HISTORIA DE LA NEFROLOGIA LATINOAMERICANA

BRÁSIL
H. Rocha
Ex presidente de Ia Sociedade Brasileira de Nefrología.

Introdução.-
Entendemos que nossa árdua missão é narrar, de modo metódico e sistemático, os principais fatores ocorridos na área médico-científica relacionados à nefrología brasileira. Esta narração debe incluir, necessariamente, fatos do nosso passado, acontecimentos e ações diretamente conectados a esta especialidade, dispostos de modo cronológico. Também, esta narrativa deve permitir uma visão de algumas perspectivas, dentro da concepção de que a história é o caminho para a visualização e entendimento do que está acontecendo e do que tem probabilidade de vir a acontecer. As dificultades para a realização de um trabalho desta natureza que seja fiel aos acontecimentos, e que traga dados qualitativos e quantitativos necessários à sua plena estruturação, são múltiplas e muitas delas devem ser conhecidas:

1.- A extensão territorial de nosso país continental, e sua natural e grande diversidade
2.- Dificuldades de comunicação pronta e eficiente, embora melhorada nestes últimos 15 anos.
3.- Falta de coordenação central das atividades nefrológicas do país. Apesar da existência da Sociedade Brasileira de Nefrologia, ainda persistem muitas atividades importantes não satisfatoriamente controladas, ou mesmo sem o conhecimento preciso desta Sociedade. A nível de governo, o conhecimento e controle das ações nefrológicas em nosso pais são ainda mais precários.
4.- Grande diversidade sócio-econômica em áreas do país, criando um mosaico diversificado da atividade nefrológica, e uma história diferente para cada área. A inexistência de registro sistemático das atividades em nefrologia, quer nas diversas regiões, quer a nível da nossa Sociedade Brasileira de Nefrologia. Esta falta de registro reflete, também, o desinteresse pela documentação de fatos históricos, e pela catalogação dos principais fatos ocorridos em determinada época. Este trabalho visa, portanto, levando em conta as limitações que apresentamos: a) dar uma ideia global, esquemática, da evolução histórica da nefrologia como especialidade em nosso meio; b) apontar a evolução de nossa Sociedade Brasileira de Nefrologia, destacando sua estrutura e sua atuação; c) mostrar o surgimento e a expansão de algumas ações nefrológicas em nosso país; d) destacar, de modo aligeirado as principais áreas de investigação em nefrologia no Brasil; e) mostrar as principais características da pós-graduação da Sociedade Brasileira de Nefrologia, advindas da evolução histórica da nefrologia em nosso país. Tudo isso foi conseguido pela análise de dados fornecidos pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, da revisão de publicações relacionadas aos nossos Congressos Brasileiros, ao jornal Brasileiro de Nefrologia e de documentos oferecidos por alguns colegas que se dispuseram a colocar à nossa disposição alguns subsídios. Os dados vão apresentados de acordo com a visão do autor que milita na nefrologia brasileira e na Sociedade Brasileira de Nefrologia praticamente desde o seu inicio formal.

A nefrologia como especialidade em nosso meio.-
Passamos mais de um século neste regime, apesar de certos avanços e de mudanças, sobretudo com o surgimento de movimentos isolados que indicabam o inicio do interesse pela pesquisa básica em nosso meio. Isto ocorreu com o surgimento da Escola Tropicalista da Bahia (em torno de 1850), do Instituto Bacteriológico (1893) e do Instituto Butantã (1899) e do Instituto de Medicina Experimental de Manguinhos em 1900. Diga-se, de passagem, que estes Institutos surgiram, em parte, como resultado da pressão da sociedade por epidemias que nos assolaram no fim do século passado.

No setor clínico, mudanças de concep,ão e estrutura ocorreram, já neste século, sobretudo por influência do prestígio científico progressivo dos USA, em parte resultante da crise, e consequente declínio, dos centros médico-científicos europeus após a 2a Guerra Mundial. O Relatório Flexner, divulgado no início deste século, ainda hoje influencia muito a filosofia de organização curricular de nossas Faculdes, apesar de já não atender algumas necessidades importantes de nosso modelo social. Uma das vantagens desta filosofia flexneriana que prestigiava o conhecimento científico, foi despertar a necessidade da instalação de laboratórios bem montados para a realização de pesquisa básica. Além disso, destacaba a importancia dos hospitais universitários e da necessidade de utilização do espírito científico nas observações clínicas. Este movimento influenciou a instalação de laboratórios de algumas cadeiras básicas, entre eles, de fisiologia, em algumas Faculdades de Medicina, do nosso pais, alguns deles com investigadores bem treinados e interessados em problemas renais. Tambén, começaram a surgir disciplinas especializadas, nas diversas áreas de medicina. Na de Clínica Médica, por exemplo, sob a influência de avanços científicos e tecnológicos em determinadas áreas, médicos se diferenciaram e deram início à constituição de grupos especializados, dentre os quais se formaram nossos núcleos de Nefrologia. Contribuiu muito para isso a experiencia pósgraduada de muitos de nossos colegas que, ao envez de Europa, passaram a preferir os serviços médicos do USA para sua especialização. Foi assim que, grupos desta natureza cedo se formaram em São Paulo (na Universidade de São Paulo e na Escola Paulista de Medicina), na Universidade Estadual do Rio de Janeiro, na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, nas Faculdades de Medicina das Universidades do Rio Grande do Sul, do Paraná, da Bahia e de Pernambuco, e a nefrologia, mesmo antes de oficializada como especialidades, já existia de fato sendo ensinada no contexto da clínica médica. Em nossas Escolas Médicas adaptações e modificações curriculares múltiplas foram feitas, muitas delas refletindo a força política de grupos que se formavam. De modo geral houve tendência a copiar, com adaptações, o modelo americano de ensino, às vezes sem atentar para grandes diferenças nos estádios da evolução dos dois países. Houve crescente interesse pela criação de disciplinas especializadas na área médica, e este interesse influenciou muito a estruturação dos currículos de nossas Faculdades. A nefrologia, como especialidade, começou a existir como pequeno setor da Clínica Médica, ainda não plenamente diferenciado, até que, pelo vulto da sua importância, e pelo número de grupos já atuantes em todo país, surgiu como especialidade definida no fim da década de 50. Este era o resultado natural da existência de características peculiares bem definidas, métodos de trabalho também específicos, e metodologia científica adequada e apropriada. Houve, em nosso país, exagero na diferenciação de disciplinas, tentativas de isolamento de disciplinas de seu tronco básico, fragmentação prejudicial ao ensino de graduação, pelo excesso de especialização de grupos de ensino que prejudicaram a visão global em função de interesse fragmentário e limitado. Houve, também, em alguns locais, mudanças curriculares frequentes, sempre relacionadas à pressão e o jogo de poder por parte dos grupos especializados cada vez mais fortes em determinadas áreas. Nesta situação de movimento pendular das tendências, entre a ênfase a ser dada às disciplinas gerais comparada às especializadas, estamos, atualmente, na fase de ajustarmos a participação adequada e desejável das disciplinas médicas, inclusive a Nefrologia, à sua verdadeira posição no contexto da formação do médico geral, objetivo principal do currículo de graduação das nossas Faculdades de Medicina.
Cabe informar, historicamente, que a chamada Reforma Universitária (1962), ao colocar em aplicação a Lei 5.540, trouxe mais problemas e dificuldades para nossas Universidades do que imaginadas vantagens. Além de dissociar o ensino e a pesquisa básica da clínica, desorganizar a estrutura de muitas Escolas Médicas, permitiu a reorganização de currículos com tendência à especialização exagerada, além de subverter o princípio da hierarquia. É curioso ressaltar que a última fixação do conteúdo mínimo e duração do curso de Medicina em nosso país aprovada pelo Conselho Federal de Educação em 8 de outubro de 1969 (Resolução n.° 8) quando então dirigido pelo Prof. Roberto Figueira Santos, desfigurou a disciplina de Nefrologia. Isto ocorreu em 1969, e nesta distribuição da matéria a ser lecionada são mencionadas as disciplinas Cardiologia, Hematologia, Neurologia, Dermatologia, Doenças endócrinas e metabólicas, Oftalmologia, Doenças do aparelho locomotor. Doenças infecciosas e parasitárias, etc. A Nefrologia, passou a ser parte integrante das Doenças do aparelho urinário. Pelo exdrúxulo e artificial da proposta, que mereceu o repudio da Assembleia no Congresso da Sociedade Brasileira de Nefrología em 1970 em Recife, ela apenas provoou desentendimentos aqui e ali, mas prevaleceu o bom senso e o esperado: Persistiu, na maioria dos currículos, a disciplina Nefrologia, além da Urologia que, naturalmente, também individualizada. Deste modo, a Nefrologia continua presente como disciplina na maioria das Faculdades de Medicina, com participação geralmente limitada no Curso de Graduação, sendo mais atuante a nível de opcional do internato ou na pós-graduação. Diga-se, de passagem, que de todas as Unidades do nosso sistema universitário, as Faculdades de Medicina foram as que mais sofreram com a Reforma Universitária, e a Nefrologia dela pouco ou nada se beneficiou. Nosso distanciamento do ciclo básico separou-nos da Fisiologia e da Patologia, dois esteios muito importantes para trabalho e ensino conjuntos. Isto dificultou e afetou disponibilidades para a realização de pesquisas.
E foi assim que se expressou o saudoso Prof. José de Barros Magaidi, arguindo esta dissociação básico-clínica, ele que foi um dos autênticos pioneiros da Nefrologia brasileira, ao tomar posse em seu cargo de Titular da USP: “Nas grandes Universidades, as Faculdades de Medicina são separadas do Campus Universitário, com todos os seus departamentos devotados à Medicina do Homem. E tem que ser assim. Medicina é por demais transcendente para não ser assim considerada”. Reagia, ele, também, à indébita falta de diferenciação do ensino da Medicina, como um todo, no contexto de reforma proposta e aplicada à nossa universidade.

A nefrologia como disciplina no ensino de graduação médica.-

A criação da Sociedade Brasileira de Nefrologia em 1960 com a realização de Congressos desta especialidade foi fator determinante para o surgimento de vários Núcleos de Nefrologia nas diversas Faculdades de Medicina de nosso pais. Até então, poucas escolas destacavam esta especialidade do ensino geral de Clinica Médica, e a Nefrologia não necessariamente ficava sob a responsabilidade de interessados praticantes da especialidade. O avanço tecnológico especifico, o surgimento de serviços especiais para melhor assistência aos doentes, e a melhor definição de nossa área de atuação em pesquisa representaram impulsos fundamentais para o destaque e a individualização da nefrologia.

Em 1983, a Associação Brasileira de Escolas Médicas (ABEM), através sua Diretoria Executiva coordenada pela Prof. Alice Rosa Reis, fez amplo levantamento dos currículos plenos dos cursos de graduação em medicina no Brasil. Pode-se ver que, à excessão de poucas Faculdades, a Nefrologia consta como disciplina obrigatória ou optativa, na maioria das vezes oferecendo 45 a 75 créditos. Em uma Faculdade havia a chamada Clinica Integrada Nefro-Urológica com 105 créditos (Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Piaui) e não constava a Nefrologia do currículo de outras. Em Salvador (Universidade Federal da Bahia), como consequência da reforma universitária formaram-se 14 Departamentos, muitos de especialidades clínico-cirúrgicas, entre os quais o de Nefro-Urologia. A experiência desta ênfase em Departamentos especializados clinico-cirúrgicos foi um fracasso, e foi repudiada por docentes e discentes após 4 anos de conturbada vivência nesta universidade. A maioria das Faculdades do Sudeste e Sul do pais conservaram a Nefrologia nos seus currículos. No norte e nordeste do pais, a situação foi diferente. Provavelmente aí, a influência da distribuição de materiais do currículo médico proposta pelo Conselho Federal de Educação parece ter tido influência na individualização da Nefrología como disciplina independente. Também, o pequeno número de profissionais especializados em nefrologia deve ter influenciado decisivamente este quadro. Apenas como exemplo, seguese a situação da Nefrologia nos currículos plenos das Escolas de Medicina do Norte-Nordeste em nosso país em 1984.
Em todas estas unidades constava a Urologia, com número de créditos igual ou superior à Nefrologia. Não dispomos de dados atuais da evolução destes currículos das Faculdades do Norte-Nordeste até o momento atual. Sabemos que a Nefrologia passou a ser disciplina optativa em algumas delas e, esta inclusão, geralmente, correspondeu ao surgimento de um grupo de profissionais interessados que organizou um Serviço de Nefrologia para melhor assistência aos doentes, em hospitais universitarios ou utilizados para o ensino. No momento, o ensino da Nefrologia geralmente é feito para alunos que cursam do 10° ao 12° semestre, sendo disciplina ensinada sob a forma de curtos estágios, com poucas aulas teóricas, discussão de casos e atendimento ambulatórial. Nas diversas Escolas Médicas o pessoal docente das disciplinas de Nefrologia geralmente participa do ensino geral de Clinica Médica, além do ensino específico da Nefrologia. Nos diversos hospitais universitários foram sendo criados serviços de diálise, diálise-transplante renal, diversos ambulatórios da especialidade, além de laboratórios para suporte às atividades de investigação, de acordo com o preparado dos nefrologistas e o carisma da região onde trabalham.

HISTORIA DE LA NEFROLOGIA LATINOAMERICANA

COLOMBIA
R. D'Achiardi Rey
Presidente de la Sociedad Colombiana de Nefrología.
La nefrología es un área de la medicina interna de reciente nacimiento como subespecialidad. Tuvo su origen antes de la segunda guerra mundial con algunos estudios de función y enfermedad renal, siendo después de 1945, al terminar ía guerra, cuando la aplicación de nuevos métodos y principios científicos permitió que esta disciplina se definiera en forma clara, mejorando los estudios fisiológicos y de enfermedad renal e identificando al riñón como un órgano endocrino. La semilla de la nefrología en Colombia se sembró cerca de diez años después, a mediados de la década del cincuenta, cuando varios especialistas en medicina interna se motivaron por esta nueva rama de la medicina.En Bogotá, el doctor José María Mora, quien había realizado su formación en medicina interna en el Hospital San Juan de Dios, de esta ciudad, por los años 1949 a 1954, se empezó a motivar por los pacientes con insuficiencia renal y decidió realizar su formación en nefrología en la ciudad de Cleveland, tanto en el Departamento de Órganos Artificiales de la Cleveland Clinic como en Western Reserve University, siendo discípulo de Willen J. Kolff durante los años 1960 y 1961, regresando al país en 1962 e iniciando en el Hospital Militar Central de Bogotá diálisis peritoneal aguda ese mismo año y hemodiálisis aguda en 1963, con un promedio de tres o cuatro procedimientos por año. Junto con el doctor Hernán Torres, quien terminaba su formación en medicina interna y quien realizó su entrenamiento en nefrología en la Cleveland Clinic en 1966, iniciaron el programa de hemodiálisis crónica en 1971.A otra dé las grandes ciudades del país, Medellín, llegó el doctor Jaime Borrero después de entrenarse en medicina interna en el Hospital St. Claire's, de Nueva York, entre 1954 y 1956 y de realizar un Fellow en enfermedades vasculares en el New York Hospital, que culminó en junio de 1957, iniciando por esta época el manejo de pacientes con IRA en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl y realizando con el doctor Alvaro Toro la primera diálisis peritoneal con un equipo fabricado por ellos en 1960 y la primera hemodiálisis aguda en 1964 con un testigo de excepción, el doctor E. Schriner, y con la colaboración del doctor Edgar Sanclemente, por esa época residente de medicina interna de la Universidad de Antioquia, quien luego completó su formación como nefrólogo en Estados Unidos. El doctor Borrero regresó a la Universidad de Cornell y al New York Hospital en los años 1965 y 1966 para completar su formación como nefrólogo, y luego, trabajando en equipo, realizaron con un riñón artificial de su propio diseño, el Gracec (por las dos primeras pacientes que recibieron tratamiento con él: Graciela de Calle y Cecilia Solórzano), la primera hemodiálisis crónica en 1967.

Por la misma época llegó al Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, el doctor Andrés Revollo, entrenado en nefrología en el Instituto Nacional de Cardiología de México, iniciando diálisis peritoneal y hemodiálisis aguda en 1962. Luego, en 1963, el doctor Enrique Carvajal regresó de Tulane University en Nueva Orleáns, donde realizó su entrenamiento en nefrología durante los años 1961 y 1962, practicando en 1965 juntos los tres primeros trasplantes renales de cadáver tanto en Bogotá como en Colombia. Luego, en 1967, junto con el doctor Alberto Carreño, iniciaron el programa de diálisis crónica. También debemos hacer mención al doctor Saulo Klahr, quien realizó estudios de postgrado de nefrología en Estados Unidos y fue otro de los gestores de la especialidad en Colombia. Con base en lo anterior pensamos que la nefrología se inició en Colombia en la década de los sesenta, con el entrenamiento que estos internistas colombianos habían recibido principalmente en los Estados Unidos. Ellos se reunieron y crearon en 1966 la Sociedad Colombiana de Nefrología, siendo sus miembros fundadores los doctores Jaime Borrero, Enrique Carvajal, Saulo Klahr, José María Mora, Andrés Revollo, Edgar Sanclemente, Alvaro Toro y Hernán Torres. Dentro de estos veinticinco años de funcionamiento y realizaciones de la Sociedad, ha estado dirigida, además de los miembros fundadores: Borrero, Carvajal, Mora, Torres y Revollo, por los doctores Roso Alfredo Cala, Jorge Luis Arango, Alberto Carreño, Eduardo Carrizosa, Alvaro Mercado, Mario Arbeláez y Roberto D'Achiardi. Le ha correspondido a la Sociedad dar su estímulo y consejería tanto para el establecimiento de la nefrología clínica en el país como para el desarrollo de los programas de hemodiálisis, diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD) y trasplante renal, además de haber trabajado en forma constante en el área de hipertensión arterial.

Como ya mencionamos, la primera hemodiálisis aguda fue realizada en el Hospital Militar Central de Bogotá por el doctor José María Mora en 1963 y más o menos en forma simultánea se inició en el Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, por el doctor Andrés Revollo, y en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín, por los doctores Jaime Borrero y Alvaro Toro con la colaboración del doctor Edgar Sanclemente. Hoy en día es un tratamiento rutinario en el país. La hemodiálisis crónica se inició en 1967 en los Hospitales San Juan de Dios, de Bogotá, y San Vicente de Paúl, en Medellín, y luego en el Hospital Militar de Bogotá en 1971. Después de éstas, que fueron las unidades base de la nefrología en Colombia, se desarrollaron otras en las principales ciudades de Colombia y se han venido incrementando con el paso de los años, hasta contar con 43 unidades de hemodiálisis que realizan el procedimiento en forma crónica a 724 pacientes.

La CAPD se inició en Medellín en marzo de 1981 y luego en el Hospital San José, de Bogotá, teniendo en el momento en el país 38 programas de esta modalidad de tratamiento, que brindan atención a 520 pacientes. Los tres primeros trasplantes renales de cadáver se realizaron en el Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, en 1965, uno de ellos con supervivencia mayor de un año; pero fue en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín, donde a partir de 1968 se inició un programa experimental que llevó al primer trasplante humano el 29 de agosto de 1973, y que en una labor ininterrumpida ha realizado 755 trasplantes. Luego, después de desarrollar un plan de trasplante experimental, se realizó el primer trasplante renal de cadáver en el Hospital Militar de Bogotá en 1978 por un grupo que tenía como nefrólogos a los doctores Hernán Torres, Roberto D'Achiardi y Juan Daniel Ordóñez, siendo seguidos por el Hospital Ramón González Valencia, de Bucaramanga, con los doctores Roso Alfredo Cala y Germán Gamarra, y el Hospital San José, de Bogotá, con los doctores Eduardo Carrizosa y Francisco Barreta, y luego otros centros de gran importancia que se abrieron en Bogotá: Caja Nacional de Previsión, Hospital San Rafael, Fundación Santa Fe, Clínica San Pedro CIaver, en Cali, el Hospital Universitario del Valle, y en Barranquilla. Todos los centros han realizado hasta el momento en Colombia más de 1.300 trasplantes renales.

La Sociedad de Nefrología se preocupó por estimular la formación de subespecialistas en Colombia, y el primer centro que inició estudios de posgrado de nefrología fue el Hospital Militar Central, que ha formado once especialistas y a su vez fue el primer centro aprobado por la Ascofame para ofrecer la especialidad; seguido por el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín, con siete internistas nefrólogos, el Hospital San José, de Bogotá, con 11; el Hospital Universitario del Valle, con seis, y el Hospital Universitario de San Ignacio, aprobado en 1991, que tiene en formación su primer especialista, que, junto con 10 estudiantes actuales de postgrado en los otros centros de formación en nefrología, completarán a fines de 1993 un total de 45 especialistas formados en el país.
Actualmente la Sociedad cuenta con 61 miembros, tanto nefrólogos de adultos como pediatras, 25 de ellos residentes en Bogotá, nueve en Medellín, ocho en Barranquilla, cuatro en Bucaramanga, cuatro en Calí y once en otras ciudades del país, que incluyen Pereira, Cúcuta, Santa Marta, Cartagena, Popayán, Valledupar, Manizales, Neiva. Pasto y Montería, lo cual aún deja campo abierto a la formación de nuevos especialistas para atender algunas de las ciudades ya mencionadas y otras nuevas en el país.

HISTORIA DE LA NEFROLOGIA LATINOAMERICANA

CHILE
G. Mordo
Sociedad Chilena de Nefrología.

La nefrología en Chile ha sido parte de la medicina interna. Alrededor del año 1940, algunos investigadores dedicaron parcialmente su quehacer clínico al estudio de las enfermedades renales.
La especialidad empieza a perfilarse con las investigaciones de R. Gazmuri y colaboradores en fisiología renal y electrólitos, equilibrio ácido-básico, metabolismo del potasio y muchos otros. En esta área aparecen además las publicaciones de M. Plaza de los Reyes y A. Kuzmanic. Plaza de los Reyes hace una evaluación clínica de la excreción de sodio y agua en condiciones normales y patológicas, especialmente en pacientes con hipertensión arterial y cirrosis hepática. Kuzmanic hace estudios sobre iones, metabolismo del agua y uso de diuréticos.
Se podría decir que estos grupos profesionales se constituyeron directamente en los iniciadores de la nefrología en nuestro país. A partir de estos estudios se ha producido un aumento gradual del número de unidades nefrológicas en los centros hospitalarios, universitarios y privados, alcanzándose un desarrollo pleno de esta rama de la medicina.
Sin ánimo de desmerecer a nadie, debido a la amplitud de las investigaciones, intentaremos hacer una revisión histórica de los últimos cincuenta años a través de la siguiente ordenación temática: 1) Insuficiencia renal aguda. 2) Infecciones urinarias. 3) Hipertensión arterial. 4) Glomerulopatías. 5) Diálisis. 6) Trasplante renal. En capítulo aparte nos referimos a 7) Actividades misceláneas, y 8) Nefrología pediátrica.

1. Insuficiencia renal aguda.-
En 1945, L. Tisné hace las primeras publicaciones sobre insuficiencia renal aguda en la septicotoxemia a perfringens. Posteriormente se comunican casuísticas sucesivas, entre las que cuentan las de M. Alvo y cols., R. Gazmuri y cols. y Eduardo Katz. De todas estas publicaciones se podrían señalar ciertos hechos de importancia: La gravedad de la enfermedad, la desglobulización aguda por hemólisis, la oligoanuria, el estado de hipercatabolismo, la frecuente positividad de los cultivos de restos de aborto y la escasa positividad de los hemocultivos para el Clostridium welchi. El criterio terapéutico recomendado fue uniforme, destacándose las medidas de equilibrio hídrico y electrolítico, el uso de penicilina y la depuración extrarrenal. No obstante, la experiencia adquirida puso en duda el empleo de la antitoxina perfringens y llamó la atención sobre el peligro que encierran las infecciones durante el periodo de recuperación de la diuresis.
Entre los años 1957 a 1958, D. Brailovsky aplica por primera vez el riñón artificial en Chile. Un año más tarde, M. Alvo y cols. realizan las primeras 35 diálisis con el equipo rotatorio de Kolff-Brigham. A continuación, la mayoría de los centros nefrológicos del país adquieren los aparatos para realizar las diálisis de los pacientes agudos.
En las décadas del cuarenta al setenta, el aborto séptico fue un problema médico y social de gran envergadura. Sin embargo, al disminuir la sepsis postaborto se ha llegado al punto en que hoy es una rareza que el especialista se enfrente a un paciente con este diagnóstico.
Junto a esta patología se comunicaron casuísticas de insuficiencia renal aguda de otras etiologías, como ser la postransfusional, por rabdomiólisis, nefrotoxinas, hipertermia maligna y otras.
De esta experiencia sería conveniente destacar las diversas formas evolutivas de insuficiencia renal aguda; como ser aquellas que se resuelven en pocos días y también las que se prolongan por semanas o meses, llegando a la necrosis cortical bilateral, como lo comunican A. Faivovich y cols. Por aquel entonces es digno de destacar el extraordinario desarrollo de la depuración extrarrenal, cuya mejor expresión la constituye el trabajo de E. Katz, E. Roessier, E. Gehrung y cols.

2.- Infección urinaria.-
Existen numerosos trabajos experimentales y clínicos. En el país destaca la labor del equipo profesional de E. Vivaldi, de la Universidad de Concepción, quien colaboró en Bostón con el doctor Edward Kass, investigador q3ue supo genialmente diferenciar la bacteriuria verdadera de la por contaminación. E. Vivaldi profundiza en lo clínico y epidemiológico; examina la multiplicación microbiana en el tracto urinario y las técnicas que facilitan el recuento de estas bacterias. Una serie de trabajos de estos autores se proyectan para evaluar la flora intestinal, inflamación renal y cambios locales y generales de defensa del riñón que permite la nidación y multiplicación bacteriana en el tracto urinario y en el aumento de la patogenicidad renal de algunas bacterias. En cuanto se refiere a patogenia, Vivaldi y cols. nos facilitan la comprensión de este problema al mostrar la importancia de la vía ascendente en la gestación de pielonefritis; lográndola a través de inoculaciones experimentales con microorganismos en la vejiga de la rata y comprobando una gran prevalencia de éstas en ambos riñones. En cambio, consignan que al ligar un uréter, la bacteriuria persiste en el riñón indemne, mientras que está ausente en el riñón al cual se le seccionó el uréter.
Por otra parte, la obstrucción ureteral unilateral en la rata facilita la inflamación aguda del parénquima renal, cuando el animal fue inyectado con Escherichia coli por la vía endovenosa, lo que nos estaría sugiriendo que la ligadura ureteral altera los mecanismos de defensa y favorece una rápida multiplicación bacteriana. Los estudios de Vivaldi confirman la experiencia de otros autores al mostrar una mayor susceptibilidad de la médula renal frente a las infecciones, lo que se debería en parte al retardo de la respuesta vascular ante la injuria.
Dentro del mismo ámbito sería importante consignar que O. Avendaño y cols, estudiaron la relación de la pielonefritis con la hipertensión arterial.
En 1979, M. Alvo describe el primer caso de pielonefritis enfisematosa en Chile, poniendo énfasis en su mayor incidencia en diabéticos, especialmente mujeres, comúnmente asociada a compromiso vascular y que a menudo requiere de tratamiento quirúrgico.

3.- Hipertensión arterial.-
Norero y colaboradores demuestran la importancia de la relación obesidad-hipertensión arterial en una población de escolares de Santiago de Chile. Los mecanismos fisiológicos de la presión arterial y la fisiopatología de la hipertensión arterial han sido extensamente investigados por H. Croxatto y cols., dentro de las que se cuenta R. Rosas. Los trabajos experimentales y clínicos se efectuaron en el terreno de las sustancias presoras y de algunos mecanismos antihipertensivos, como el sistema calicreína-cininas, el que estaría alterado en la hipertensión arterial. Estas alteraciones podrían explicar algunas modificaciones homeostáticas que acompañan a esta patología. En un enfoque epidemiológico, R. Cruz Coke y C. de la Barrera estudian la presión arterial en autóctonos de la isla de Pascua. Sus resultados apoyan la hipótesis de que si las poblaciones primitivas aisladas permanecen en su nicho ecológico, en vez de ingresar a la civilización occidental, la presión arterial se mantiene en bajos rangos y no sube con la edad; en consecuencia, la hipertensión arterial está ausente.
Las series clínicas publicadas sobre hipertensión arterial secundaria son numerosas, especialmente sobre hiperaldosteronismo, hipertensión renovascular y feocromocitoma. Los grupos de investigadores han sido liderados por H. García, G. Valdés, M. Meifi y P. Martínez.
Fava y colaboradores dan cuenta del tratamiento con angioplastia percutánea en la estenosis de las arterias renales; los resultados fueron estimados satisfactorios, especialmente en la forma fibromuscular.
En cuanto a medidas no farmacológicas, O. Román demuestra que el ejercicio moderado en mujeres hipertensas produjo promedios de descenso de la presión arterial de 21/16 mm de mercurio.
Con anterioridad al año 1950 predominó el tratamiento quirúrgico en la hipertensión arterial. En 1941, Lobo Onell y Díaz Muñoz evaluaron el tratamiento de las lesiones renales unilaterales en los hipertensos. Posteriormente, varios grupos, entre ¡os que se cuentan M. Acuña, R. Armas Cruz, G. Illanes, F. Rojas Villegas y C. Patillo, realizan simpatectomía sola o complementada con suprarrenalectomia en las formas severas y malignas de hipertensión arterial.
El tratamiento médico con una base sólida se insinúa en 1944 con A. del Solar y G. Dussaillant, quienes ensayan el tiocianato de potasio.
A partir de la década del cincuenta se trabaja intensamente con los primeros hipotensores, como hexametonio, reserpina, pentolinium, pargilina e hidroclorotiacida.
En una etapa posterior aparecen los más recientes: bloqueadores de calcio e inhibidores de la enzima convertidora.
Son numerosos los grupos de trabajo que hacen experiencias con drogas hipotensoras, morbilidad y mortalidad en hipertensión arterial. Estos equipos han sido liderados por G. Valdés, E. Roessier, M. Meifi, E. Thompson, W. Passalacqua, H. Zarate y O. Román.

4.- Glomerulopatías.-
También existe una dilatada experiencia. Se inicia con A. Jedlicky, quien en 1940 publica “esquemas de investigación de las nefropatías bilaterales hematógenas”. Posteriormente aparecen tres publicaciones sobre glomerulonefritis aguda que suman más de 600 pacientes observados en tres servicios hospitalarios y que permitieron señalar los focos infecciosos primarios, características clínicas, evolución y tasa de recuperabilidad. Se hizo especial énfasis en plantear el diagnóstico de nefritis aguda en toda insuficiencia cardiaca de instalación brusca. Alessandri y cols. constataron algunos casos excepcionales de glomerulonefritis aguda sin síndrome urinario. Más adelante, S. Mezzano e I. Caorzi, de la Universidad Austral de Valdivia, desarrollan una larga y prolífica línea de investigación sobre las características clínicas de las glomerulopatías y sus mecanismos inmunopatogénicos. Consideran las nefritis mediadas por anticuerpo antimembrana basal, por depósitos de complejos inmunes y por complejos formados in situ. Asimismo, estudian
la vía alterna del complemento, el sistema reticuloendotelial, el papel de los polimorfonucleares, monocitos macrófagos y el sistema coagulación-plaquetas. En otro orden, logran detectar complejos inmunocirculantes en el lupus y diversas glomerulopatías primarias.
En relación a la morfología renal y evolución de algunas glomerulopatías, sobresale la labor desarrollada por el patólogo H. Rosenberg y los clínicos S. Vial, A. Vacarezza, H. Cisterna y A. Valdivieso. Sólo enumeraremos algunos de sus trabajos:
Glomerulopatía extramembranosa; Glomerulosclerosis focal y segmentaria; Nefropatía lúpica; Glomérulo normal de donantes vivos para el trasplante renal y Nefropatía de Berger por depósitos mesangiales de IgA. Considerando a esta última como la glomerulopatía primaria más frecuente, y además la encuentran presentes en 10 donantes vivos sanos para trasplante renal.
El equipo integrado por el patólogo G. Murray y los clínicos M. Plaza de los Reyes, R. Orozco, F. Lazcano, S. Thambo, W. Passalacqua, X. Plaza de los Reyes y R. Kahler ha estudiado el efecto de diversos tratamientos sobre una variada gama de glomerulopatías. En un trabajo aparecen los resultados con el empleo de heparina y dipiridamol. En otra serie con 33 pacientes asocian la prednisona al clorambucil, dipiridamol y aspirina, demostrando buenos resultados en el tratamiento del lupus y síndrome nefrótico idiopático con componente membranoso o mesangial; en cambio, no obtuvieron buena respuesta en el síndrome nefrótico idiopático con glomerulonefritis membranoproliferativa ni en el síndrome nefrítico con proliferación mesangial.

5.- Diálisis.-
En nuestro país, la hemodiálisis es anualmente evaluada por el doctor Hugo Poblete B. Al 31 de agosto de 1991 se cuenta con hemodiálisis crónica en 23 ciudades del país. El número de unidades asciende a 65 para un total de 1.979 pacientes, lo que significa 149 por millón de habitantes. El 37 % se realizan en los hospitales y el 62,8% en centros extrahospitalarios. La distribución porcentual por regiones es de 64 % para Santiago y del 36 % para el resto del país.
La edad de los pacientes en diálisis muestra que un 60,8 % está comprendido entre cuarenta y uno a setenta años. La enfermedad de base que condujo a la insuficiencia renal terminal no fue precisada en el 25,2 %. Se siguieron en orden decreciente la glomerulonefritis crónica, nefropatía diabética, nefrosclerosis hipertensiva, pielonefritis crónica y poliquistosis renal. En el 1,8 % había un lupus eritematoso sistémico.
Las causas de muerte son cardiovasculares, infecciosas y neoplásicas. La rehabilitación laboral evaluada en 1.543 pacientes demostró que un 50 % trabajan a tiempo parcial, 26 % a tiempo completo y un 24 % que no trabajan.
Existen 496 máquinas de hemodiálisis. El 96,6 % de los pacientes se hace tres diálisis por semana y el 3,4 % dos diálisis. En 1.810 pacientes se usan filtros capilares.
La demanda de hemodiálisis está cubierta en el 80 % y es muy probable que llegue a ser total en el curso de los próximos años.
Entre los centros de diálisis del país está el que dirige L. Plubins, que es uno de los primeros que cuenta con osmosis reversa y donde se han hecho interesantes modificaciones a la composición electrolítica de los baños de diálisis.
La diálisis peritoneal crónica intermitente y continua ha sido extensamente desarrollada por R. E. García Ortiz y J. Duelos en Valparaíso, llegando a constituirse en el centro de referencia principal en el país.
a) 1984 fue organizado por Pedro Figueroa, y el de 1987, por Juan Carlos Flores, Emilio Roessier y Arturo Ayala. El IX Congreso de Nefrología de 1991 tuvo como secretarios ejecutivos a José Toro y Hernán Borja.
b) CONACEM es la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas, o sea el organismo que efectúa la certificación de especialidades médicas, y que en e¡ caso de nefrología exige haber realizado una práctica en medicina interna de cinco años o una beca en medicina interna de tres años; en ambas situaciones debe hacerse un entrenamiento en un servicio de nefrología calificado durante dos años. Además se exige en la actualidad rendir un examen que dura una semana.
Existen 46 nefrólogos acreditados en CONACEM.
c) Libros. Existen tres libros en la literatura nefrológica nacional.
Metabolismo Hidrosalino, de R. Gazmuri, donde se trata sobre fisiología renal, balance del agua, electrólitos, equilibrio ácido-base, tratamiento de la insuficiencia renal aguda y otros temas afines.
Nefrología e hipertensión arterial, de R. Orozco, el que se analizan los diferentes capítulos de la nefrología, destacándose el de fisiología renal de Miriam Alvo, donde se tratan, entre otros, sus experiencias personales en hipercaliemia, metabolismo del potasio, sus relaciones con las catecolaminas y demás condiciones afines.
El tercer libro, cuya autoría corresponde a S. Vial, bajo el título de Temas en Nefrología, constituye un aporte importante para el aprendizaje de estudiantes y médicos. Entre los temas allí desarrollados se destacan las glomerulopatías y el tratamiento de la hipertensión arterial, este último escrito en base a la dilatada experiencia de Gloria Valdés.

6.- Nefrologia pediátrica.-
El interés en el desarrollo de la especialidad se remonta a la década del sesenta. Los primeros nefrólogos pediatras se formaron con los nefrólogos de adultos y en el extranjero (USA, Francia).
Actualmente existe una rama de nefrología, dependiente de la Sociedad Chilena de Pediatría, que cuenta con 32 miembros, los que se encuentran mayoritariamente en Santiago.
Los centros nefrológicos están relacionados con alguna de las seis Facultades de Medicina existentes en el país.
Allí se forman los nuevos especialistas, con programas y evaluaciones conocidas.
Los centros nefrológicos más equipados corresponden
Relacionados con la Universidad de Chile Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago. Dirigido por el doctor Eugenio Rodríguez. Trabajan cinco nefrólogos. Dos becarios en formación.
Hospital San Juan de Dios, Santiago. Dirigido por el doctor Daniel Mayne. Trabajan cuatro nefrólogos. Uno becario en formación.
Hospital Exequiel González Cortés, Santiago. Dirigido por el doctor Claudio Carranza. Trabajan cuatro nefrólogos.
Relacionado con la Universidad Católica de Chile: Hospital Sótero del Rio, Santiago. Dirigido por la doctora Edda Lagomarsino. Trabajan tres nefrólogos.
Relacionado con la Universidad de Concepción:
hospital Regional de Concepción, Concepción. Dirigido por el doctor Waldo Rodríguez. Trabajan tres nefrólogos.
Relacionado con la Universidad Austral:
Hospital Regional de Valdivia, Valdivia. Trabajan dos nefrólogos. Dirigido por el doctor Fernando Olavarría.La contribución a la investigación en estos centros se ha relacionado con: 1) Diferentes aspectos de la hipertensión arterial en el niño (epidemiología, hipertensión arterial en recién nacidos. Hospital San Juan de Dios). Desarrollo de sistema kalicreína (U. Católica-Calvo Mackenna). 2) Estudio de diferentes factores humorales en glomerulonefritis aguda e insuficiencia renal en recién nacidos (Hospital de Valdivia).
Todos estos aspectos se han publicado en revistas extranjeras (Hypertension, J. Pediatrícs).
El desarrollo de la nefrología pediátrica en Chile ha recibido reconocimiento internacional, siendo nuestro país la sede del X Congreso de la Asociación Internacional de Nefrología Pediátrica en 1995.
Previamente, en 1985, fue la sede del I Congreso de la Asociación Latinoamericana de Nefrología Pediátrica.