y estrés intravascular anormal. Estas fuerzas físicas alteradas pueden exacerbar la lesión glomerular. Dependiendo de las células afectadas, la apoptosis o la muerte celular programada pueden jugar un rol tanto en la resolución de la enfermedad como en su profundización. Los mecanismos que controlan si habrá progresión hacia la cicatrización o resolución y mantenimiento de la función glomerular permanecen poco claros.

Síndromes clínicos


Hematuria asintomática
La hematuria asintomática se define como la sangre detectada tanto macroscópicamente como microscópicamente en la orina de los pacientes que tienen tasas de filtración glomerular normal y ninguna evidencia de enfermedad sistémica que afecte a los riñones. Muchos pero no todos los pacientes con hematuria asintomática resultante de una glomerulonefritis también tienen proteinuria. Las biopsias renales de estos pacientes muestran comúnmente uno de los dos patrones proliferativos de inflamación: glomerulonefritis proliferativa focal en la cual menos del 50% de los glomérulos han incrementado el número de células epiteliales, mesangiales o endoteliales o la glomerulonefritis mesangioproliferativa, ya sea focal o difusa (involucrando 50% del glomérulo), en la cuál la proliferación de las células mesangiales es la anormalidad predominante.

La nefropatía por IgA en un ejemplo de esta última y es la forma más común en el mundo, así como una causa frecuente de hematuria asintomática. Varias líneas de evidencia indican que esta nefropatía se debe a una regulación alterada en la síntesis o la estructura de la IgA; la frecuente asociación entre hematuria e infecciones del tracto respiratorio o gastrointestinal sugiere que la producción anormal de IgA es gatillada por la exposición de la mucosa a antígenos exógenos.

La presentación clínica más común de la nefropatía por IgA (que ocurre en el 50-60% de los casos) consiste en episodios de hematuria macroscópica. Una variedad de tratamientos han sido utilizados con el fin de retrasar la progresión de la enfermedad entre los que se pueden mencionar a los glucocorticoides con o sin agentes citotóxicos, aceite de pescado e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, en todos los casos sin resultados concluyentes.

Glomerulonefritis aguda
Es un síndrome caracterizado por el abrupto comienzo de hematuria macroscópica, oliguria, falla renal aguda manifestada por una súbita disminución en la tasa de filtración y retención de líquidos en forma de edemas e hipertensión.

La glomerulonefritis postestreptocócica aparece comúnmente con las características de la glomerulonefritis aguda y es representativa de un grupo más grande de glomerulonefriits postinfecciosas en la cual la lesión glomerular resulta de los eventos inmunes desencadenados por bacterias, virus y protozoarios. Ataca predominantemente a niños entre 2 y 10 años.

Como se encuentran regularmente depósitos de IgG y C3 dentro del glomérulo, se sugiere que algún mecanismo autoinmune está involucrado en la patogenia de la lesión glomerular.

Mediante la microscopía óptica, la glomerulonefritis postestreptocócica aparece como un proceso proliferativo difuso con incremento de células mesangiales y endoteliales, frecuentemente acompañado por infiltración de la luz capilar y el mesangio por polimorfonucleares, monocitos y eosinófilos. Es una enfermedad aguda y reversible caracterizada por una recuperación espontánea en la gran mayoría de los pacientes.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Este síndrome clínico se caracteriza por los signos de la glomerulonefritis ya descriptos y una rápida declinación de la función renal que puede conducir a una falla terminal en el lapso de días o semanas. Afortunadamente, señalan los autores, este síndrome alcanza solo el 2 al 4 % de los casos totales de glomerulonefritis. El hallazgo patológico más significativo está constituido por la presencia de células en semiluna alrededor de la mayoría de los glomérulos que resultan de la proliferación de células epiteliales parietales y fagocitos mononucleares dentro de la cápsula de Bowman y quizás del reclutamiento de fibroblastos.

Este síndrome puede presentarse como una alteración primaria, en ausencia incluso de otras enfermedades glomerulares o sistémicas, y se clasifica de acuerdo a la presencia o ausencia de inmunodepósitos y de su aspecto en la microscopía de inmunofluorescencia. A menos que aparezca complicada por otra enfermedad sistémica, este síndrome tiene un comienzo insidioso con síntomas no específicos como malestar y letargo. Debe ser tratada de manera agresiva, ya que una demora en el diagnóstico reduce notablemente las posibilidades de recuperación renal, que es muy baja sin tratamiento.

Síndrome nefrítico


Se caracteriza por proteinuria elevada, hipoalbuminemia, edemas y grado variable de hiperlipidemia y lipiduria. Ocurre como una complicación de una gran variedad de enfermedades sistémicas, incluyendo la diabetis mellitus, el lupus eritematoso sistémico y la amiloidosis. Además, puede ser precipitado por ciertas drogas, neoplasias y diversos agentes infecciosos (virus de hepatitis B, C y SIDA). En los adultos, la lesión histológica más común es la glomeruloesclerosis segmentaria focal, glomerulopatía membranosa, y glomerulonefritis proliferativa progresiva. A pesar de que esta última es la menos común de estas entidades, se la detecta frecuentemente asociada con el síndrome nefrítico.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con glomerulonefritis membranosa proliferativa presentan síndrome nefrítico, mientras que el resto presentan glomerulonefritis aguda o anormalidades renales asintomáticas. Es rara una remisión espontánea y la enfermedad generalmente tienen un curso crónico y progresivo.

Glomerulonefritis crónica

Se manifiesta por una insuficiencia renal progresiva en pacientes con inflamación glomerular, hematuria e hipertensión frecuente.

El riñón es el órgano mas comúnmente afectado por el lupus eritematoso sistémico y la nefropatía lúpica es una de las manifestaciones más graves de esta enfermedad autoinmune. En una minoría de los pacientes que presentan esta afección, se desarrolla una enfermedad crónica que termina en la insuficiencia renal.

El espectro clínico de la nefritis lúpica oscila entre anormalidades urinarias leves hasta la falla renal aguda y crónica. Se desarrolla comúnmente dentro de los tres años de realizado el diagnóstico de la enfermedad de base. Una hematuria asintomática o proteinuria no-nefrítica pueden ser las únicas claves que señalen la participación del riñón en esta enfermedad, y deberían sugerir la realización de otras pruebas para poner de manifiesto el compromiso renal.

Conclusión


Durante las tres décadas pasadas, afirman los autores, se han ido definiendo las características clínicas y la historia natural de los pacientes con glomerulonefritis, así también como los factores de riesgo para la progresión hacia una enfermedad renal terminal. Al mismo tiempo, agregan, la comprensión de la inmunopatogénesis y las bases genéticas de la glomerulonefritis común ha avanzado mucho. Desafortunadamente, señalan, el tratamiento está limitado a una terapia de apoyo con o sin drogas inmunosupresoras no específicas. La dilucidación de los procesos regulatorios de esta enfermedad podrá conducir a tratamientos más específicos y eficaces.
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miércoles, 1 de octubre de 2008

SINDROME NEFROTICO: COMPLICACIONES




Dr. Antonio Dubravcic L

Ex Catedrático de Nefrología Universidad de Chuquisaca (Bolivia)



Estos pacientes presentan básicamente tres complicaciones
1. Infecciones
• Sepsis bacteriana• Peritonitis espontánea
2. Trombosis vascular

3. Insuficiencia renal Aguda


Infecciones
: Son la primera causa de muerte antes que la uremia, cualquier infección demostrada debe tratarse en forma agresiva, de acuerdo a la resistencia antimicrobiana de cada lugar. Mientras se obtiene el resultado de los cultivos se inicia penicilina cristalina 100.000 U/Kg/Día en 6 dosis más Amikacina 15 mg/kg día en dos dosis3. Se debe prestar especial atención a las infecciones del tracto respiratorio superior ya que el Pneumococo es responsable del 47,7% de las infecciones en estos pacientes, seguido de enterobacterias con un 14% y estreptococos con un 9,4%18. Esquemas alternos en pacientes alérgicos a la penicilina son Eritromicina 15 a 50 mg/Kg día en 4 dosis o trimetroprim sulfametoxasol 8/40 mg/Kg en dos dosis respectivamente6. Para Escherichiae coli que es el segundo germen se puede utilizar Ampicilina 200 a 300 g/Kg día en 4 dosis o cefalosporinas de tercera generación (ceftazidime 150 mg/Kg en tres dosis o cefotaxime 100 a 200 mg/Kg día en 4 dosis). Para
Haemofillus influenza se utilizará Ceftriaxone 100 mg/Kg día en dos dosis, si se demuestra Klebsiella Cefotaxime, y en caso de sepsis por Pseudomona Ceftazidime más Amikacina8.
Se debe recordar que la primera infección del paciente nefrótico se encuentra en el árbol respiratorio, por la deficiencia de IgA (que también los predispone a episodios gastroenteríticos) y el edema de la mucosa con alteración del escalón mucociliar, se debe estar alerta e iniciar tratamiento precoz.
Cualquier episodio de dolor abdominal debe ser estudiado, son tres las causas principales de dolor abdominal en el nefrótico: 1. Hipovolemia, con hipoperfusión esplácnica, 2. Trombosis de vena renal y 3. Peritonitis bacteriana espontánea, la cual es de manejo médico, por lo cual el examen abdominal debe ser frecuente y diligente. Fiebre y dolor abdominal pueden ser los signos iniciales. El primer germen es el Pneumococo seguido de Gram negativos, se inician antibióticos a las dosis descritas arriba, primero la asociación empírica penicilina/amikacina y una vez obtenido el reporte del Gram o del cultivo se dejará el antibiótico de elección según la resistencia de cada institución22.
En cuanto a la terapia con esteroides en estos pacientes, se ha recibido menos de 12 días se pueden suspender sin riesgo de freno suprarrenal, si el paciente llevaba más de 12 días se deben continuar e incluso se puede doblar la dosis para dar soporte al estrés metabólico adicional3.

Trombosis vascular: Su manejo es preventivo evitando los cuadros de deshidratación que puedan llevar a hemoconcentración y el reposo prolongado e innecesario. Si se documenta se debe iniciar heparinización, bolo intravenoso de 50 a 100 U/Kg seguidos de 25 U/Kg en infusión horaria hasta llevar el tiempo parcial de tromboplastina a 2 a 2,5 veces el normal. La valoración por cirugía cardiovascular es necesaria. No olvidar que la trombosis puede ser en cualquier lugar (no olvidar el seno cavernoso y el seno sagital)3,8,17,21.


Insuficiencia Renal Aguda: Al igual que la trombosis vascular su manejo es preventivo evitando deshidratación o restricción hídrica innecesaria, así cómo el uso indiscriminado de diuréticos, es una insuficiencia renal prerenal y responde inicialmente a la expansión plasmática con albúmina, de instalarse la lesión intrínseca renal se debe iniciar manejo para IRA con control metabólico y si es necesario soporte nutricional y diálisis precoz15,21.


INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL3,10
1. Neonatos y lactantes menores de 1 año con síndrome nefrótico que puedan tener síndrome nefrótico congénito, es mandatoria porque tienen lesiones diferentes a cambios mínimos que pueden evolucionar a IRC, es la única que se realiza a cielo abierto.
2. Pacientes mayores de 8 años para descartar anomalía renal de base que pueda ser severa3. Pacientes con recaídas frecuentes
4. Pacientes con nefritis crónica asociada dada por (hipertensión, azohemia, hipocomplementemia, hematuria macroscópica y cilindros eritrocitarios) para definir pronóstico y estrategia de manejo.
5. Pacientes corticoresistentes ya que la mayoría son glomeruloesclerosis focal y segmentaria o, membranoproliferativa o proliferación mesangial.
6. Corticointolerantes con HTA, hematuria persistente. La mayoría son glomeruloesclerosis segmentaria y focal, membranoproliferativa, proliferación mesangial.
7. Pacientes con hipocomplementemia (membra- noproliferativa), hipertensión persistente (glomeruloesclerosis segmentaria y focal y membranoproliferativa).
8. Insuficiencia renal en un 65% pueden ser glomeruloesclerosis segmentaria y focal9. Proteinuria no selectiva (membranoproliferativa 65% y proliferación mesangial 30 a 50%).
10. Corticodependientes ya que el 50% en nuestro medio tienen glomeruloesclerosis segmentaria y focal o proliferación mesangial
Los riesgos más frecuentes de la biopsia incluyen hematoma retrocapsular y hematuria macroscópica la cual mejora en las siguientes 24 a 48 horas6,7.


ERRORES COMETIDOS FRECUENTEMENTE EN PACIENTES CON SÍNDROME NEFRÓTICO3
• No agilizar todas las medidas para llegar a un diagnóstico temprano• Uso indiscriminado de diuréticos• Confundir con retraso psicomotor la fase de negativismo y depresión de estos pacientes• Someter los pacientes a reposos prolongado• No sospechar e incluso dejar pasar las infecciones durante la terapia con esteroides• No vigilar adecuadamente el grado de hidratación de los pacientes permitiéndoles el riesgo de trombosis vascular


PRONÓSTICO
En el paciente con lesiones con cambios mínimos es bueno, luego de 7 años de seguimiento ningún paciente evolucionó a Insuficiencia Renal Crónica (IRC), en la esclerosis glomerular segmentaria y focal la mayoría progresan a IRC, en la proliferación mesangial moderada el pronóstico es reservado evolucionando en un 30% a IRC. En la membranoproliferativa el 60% van a IRC en 5 a 10 años y además no hay tratamiento eficaz. En la nefropatía extramembranosa no hay respuesta a esteroides ni a inmunosupresores, el 25% progresan a IRC3.
Por último en el síndrome nefrótico infantil, siempre se debe hacer biopsia para determinar la causa de base que es la que dará el pronóstico, siendo pésimo en el congénito o tipo finlandés ya que progresa a riñón microquístico con riesgo de IRC temprana3,4.


NUEVAS TERAPIAS
Deflazacort una oxazolina derivada de la cortisona ha comenzado a ser utilizada en adultos con síndrome nefrótico, su ventaja es que produce menos osteopenia y tiene menor efecto supresivo sobre el crecimiento6, el levamisol con su efecto descrito en la estimulación de los linfocitos T ha sido utilizado, dosis de 1,5 a 4 mg/Kg dos veces por semana con tasas de remisión hasta del 100%, el problema es que puede inducir neutropenia9.
El ácido acetil salicílico ha sido utilizado recientemente a dosis de 2mg/Kg asociado o no a dipiridamol 5 mg/Kg día para disminuir la esclerosis en los pacientes corticorresistentes8 al igual que dietas ricas en ácido ecosapentaenoico.


NIVELES DE ATENCIÓN
• Nivel I: Medicina general. Diagnóstico y remisión. Evitar el uso de diuréticos o el retraso en la remisión.
• Nivel II: Pediatría. Iniciar estudios complementarios – ecografía Doopler para descartar trombosis vena o arteria renal, proteinuria y creatinuria en orina de 24 horas, radiografía de tórax, tuberculina. manejo inicial, desparasitasión expansión vascular o evacuación de edemas si están indicados. Detección precoz de cualquier signo de Infección. Prevención temprana de complicaciones.
• Nivel III: Pediatría/Nefrología pediátrica. Iniciar estudios complementarios con el fin de realizar el seguimiento del paciente para evaluar la respuesta a corticoides. Continuar manejo inicial y prevención de complicaciones.
Todo paciente con síndrome nefrótico debe ser derivado a tercer nivel para valoración por pediatría y nefrología pediátrica.-


BIBLIOGRAFÍA
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2. Gastelbondo R, Cuervo de T E, Aroca SA, Ossa G LJ, Acosta PA. Síndrome nefrótico Idiopático (SIN) con glomerulopatía membrano proliferativa (GMP). En Memorias XV congreso colombiano de pediatría, Sociedad de Pediatría de Manizales. Nov. de 1986, Pág. 86-7.
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