El síndrome nefrótico: no tan sencillo como parecía

La tan consabida tríada “proteinuria, hipoalbuminemia y edema” del síndrome nefrótico no es más que una mera simplificación de los fenómenos fisiopatogénicos involucrados en el desarrollo de este trastorno.

Hipótesis que intentarían explicar los mecanismos responsables del edema del síndrome nefrótico
Clásicamente se define al síndrome nefrótico como el caracterizado por proteinuria masiva, hipoalbuminemia y edema. Suelen usarse aun hoy expresiones tales como “proteinuria de rango nefrótico” cuando supera los 3,5 g por día, o “proteinuria de rango no nefrótico” o, incluso, de “rango nefrítico” cuando es inferior a ese valor. Si bien esta definición es absolutamente arbitraria, en la práctica se sigue utilizando ya que, independientemente del origen de la proteinuria, ésta se asocia con una serie de manifestaciones clínicas comunes a todos los casos.

Las enfermedades glomerulares que ocasionan proteinuria masiva varían ampliamente de acuerdo con la edad del paciente. Tal es así que en los adultos la primera causa de síndrome nefrótico es la nefropatía diabética (generalmente mediante una glomerulonefritis membranosa), mientras que en los niños es la glomerulopatía de cambios mínimos, de origen idiopático. Existen glomerulopatías primarias de diferentes tipos histológicos y de gravedad variada, así como glomerulopatías secundarias a diferentes enfermedades sistémicas como diabetes, colagenopatías, infecciones, entre otras.

La glomerulopatía de cambios mínimos corresponde a un trastorno caracterizado por la observación de tejido renal normal al microscopio óptico, y de fusión de los podocitos al microscopio electrónico. Aún se discute la posibilidad de que esta condición sea en realidad el estadio menor del proceso de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, el cual es más severo y muchas veces progresa a la insuficiencia renal.Si bien la glomerulonefritis membranosa asociada a diabetes es el hallazgo más frecuente en adultos, este patrón histológico muchas veces responde a un trastorno paraneoplásico, coexistente con todo tipo de carcinomas, sarcomas, linfomas o leucemias, sobre todo en pacientes ancianos.Otras alteraciones glomerulares como la glomerulonefritis membranoproliferativa, son mucho menos frecuentes.

Fisiopatogenia del edema en el síndrome nefrótico
La explicación tradicional del mecanismo productor de la proteinuria masiva del síndrome nefrótico consiste en lo siguiente: el daño glomerular ocasiona la pérdida de la característica selectividad de la membrana basal glomerular, que normalmente evita la eliminación renal de proteínas de alto peso molecular, tales como la albúmina. Esto ocasionaría la filtración de cuantiosas cantidades de ésta y de otras proteínas, constituyéndose en el fenómeno primario del síndrome nefrótico.

La proteinuria masiva traería como consecuencia el desarrollo de hipoalbuminemia y edemas por disminución de la presión oncótica del plasma. La hipovolemia resultante estimularía al sistema renina-angiotensina-aldosterona, con la consecuente estimulación de la reabsorción de sodio, aumentando así el edema.Durante años fue aceptada esta sucesión casi matemática de hechos fisiopatológicos, sin embargo, numerosas investigaciones llevadas a cabo durante los últimos años han demostrado que la explicación no es tan sencilla como parecía en un principio.Existirían ciertos “factores plasmáticos” que podrían incrementar la excreción de albúmina. Estas sustancias probablemente serían sintetizadas por los linfocitos, según parecen demostrar algunos estudios experimentales en ratas.

Este mecanismo explicaría la considerable reducción de la proteinuria observada luego de procedimientos de inmunoadsorción en pacientes trasplantados que vuelven a desarrollar glomeruloesclerosis focal y segmentaria.Sea cual fuere el mecanismo íntimo productor de la proteinuria masiva, se ha demostrado que el edema observado en el síndrome nefrótico es multicausal y no responde solamente a la hipoalbuminemia.

La hipótesis más aceptada en la actualidad se refiere a una retención de sodio como consecuencia de un defecto renal primario y no como un suceso secundario a hipovolemia por disminución de la presión oncótica. Esta afirmación está sustentada en el hecho de que la mayoría de los pacientes con síndrome nefrótico no desarrollan hipovolemia, por el contrario, muchos evidencian lo opuesto. A su vez, ya en estadios tempranos de su desarrollo, puede demostrarse una retención salina importante, aun antes de instalarse la hipoalbuminemia. El defecto renal primario involucraría a mecanismos tanto glomerulares como tubulares. Algunas investigaciones adjudican la retención de sodio a alteraciones en el túbulo distal, dependiente de una disminución de la función del factor auricular natriurético. Sin embargo, aún no está aclarada la fisiopatogenia real de la reabsorción aumentada de sodio.Lo cierto es que dicha retención salina no es consecuencia de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, tal como lo demuestra la falta de respuesta natriurética observada luego del bloqueo farmacológico de ese sistema.

Otras manifestaciones del síndrome nefrótico
Además del edema, manifestación más evidente de este trastorno, otros aspectos del síndrome nefrótico pueden exponer al paciente a una serie de complicaciones que es preciso conocer.Los fenómenos tromboembólicos de variada localización son más comunes en los adultos, quienes sufren este tipo de complicaciones en hasta un 50% de los casos.

Se estima que resultan de la dislipemia característica del síndrome, así como de una serie de trastornos de la hemostasia, como por ejemplo la pérdida urinaria de proteínas que inhiben la coagulación, como la antitrombina III.

La trombosis de la vena renal es particularmente frecuente en la glomerulonefritis membranosa, aunque generalmente cursa sin las clásicas manifestaciones clínicas de dolor en el flanco, hematuria y aumento del tamaño renal. Sólo un 10% de los pacientes son sintomáticos. Lo mismo sucede con el tromboembolismo pulmonar (TEP), el cual es silente en los dos tercios de los pacientes que lo sufren, por lo cual debe ser sospechado siempre. La trombosis venosa profunda también es un hecho de frecuente observación y, así como las anteriores, suele ser oligosintomática.

Las trombosis arteriales son menos habituales pero constituyen un trastorno de elevada morbilidad. Debe tenerse especial consideración en los pacientes con síndrome nefrótico por el mayor riesgo de coronariopatías, el cual ha sido documentado en recientes investigaciones.Las infecciones bacterianas, principalmente causadas por neumococos, son de muy frecuente aparición sobre todo en los niños.

El aumento de excreción de IgG y del factor B del complemento favorecen su desarrollo. Desde la administración rutinaria en estos pacientes de la vacuna antineumocócica, la incidencia de este tipo de complicaciones ha disminuido en forma considerable.Otro aspecto muy importante a tener en cuenta en todo paciente con síndrome nefrótico es la hiperlipemia, la cual constituye un importante factor de riesgo de enfermedad vascular. Suele observarse un aumento de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), de densidad intermedia (IDL) y de baja densidad (LDL), que resulta en la elevación del colesterol plasmático, con niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) normales. Existen dos patrones definidos: elevación de lipoproteínas y colesterol sola o en combinación con el aumento de triglicéridos plasmáticos.

La dislipemia observada en el síndrome nefrótico responde a dos mecanismos: aumento de la síntesis de lipoproteínas y disminución del catabolismo de aquellas que contienen a la apoproteína B.El aumento de la producción de lipoproteínas ha sido documentado en modelos experimentales llevados a cabo en animales: el hígado de ratas con síndrome nefrótico demostró niveles elevados de las enzimas participantes en la síntesis de lipoproteínas.La disminución del catabolismo lipoproteico sería secundaria, en parte, a la pérdida urinaria de una glucoproteína (glucoproteína ácida a1) que desempeñaría un cierto papel en el control de la lipólisis. Sin embargo, aún no se conocen los mecanismos íntimos que participarían en la génesis de la dislipemia observada en este síndrome.

En estos pacientes es frecuente observar niveles disminuidos de muchas sustancias endógenas (hierro, cobre, cinc, vitamina D, hormonas, etc.) y de distintos fármacos. Esto se debe a la pérdida urinaria de proteínas transportadoras, como la albúmina, y otras específicas como la transferrina.

La disminución plasmática de estas proteínas conlleva al aumento de la fracción libre de las sustancias que transportan, hecho que puede tener consecuencias clínicas o no. En el caso de algunos fármacos, como la prednisolona, el exceso de droga libre puede redundar en efectos tóxicos. Asimismo, el dosaje plasmático de distintos agentes farmacológicos no es un buen parámetro de monitoreo en estos pacientes, ya que niveles bajos no indican necesariamente una disminución real de la droga circulante.

El tratamiento clásico del síndrome nefrótico idiopático se basa en la administración de corticoides. Las respuestas varían de acuerdo con el tipo histológico, por ejemplo, en la glomerulopatía de cambios mínimos los resultados suelen ser favorables, no así en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria.La indicación de efectuar una biopsia renal en un paciente con síndrome nefrótico depende de varios factores, principalmente de la edad. En los niños, la frecuencia de la glomerulopatía de cambios mínimos es tal, que se reserva el procedimiento para casos particulares en donde no se observan resultados luego de varios intentos con corticoterapia o en aquellos casos en que se sospecha otro tipo de diagnóstico. En los pacientes adultos suele considerarse la realización de biopsia renal más frecuentemente, ya que no es habitual que respondan a cursos breves de corticoides como los niños, sino que requieren ciclos prolongados (potencialmente riesgosos).

Además, la biopsia renal ofrece importante información pronóstica, como por ejemplo la presencia de fibrosis tubulointersticial. En manos expertas y guiadas por ecografía, este procedimiento conlleva un riesgo mínimo.Cuando el síndrome nefrótico responde a patologías específicas, el tratamiento estará orientado a sus causas primarias. De lo contrario, los esfuerzos terapéuticos están destinados a disminuir la proteinuria, la cual condiciona, sin lugar a dudas, el pronóstico del paciente.

Suelen usarse distintas herramientas farmacológicas y no farmacológicas: los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) han demostrado disminuir la proteinuria por mecanismos que exceden a la disminución de la tensión arterial sistémica; los antiinflamatorios no esteroides (AINE) logran una reducción en la excreción proteica urinaria, aunque su uso en estos pacientes es motivo de controversia.Hasta la actualidad, no existe una norma clara con respecto a la cantidad de proteínas que debe incluirse en la dieta de un paciente con síndrome nefrótico. Antes se recomendaban alimentos con alto contenido proteico en un intento por compensar las pérdidas urinarias.

Sin embargo, lejos de lograr este efecto, podían incluso aumentarlo.

Algunos nefrólogos afirman que una dieta pobre en proteínas animales, pero incorporando proteínas de soja, es lo más recomendado para estos pacientes. De todas formas, los riesgos potenciales de malnutrición derivados de una alimentación hipoproteica hacen que en la práctica se sigan indicando dietas normoproteicas.

En los últimos años se han llevado a cabo muchas investigaciones que permitieron entender mejor la fisiopatogenia del síndrome nefrótico. La profundización de éstos y de nuevos estudios permitirá ensayar terapéuticas más específicas para ser indicadas en estos pacientes.
Referencias

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SÍNDROME NEFROTICO Y NEFRÍTICO

Dr. Antonio Dubravcic Luksic

Ex Catedrático de Nefrología; Universidad de Chuquisaca (Sucre - Bolivia)

GENERALIDADES

El compromiso glomerular se relaciona con un gran número de enfermedades sistémicas, y de lesiones locales del riñón, llevando con frecuencia a un daño renal terminal. La forma de presentación de estas enfermedades es como;
1-Sindrome nefrítico agudo.
2-Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
3-Sindrome nefrítico.
4-Anormalidades asintomaticas del sedimento urinario.
5-Glomerulonefritis Crónica.

SINDROME NEFRITICO AGUDO:

El síndrome nefrítico agudo es la correlación clínica de una inflamación glomerular. En su forma más dramática se caracteriza por aparición súbita, (días a semanas), falla renal aguda y oliguria. (<>

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Respuesta a los esteroides en el síndrome nefrótico idiopático

Dr. Sandalio Durán Álvarez1 y Dr. Mario Valdés Mesa2
1 Profesor Consultante de Pediatría. Facultad de Ciencias Médicas "Enrique Cabrera". Secretario General del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.2 Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente de Pediatría.

RESUMEN
Se analiza retrospectivamente la respuesta a la prednisona de 290 niños con síndrome nefrótico idiopático; de éstos, 190 lo constituían varones. En el estudio con microscopia óptica de las biopsias renales 234 pacientes mostraron lesión mínima y sólo 5 (2,2 %) no respondieron inicialmente al tratamiento; 27 de ellos (11,6 %) no recayeron en un período de seguimiento de 5 años o más. Veinte y seis niños (9,0 %) tenían glomeruloesclerosis focal segmentaria en la biopsia renal y 17 de éstos no respondieron a la prednisona; todos los que respondieron presentaron recaídas evolutivamente. Treinta niños (11,0 %) mostraban proliferación mesangial difusa y 8 (26,7 %) no respondieron al tratamiento; 1 solo paciente con proliferación mesangial difusa no recayó y en este niño el cuadro nefrótico coincidió con una picadura de abeja. Se considera actualmente que por el reducido porcentaje de niños con lesión mínima que no responden a la prednisona, la biopsia renal se debe reservar para los que no responden a este tratamiento.
Descriptores DeCS: SINDROME NEFROTICO/quimioterapia; PREDNISONA/uso terapéutico.

SUMMARY
The response to prednisone treatment by 290 children -190 males- with idiophatic nephrotic syndrome was retrospectively analyzed. The study of kidney biopsies by optical microscopy revealed that 234 had minimal changes and only 5(2,2 %) did not response to initial treatment; 27(11,6 %) did not have any relapse ina a 5 year or over follow- up period. Twenty-six children (9 %) suffered from focal segmental glomerulosclerosis acording to their kidney biopsies, 17 of them did not respond to prednisone treatment whereas the others who did, had relapses in their recovery. Thirtly children (11,0 %) showed diffuse messangial proliferation and 8 (26,7 %) did not respond to treatment. Only one child with this disease did not have any relapse and his nephrotic condition coincided with a bee sting. At present, it is believed that since the percent of children with minimal change disease who did not respond to prednisone therapy is low, kidney biopsy should be reserved for those who do not react to the treatment.
Subject headings: NEPHROTIC SYNDROME/drug therapy; PREDNISONE/therapeutic use

El síndrome nefrótico idiopático (SNI) es una entidad clínica que se caracteriza por proteinuria masiva, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema. Hísticamente tiene alteraciones no específicas del glomérulo, con inclusion de la lesión mínima (LM), la glomeruloesclerosis focal segmentaria (GFS) y la proliferación mesangial difusa (PMD). Estos hallazgos están asociados con la fusión de los procesos basales podocitarios en la microscopia electrónica y ausencia de depósitos significativos de inmunoglobulinas y complemento.

La prednisona se considera la droga de elección para el tratamiento del niño con SNI.1
La mayoría de estos pacientes, 89 % de la serie de White y otros,2 87 % en el estudio de Kleinknecht y Gubler3 y 86 % de los que se reportaron con anterioridad,4 responden al tratamiento con prednisona, para desaparecer la proteinuria en las primeras 4 semanas.
En 84,5 % de los niños con síndrome nefrótico la biopsia renal muestra una LM5 y entre 7 y 18 % de los pacientes presentan GFS.5-7 Aunque los enfermos con LM comparten con la GFS y la PMD una clínica recurrente y respuesta variable a los esteroides, la interrelación entre estas glomerulopatías tiene aún algunas controversias.8-13

Como los criterios de biopsia renal en niños nefróticos se han modificado considerablemente,14,15 se analiza retrospectivamente la respuesta al tratamiento esteroideo de los niños con SNI, a los cuales se les realizó biopsia renal entre 1970 y 1986, ambos inclusive, y se atendieron en nuestro Centro.

MÉTODOS
Se hace una revisión de la respuesta al tratamiento con prednisona de los niños nefróticos tratados en el Hospital Pediátrico Docente "William Soler", entre 1970 y 1986. Se incluyen en el estudio los pacientes con biopsia renal útil para diagnóstico con microscopia óptica y con seguimiento mayor de 6 meses. Para ello se revisaron los resúmenes de historias clínicas de la consulta de nefróticos.
El tratamiento en todos los casos consistió en prednisona a la dosis de 60 mg/m2 de superficie corporal y por día durante 4 semanas, seguido por prednisona a una dosis de 40 mg/m2 de superficie corporal en días alternos o en 3 días consecutivos de la semana para descansar 4 durante un período de 4 semanas más. Los pacientes tratados hasta 1975 por lo general recibieron un curso más prolongado de prednisona en días alternos y dosis decrecientes.
Control semánticoSíndrome nefrótico: proteinuria igual o mayor de 2,0 g/m2 de superficie corporal y por día, albúmina en sangre menor de 25 g/L, colesterol mayor de 250 mg % o 6,5 mmol/L y edema.
Recaída: reaparición de proteinuria igual o mayor de 2,0 g/m2 de superficie corporal y por día, después de un período más o menos prolongado sin excreción urinaria de proteínas. Puede acompañarse o no de edema.
Sin recaídas: paciente con SNI que responde al tratamiento y que no reaparece proteinuria en un período de 5 años o más.
Recaídas aisladas: las que se presentan después de un período de 6 meses del cuadro nefrótico anterior.
Recaídas frecuentes: las que ocurren antes de los 6 meses del cuadro nefrótico anterior.
No respuesta: no desaparición de la proteinuria después de concluir la cuarta semana de tratamiento con prednisona a la dosis de 60 mg/m2 de superficie corporal y por día.
Sólo se incluyen en este estudio los pacientes con SNI, o sea, los que hísticamente presentan LM, GFS o PMD.

RESULTADOS
Durante el período analizado se atendieron 332 niños con criterios de SNI, pero sólo incluimos en el estudio 290 que reunían los criterios escogidos para este análisis; 42 fueron excluidos por biopsia renal no útil o abandono del seguimiento. De estos pacientes, 190 eran varones para un predominio masculino de 1,9:1.

DISCUSIÓN
La mayor prevalencia del sexo masculino hallada en esta serie ha sido reportada en la literatura pediátrica, con una relación aproximada de 2:1,16,17 pero se señala una afectación similar para uno y otro sexos en adultos y adolescentes.18-20
En este estudio el 80 % de los pacientes mostraba LM en la biopsia renal, que como se sabe es la lesión más frecuente en el SNI del niño. Nueve por ciento de los pacientes tenía GFS y 11 % PMD. De los pacientes con LM sólo 2,2 % no respondió a la prednisona, mientras 65,5 % de los que presentaban GFS y 26,7 % de los que tenían PMD no respondieron al tratamiento. De los pacientes con LM 11,6 % no recayó en un período de 5 años o más de evolución, mientras que los que mostraban otro tipo de lesión y respondieron al tratamiento todos recayeron, excepto un paciente con PMD que su cuadro nefrótico coincidió con una picadura de abeja.
En el estudio de White y otros2 sólo el 2 % de los pacientes con LM no respondió a la prednisona y del grupo total 89 % respondió a los esteroides. En el reporte de 665 niños estudiados por Kleinknecht y Gubler3 87 % respondió y de los 290 de nuestro estudio 89,7 % respondió al tratamiento. En el adulto se reporta una respuesta que oscila entre 78 y 94 % en los pacientes que tienen LM.18,21,22
Encontramos GFS en 9 % de las biopsias renales y presentó resistencia al tratamiento esteroideo el 65,5 % de los niños con este tipo de lesión. Por las características evolutivas de los pacientes con esta lesión se recomiendan tratamientos combinados y "agresivos" en estos casos;23,24 otros más pesimistas niegan efectos beneficiosos de la ciclofosfamida en estos niños.25
Se ha señalado la imposibilidad de diferenciar mediante la clínica y el laboratorio entre una LM y una PMD,26 pero en nuestros casos existe una diferencia notable en la respuesta inicial a la prednisona en estos 2 grupos de pacientes (resistencia de 2,2 % en la LM y de 26,7 % en la PMD).
Actualmente realizamos biopsia renal a los niños que no responden al tratamiento y a los que presentan recaídas frecuentes o son esteroideo-dependientes y decidimos utilizar ciclofosfamida, aunque el valor de la biopsia renal en estos últimos pacientes es una cuestión discutida por algunos,27 y otros recomiendan la biopsia solamente en los niños que no responden porque la mayoría de los respondedores tienen un pronóstico favorable, independientemente de la histología renal, según señalan.28-30
El 10,3 % del total de nuestros casos no respondió al tratamiento, pero sólo no respondió el 2,2 % de los que tenían LM y de los que respondieron para no recaer o presentar recaídas aisladas o frecuentes el 88 % tenía LM.
El bajo porcentaje de lesiones no mínimas que responden inicialmente al tratamiento nos hace considerar que podemos reservar la biopsia renal para los pacientes que no responden a la prednisona y para aquéllos que presentan resistencia tardía y que no fueron analizados en este estudio.
Sin embargo, precisar el tipo de lesión en un recaedor frecuente en que se decide utilizar tratamiento inmunosupresor nos ayuda a guiar mejor la terapéutica, pues al final el pronóstico pudiera ser muy diferente entre la LM y las no mínimas.

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SINDROME NEFROTICO

DEFINICIONES
Proteinuria: Proteinuria en rango nefrótico es la presencia de más de 1000mg/l en una muestra de orina de 24 horas, la cual se correlaciona en una muestra aislada de orina con valores de 100 mg/dl. Una proteinuria mayor de 40 mg/m2/hora o de 50 mg/kg día también se considera en rango nefrótico

En lactantes, en quienes es difícil obtener orina de 24 horas, se puede utilizar la relación proteinuria/creatinina en muestra aislada de orina; un valor superior a 2 indica proteinuria en rango nefrótico
Relación proteinuria/Creatinuria en nuestra aislada de orina. Houser M. Assesment of proteinuria using random urine simples.
Algunos pacientes que se encuentran en recuperación de un brote nefrótico pueden no cumplir estos criterios, al igual que los pacientes con DNT crónica severa con disminución de la creatinina filtrada por el riñón; la hipoalbuminemia severa en estos pacientes disminuye la proteinuria y puede dar alterados estos parámetros. A pesar de ser infrecuente, debe ser siempre tenido en cuenta

Hipoalbuminemia: Consecuencia directa de la proteinuria; se considera para el diagnóstico un valor menor de 2,5 g/dl asociado a los otros criterios. El principal problema de la hipoalbuminemia es el síndrome hipooncótico secundario, el cual es responsable en parte de la formación de los edemas en estos pacientes. Cuando la albúmina sérica es menor de 1,5 se pierde la presión oncótica mínima necesaria para un soporte intravascular adecuado y el paciente presenta hipoperfusión, hemoconcentración y aumento de la tendencia a hipercoagulabilidad cursando con oliguria asociada, la cual puede progresar a insuficiencia renal aguda prerenal .

Edemas: Los edemas se presentan cuando el valor de albúmina sérica es menor de 2,7 g/dl y siempre están presentes cuando su valor es de 1,8 g/dl. La Hipovolemia severa con depleción intravascular, manifestada por hipotensión ortostática y oliguria11 se presenta cuando los valores son tan bajos como 1,2 g/dl; estos pacientes se presentaran también con dolor abdominal, vómito y diarrea
El edema del nefrótico se produce cuando han transcurrido dos a cuatro semanas del inicio de la proteinuria y es inicialmente palpebral y matutino, posteriormente se va produciendo un aspecto abotagado del niño con un aumento de peso notado por la madre y es cuando consulta. Generalmente se observa al examen una facies abotagada con palidez cutánea ficticia, producto del edema y reblandecimiento de la punta de la nariz y de los lóbulos de las orejas, con un ombligo horizontalizado. Idealmente se debe tener un peso previo del paciente para conocer el agua que se encuentra en el espacio intersticial como edemas y con el peso real formular las medicaciones necesarias

Hipercolesterolemia: Producto del aumento de la síntesis de precursores de los transportadores de lipoproteinas a nivel hepático al producirse un aumento (hasta cuatro veces) de la síntesis de albúmina. Se considera criterio para síndrome nefrótico un colesterol sérico mayor de 300 mg/dl12.
Cuando la albúmina es menor de 1,5 aparece también hipertrigliceridemia .
Estudios realizados en animales de experimentación y revelados de algunos pacientes que han fallecido han mostrado una aceleración en la formación de ateromas en estos pacientes, lo cual puede aumentar el riesgo cardiovascular cuando lleguen a la edad adulta

Hipercoagulabilidad: Uno de los principales riesgos de estos niños es la inestabilidad plaquetaria asociada a la hiperlipidemia, en pacientes con pérdida de factores anticoagulantes en orina, (antitrombina III, Factor XII) y hemoconcentración. La hiperlipidemia se asocia a aumento del riesgo de trombosis vasculares de mal pronóstico en estos niños, las cuales se pueden producir en cualquier lugar de la economía, desde el seno sagital hasta trombosis de la vena renal14. No se debe olvidar la posibilidad de quilitórax en estos pacientes, secundaria a obstrucción de la vena cava superior


EXAMEN FÍSICO
Al ingresar estos pacientes, se deben valorar prudentemente los signos vitales, la taquicardia puede indicar hipovolemia e incluso hipotensión, una frecuencia respiratoria aumentada esta asociada con derrame pleural o ascitis severa, con dificultad respiratoria, la presencia de fiebre debe alertar la sospecha de infección ya que es la responsable de la mortalidad del paciente con síndrome nefrótico y dirigir a un examen físico más cuidadoso en busca de posibles focos; la mayoría se encuentran en el tracto respiratorio superior . La presión arterial es importante, ya que puede alertar sobre la presencia de hipotensión; algunos pacientes pueden presentar, al debut del cuadro, hipertensión arterial, la cual es leve y transitoria (hasta en un 20% de los casos); debe recordarse que el 50% de los pacientes con síndrome nefrótico son normovolémicos, 35% son hipovolémicos y puede haber un 15% de los pacientes hipervolémicos3,6. El peso inicial es importante, ya que nos permite valorar la evolución de la resolución de los edemas, idealmente se debe tomar dos veces al día y en la misma báscula. Es ideal tener un peso previo para conocer la cantidad de agua en el espacio intersticial.
El balance hídrico nos orienta hacia el gasto urinario y la cantidad de líquido retenido; la oliguria en pacientes con síndrome nefrótico puede ser secundaria a edema uretral, pero es más frecuente asociada a hipovolemia, por lo cual debe ser vigilada cautelosamente, ya que estos pacientes tienen alto riesgo de Insuficiencia renal aguda prerenal

No se deben olvidar las formas secundarias de síndrome nefrótico hacia las cuales va dirigido el examen físico, así cómo a la detección de complicaciones

Cabeza: Areas de fotosensibilidad, eritema en heliotropo (colagenosis), consistencia nasal y auricular (edema), estado de la dentadura (focos de bacteremia), color y grado de humedad de las mucosas (presencia de anemia y posible deshidratación).

Cuello: adenopatías, ingurgitación yugular (trastornos linfoproliferativos, trombosis de vena cava superior).

Tórax: Semiología de derrame pleural o pericárdico, adenopatías axilares, soplos, especialmente aquellos cambiantes, signos de consolidación pulmonar.

Abdomen: Ascitis, megalias (valorar la posibilidad de nefromegalia—tumores o infiltración tumoral, trombosis de la vena renal-), dolor (peritonitis bacteriana espontánea), hernias inguinales, soplos lumbares.

Genitales: edema escrotal o de labios mayores, hipospadias, criptorquidia

Piel: Presencia de púrpura o petequias (Henoch Schoenlein, Leucemia), signos de inminencia de ruptura cutánea, erisipela. En zonas templadas de nuestra geografía, mirar bien la planta de los pies, ya que es fuente de entrada de estrongiloides y uncinarias.
Neurológico: Nivel de alerta, presencia o no de signos meníngeos, respuesta pupilar, signos de hipertensión endocraneana (Trombosis del seno sagital)

PARACLINICOS
Parcial de orina: La madre puede referir orinas espumosas que alertan sobre la posibilidad de proteinuria, se puede observar hematuria hasta en el 40% de los pacientes3, la cual es transitoria, cilindruria, células del epitelio renal, eritrocitos y leucocitos sugieren lesión glomerular; alteraciones del pH y de la concentración de la orina sugieren lesión tubular asociada. A veces es frecuente observar cuerpos redondos u ovales, que son partículas grasas y se presentan por lipiduria

Radiografía de Tórax: Útil para descartar la presencia de derrame pleural o pericárdico y posibles consolidaciones neumónicas; se debe valorar el hilio para descartar adenopatías mediastinales y signos de TBC primaria, ya que se puede reactivar al iniciar la terapia con esteroides.

Hemograma: útil para valorar el nivel de hemoglobina del paciente al ingreso; en el diferencial del leucograma observar signos sugestivos de infección. La velocidad de sedimentación puede estar alterada por la hipoalbuminemia y la hiperlipidemia. Se debe valorar también el recuento plaquetario.
Azohados: A menos que se encuentre un síndrome nefrítico asociado estos pacientes no elevan el nitrógeno uréico ni la creatinina, su elevación se asocia con hemoconcentración e incluso con insuficiencia renal aguda, inicialmente prerenal por hipovolemia severa, la cual si no es corregida puede progresar a necrosis tubular aguda

Electrolitos: Algunos pacientes con síndrome nefrótico pueden presentarse con hipocalcemia, la cual es secundaria a la hipoalbuminemia con disminución del calcio ionizado, así cómo a pérdidas de vitamina D por el riñón, aunque este último dato ha
sido contradictorio en los pacientes15. El sodio y el potasio pueden o no estar alterados, pero deben ser vigilados cuando se inicia albúmina para expansión plasmática en estos pacientes con posterior diuresis forzada. La presencia de hiponatremia con densidad urinaria elevada muestra la incapacidad del riñón para excretar agua libre

Lípidos: Se debe valorar la presencia de hipertrigliceridemia y de hipercolesterolemia en estos pacientes, el trastorno es secundario al incremento de la síntesis de proteínas transportadoras de lipoproteínas al producirse un incremento en la síntesis de albúmina a nivel hepático, ya que comparten el mismo sitio de transcripción en el retículo endoplásmico15, la hipertrigliceridemia es frecuente cuando los niveles de albúmina se acercan a 1,5 gm/dl. Se considera hipercolesterolemia mayor de 300 para realizar el diagnóstico sin que sea condición sine qua non. Algunos autores postulan el inicio de colestiramina para prevenir el daño endotelial

Ecografía: Idealmente a todos los pacientes con diagnóstico de síndrome nefrótico oligúrico se les debe realizar ecografía Doopler abdominal para descartar la posibilidad de trombosis de vena o arteria renales, porta y cava; al igual que valorar tamaño, relación corticomedular y presencia o no de ectasias pielocaliciales.

Otros: Se puede solicitar complemento sérico. La presencia de hipocomplementemia se presenta en la glomerulonefritis membrano proliferativa, eventualmente la electroforesis de hemoglobina o el test de falciformía ayudan a detectar un rasgo falciforme, los anticuerpos antinucleares, anti DNA y citoplasmáticos antineutrófilo son útiles si se sospecha una colagenosis. El patrón típico de inmunoglobulinas es IgM normal o elevada con IgG e IgA disminuidas, debido al mayor peso de la IgM para ser excretada. Estos pacientes tienen solamente actividad del 20% de IgG lo cual los predispone a infecciones

También se deben investigar serología, Elisa para HIV, antígeno de superficie para hepatitis B, Anticuerpos IgM para hepatitis C y crioglobulinas para descartar formas secundarias.

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