GLOMERULONEFRITIS DIFUSA AGUDA

Dr. Helmer Rosenberg
Sinonimia: glomerulonefritis aguda postestreptocócica, glomerulonefritis proliferativa difusa, glomerulonefritis endocapilar.
Presentación
Esta nefropatía está relacionada con diversas cepas del estreptococo ß-hemolítico del grupo A. Las cepas nefritogénicas más frecuentes en infecciones faríngeas son la 1, 2, 3, 4, 12, 18, 45, 49, 55, 57 y 61, y en piodermitis e impétigos, la 2, 49, 55, 57 y 60.

Se han comunicado algunos casos asociados a otros agentes infecciosos como neumococos, estáfilococos y virus. Estadísticamente la probabilidad de que se desarrolle la nefropatía después de una infección estreptocócica varía de 2 a 25% siendo la mayor en las piodermitis. Después de la infección existe un período de latencia de 10 a 20 días, después del cual aparece en forma más o menos brusca un síndrome nefrítico agudo, caracterizado por edema, hipertensión arterial, oliguria, hematuria, proteinuria y compromiso de la función renal. Es muy frecuente en niños de 5 a 15 años de edad, aunque ha sido observada en personas mayores de 70 años.

Morfología
Microscopía de luz. Esta inflamación en el glomérulo consiste en proliferación celular, especialmente de células mesangiales; en tumefacción de todas las células fijas y en un componente exudativo. Este corresponde a polimorfonucleares y monocitos, que se encuentran tanto en lúmenes capilares como fuera de ellos, en el mesangio o por debajo del endotelio. A veces hay fibrina tanto en el glomérulo como en el espacio capsular. El glomérulo aumenta de tamaño, pierde el ondulado contorno capilar de sus lobulillos, que aparecen hinchados, de bordes parejos y prácticamente sin lúmenes capilares visibles. El componente inflamatorio intersticial es, en general, poco acentuado y se observa predominantemente en áreas periglomerulares (nefritis de acompañamiento ).
Microscopía electrónica. Destacan depósitos densos que corresponden a complejos inmunes. Los depósitos se ubican en el mesangio, otros son subepiteliales en forma de jorobas (humps ), otros, muy circunscritos y pequeños, se hallan dentro de la lámina densa de la membrana basal. A veces se encuentran depósitos subendoteliales
Inmunofluorescencia. Hay acentuada positividad especialmente para C3 en forma de gránulos grandes dispersos, a modo de cielo estrellado , en forma de guirnaldas que demarcan los contornos lobulillares o de gránulos predominantemente mesangiales.
El diagnóstico morfológico de la glomerulonefrtis aguda difusa puede hacerse con seguridad dentro de las primeras ocho semanas de la enfermedad. Más tarde se hace cada vez más difícil reconocer las alteraciones propias de esta nefropatía.

Evolución
La inflamación glomerular cursa hacia la normalidad en la mayoría de los casos, especialmente en los niños, la normalización morfológica ocurre después de un año y medio de iniciada la enfermedad. La sintomatología clínica regresa mucho antes. Pero existen algunos casos en que la inflamación glomerular deja secuelas o no desaparece del todo, y en que persisten depósitos de complejos inmunes especialmente en el mesangio. No es posible identificar los casos que tendrán esta evolución, al comienzo de la enfermedad. Se ha demostrado que algunos pocos de estos casos, después de 10 a 15 años, pueden desarrollar una esclerosis glomerular focal y segmentaria, que lleva a la destrucción del riñón. En otros existe desde un comienzo, además de la inflamación glomerular habitual, una proliferación celular glomérulo-capsular más o menos extensa en forma de crecientes o medias lunas . Cuando éstas comprometen más del 50% del perímetro glomerular total de la biopsia, se trata de una variedad de glomerulonefritis crecéntica. Su evolución no es hacia la curación completa, sino por el contrario es de mal pronóstico, pero algunos casos pueden permanecer con lesiones cicatrizales en forma estacionaria.
Es poco frecuente que la glomerulonefritis aguda difusa se repita en el mismo enfermo. Cuando ello ocurre, las características morfológicas son similares en los nuevos episodios.
Patogenia
La relación de las infecciones, especialmente de las estreptocócicas, con la glomerulonefritis aguda difusa no ha podido se demostrada con exactitud. Se trata, en todo caso, de una inflamación glomerular mediada por complejos inmunes. Probablemente hay fracciones antigénicas estreptocócicas que actúan como factores nefritogénicos, es decir, como antígenos responsables de la nefritis, como por ejemplo, la endoestreptosina, la neuraminidasa estreptocócica. También participaría un mecanismo de inmunidad celular.

GLOMERULONEFRITIS CRECENTICA
Sinonimia: glomerulonefritis extracapilar, glomerulonefritis tormentosa, glomerulonefritis subaguda, glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Concepto
Se denominan así las glomerulopatías que tienen en común una proliferación celular glomérulo-capsular generalmente en forma de medias lunas en más del 50% del perímetro glomerular total. Forman parte de ella monocitos (células estereasa-positivas), células epiteliales, fibrina y algunas células intersticiales. La estructura glomerular presenta habitualmente interrupciones completas de la pared capilar. La proliferación glomérulo-capsular primero es de tipo celular y evoluciona formándose pseudotúbulos o extensas zonas fibrocelulares, que terminan en cicatrices fibrohialinas glomérulo-capsulares con pérdida de la función del glomérulo. En animales de experimentación la media luna sin monocitos no llega a la organización fibrosa sin que se sintetice colágeno tipo I. Las glomerulonefrtis crecénticas no constituyen una enfermedad glomerular o renal específica, sino que corresponden a una expresión morfológica de diferentes enfermedades. Su característica clínica es la insuficiencia renal progresiva, que en pocas semanas o meses llega a la insuficiencia renal terminal

Formas anatomocínicas
Formas secundarias. Las glomerulonefritis crecénticas pueden ser secundarias a enfermedades generales como: lupus eritematoso generalizado, síndrome de Schönlein-Henoch, granulomatosis de Wegener, crioglobulinemia, microangeítis necrotizante del tipo de la panarteritis nodosa, endocarditis bacteriana, glomerulonefritis del shunt , leucemias y otras.
Formas primarias. Aquellas en que no es posible identificar una enfermedad general se clasifican en tres grupos según el examen con inmunofluorescencia de la lesión glomerular.
Glomerulonefritis crecéntica tipo I. Hay positividad lineal especialmente para IgG, después, también para C3. Dos tercios de las glomerulonefritis crecénticas de este tipo corresponden al síndrome de Goodpasture y el otro tercio carece de manifestaciones pulmonares (síndrome de Goodpasture sin compromiso pulmonar). La lesión glomerular es similar en ambos grupos y se produce por un mecanismo inmunológico anti-membrana basal glomerular. Se desencadena por un defecto de un componente proteico de la cadena a-3 del colágeno IV. Este componente, desenmascarado por diversas causas de su condición oculta, permite que se formen anticuerpos contra la membrana basal glomerular. La lesión hemorrágica pulmonar se explica porque la membrana basal en este órgano también tiene el componente referido, que otras membranas basales del organismo no poseen. Es más frecuente en adultos jóvenes. La enfermedad anti-membrana basal glomerular fue descrita experimentalmente como una nefritis nefrotóxica por Masugi. En la nefritis experimental de Masugi se inyecta al ratón suero nefrotóxico anti-ratón obtenido del conejo. A los 20 minutos se produce una glomerulonefritis por unión de los anticuerpos IgG anti-membrana basal inyectados con la membrana basal glomerular (fase heteróloga, inmunofluorescencia: positividad lineal continua). Estos anticuerpos inducen la formación de autoanticuerpos y pueden activar el complemento después de 7 a 10 días (fase autóloga). La nefritis de Masugi corresponde a una reacción histotóxica de hipersensibilidad tipo II .

Glomerulonefritis crecéntica tipo II.

Hay positividad granular o nodular o de ambas formas, difusa y global, debido a depósitos de complejos inmunes, que al microscopio electrónico se presentan como depósitos densos. Generalmente este tipo corresponde a variedades de glomerulonefritis aguda difusa, de glomerulonefritis mesangiocapilar y, menos frecuentemente, de la enfermedad de Berger.
Glomerulonefritis crecéntica tipo III. El examen con inmunofluorescencia es negativo. Al microscopio electrónico los hallazgos son similares a los del tipo I (sin depósitos densos). La patogenia de esta lesión glomerular es desconocida, pero se piensa que un buen número de casos se explicarían por una angeítis o angiopatía como causa de la ruptura de capilares glomerulares y de la proliferación celular glomérulo-capsular. Se observa más frecuentemente en adultos mayores.

Pronóstico
Es importante, por una parte, diferenciar los tres tipos de glomerulonefritis crecénticas primarias porque el pronóstico y tratamiento es diferente, y por otra parte, distinguir estos tipos de las formas secundarias, en que el pronóstico y tratamiento está ligado al de la enfermedad original.
En todo caso, en general, el pronóstico de las formas descritas no es bueno. Se tratan en la actualidad con medidas extremas de inmunosupresión. La infección intercurrente es la causa más importante de mortalidad de estos enfermos.

GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR TIPO I

Sinonimia: glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis hipocomplementémica, glomerulonefritis parietoproliferativa.
Presentación y evolución
Clínicamente puede manifestarse como un síndrome nefrótico, hematuria o proteinuria aisladas o combinadas, hipertensión arterial, síndrome nefrítico o como una insuficiencia renal. La mitad de los casos tienen hipocomplementemia. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia entre los 10 y 35 años de edad. Es muy rara en menores de 5 años y en mayores de 60.
Las glomerulonefritis mesangiocapilares evolucionan todas irremediablemente a la destrucción renal completa en períodos de tiempo variables, por lo general, en 10 a 15 años.
Morfología

Se caracteriza por expansión del mesangio debida a proliferación celular mesangial y por depósitos de complejos inmunes especialmente en la matriz mesangial. La proliferación celular a veces adopta una disposición nodular., de ahí que algunos hablen de glomerulonefritis lobulillar . En la expansión referida el mesangio se extiende hacia el asa capilar libre a través de la lámina rara interna interponiéndose entre la lámina densa de la membrana basal y la célula endotelial o su lámina fenestrada. Este proceso se conoce como interposición mesangial circunferencial. Por este mecanismo se llega al cierre del lumen capilar y con ello, a la destrucción glomerular completa. En impregnaciones argénticas las asas capilares con interposición mesangial aparecen engrosadas, delaminadas, irregulares, con imágenes de doble contorno debido a la tinción con plata de la membrana basal y de la matriz mesangial. Cuando tienen abundantes depósitos inmunes, en la hematoxilina-eosina toman el aspecto de asas de alambre (haciendo referencia a asas brillantes de alambre de cobre). Puede asociarse a proliferación celular glomérulo-capsular (formas crecénticas), lo que también termina en un glomérulo obsoleto.
El examen con inmunofluorescencia demuestra complejos inmunes positivos para factores del complemento e inmunoglobulinas, en forma de gruesos grumos o nódulos mesangiales, que comprometen también asas capilares. A veces éstas dan la típica imagen de asas de alambre .
El cuadro morfológico no es exclusivo de esta glomerulopatía. Uno similar puede encontrarse en diversas enfermedades generales con compromiso renal secundario, como: lupus eritematoso generalizado, cirrosis hepática, endocarditis bacteriana, nefropatía del shunt , variantes evolutivas de la glomerulonefrtis aguda difusa y otras.
Según algunos autores en la patogenia de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I intervendrían deficiencias congénitas de algunos factores del complemento (C2, C3, C4, C6, C7, C8).

GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR TIPO II

Sinonimia: enfermedad por depósito denso
Presentación y evolución
Su frecuencia en nuestra casuística es muy baja, predomina en niños y adultos jóvenes. Se asocia frecuentemente a lipodistrofia parcial (pérdida del panículo adiposo de cara, brazos y parte superior del tórax). Se reproduce en cerca del 90% de los trasplantes renales, pero es raro que conduzca a la pérdida del riñón trasplantado.

Morfología
Se caracteriza por depósitos densos en la lámina densa de la membrana basal que se extienden ampliamente comprometiendo prácticamente toda la membrana basal . Se encuentran también en la membrana basal de la cápsula parietal de Bowman y de los túbulos renales y se los ha descrito además en el bazo. El aspecto al microscopio de luz es similar al de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I. Los depósitos aparecen como líneas refringentes eosinófilas en las preparaciones con hematoxilina-eosina. Con inmunofluorescencia no se ven los depósitos densos intramembranosos, pero hay positividad en la zona mesangial especialmente para C3.
Etiología y patogenia
La causa es completamente desconocida. Se ha planteado la posibilidad de que se trate de un defecto no inmune de la membrana basal, por lo que acumularía el material denso.
Otras glomerulonefritis mesangiocapilares
Se han descrito otras formas de glomerulonefritis mesangiocapilar con caracteres morfológicos en parte diferentes de los del tipo I y II. Todas estas formas tienen una evolución similar a la de estos dos tipos, así, también llevan a la insuficiencia renal terminal

ENFERMEDAD DE BERGER

Sinonimia: nefropatía por depósitos de IgA, nefropatía IgA, glomerulonefritis por depósitos de IgA-IgG, glomerulonefritis mesangial idiopática.
PresentaciónEs la más frecuente de todas las glomerulopatías primarias en nuestro material histológico de adultos, en que representa el 25% de los casos. Se ha demostrado que es la glomerulopatía más frecuente en gran parte del mundo: Europa, Asia, Australia, Centroamérica y Sudamérica, es excepcionalmente poco frecuente en los Estados Unidos, Canadá y en la población negra.
Clínicamente se caracteriza por hematuria, la mayoría de las veces, aislada. Ocasionalmente se presenta como hipertensión arterial, síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda o crónica; raras veces, como un síndrome nefrítico o como una glomérulonefritis rápidamente progresiva. Ocurre a cualquier edad, pero es más frecuente en jóvenes de 15 a 30 años.
MorfologíaTiene como característica fundamental la presencia de depósitos de IgA exclusiva o predominantemente mesangiales y de depósitos densos mesangiales en la microscopía electrónica . En un comienzo, la lesión está circunscrita al mesangio, pero al aumentar la celularidad mesangial y hacerse posisitivos los depósitos también para C3 y otras inmunoglobulinas, la lesión se extiende a las asas capilares en forma de interposición mesangial. Frecuentemente se asocia entonces a proliferación celular glomérulo-capsular, lo que lleva a la destruccción del glomérulo comenzando por lesiones segmentarias que paulatinamente se hacen globales. Hay, además, irregularidades segmentarias de la membrana basal glomerular y, ocasionalmente, rupturas de la pared capilar. Estas últimas alteraciones pueden estar relacionadas con la hematuria tan característica de esta enfermedad. Los glóbulos rojos pasarían al espacio urinario por zonas muy estrechas de interrupción de la membrana basal, lo que se ha dado como explicación de eritrocitos dismórficos observados en el sedimento urinario.
Según el grado de extensión de la destrucción glomerular y el del compromiso mesangial, las lesiones glomerulares se han ordenado, de menor a mayor, en cinco formas o grupos: 1) con muy escasos y pequeños depósitos mesangiales de IgA; 2) con lesiones mínimas y depósitos importantes de IgA circunscritos al mesangio; 3) con lesiones destructivas glomerulares de menos del 50% del área glomerular total; 4) con 50 a 80% de destrucción glomerular y 5) con destrucción glomerular completa.
Pueden existir formas crecénticas, formas con nefropatía extramembranosa y otras con nefritis intersticial importante.
Morfológicamente esta enfermedad es similar a la glomerulopatía observada en la enfermedad de Schönlein-Henoch, pero en ésta la lesión, en la mayoría de los casos, sana, con o sin cicatrices, lo que no ocurre en la enrfermedad de Berger. Una glomerulopatía similar a la de esta última enfermedad, se ha observado en numerosas enfermedades, especialmente en aquellas de naturaleza infecciosa en que se comprometen mucosas secretoras de IgA. Estas enfermedades se indican la tabla siguiente.

ENFERMEDADES CON EVENTUAL GLOMERULOPATIA SIMILAR A LA NEFROPATIA POR DEPOSITOS DE IgA

ENFERMEDADES HEPATICAS CRONICAS
Cirrosis, esteatosis, fibrosis, daño hepático por alcohol (entre las más frecuentes)
ENFERMEDADES DEL MESENQUIMA
Lupus eritematoso generalizado, enfermedad mixta del tejido conectivo, granulomatosis de Wegener,panarteritis nodosa, polimiositis, espondilitis anquilosante
ENFERMEDADES CUTANEAS
Psoriasis, dermatitis herpetiforme
ENFERMEDADES INTESTINALES
Enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Focos inflamatorios crónicos en amígdalas, pulmones, piel, huesos, abdomen; endocarditis bacteriana
ENFERMEDADES HEMATOPOYETICAS
Policitemia, crioglobulinemia mixta, linfoma no Hodgkin
NEOPLASIAS
Adenocarcinomas mucosecretores, carcinoma de células pequeñas del pulmón, carcinomas nasofaríngeos
OTRAS (con menor frecuencia)
Alteraciones endocrinas, diabetes mellitus, amiloidosis, sarcoidosis

Evolución
Todas las biopsias renales seriadas en estos pacientes, han demostrado progresión de las lesiones, en algunos casos, muy lenta y poco destructiva.
Los tres primeros grupos son, en general, de buen pronóstico. Los niños presentan habitualmente alguna de estas tres primeras formas. Los casos del cuarto grupo llegan en corto tiempo a la insuficiencia renal terminal.
La enfermedad de Berger se reproduce en el 50% de los trasplantes renales dentro de los primeros 4 años, pero en la mayoría de los casos no ocasiona deterioro de la función del riñón trasplantado.
Patogenia
La enfermedad de Berger se la ha relacionado patogenéticamente con niveles elevados de IgA en la sangre, lo que favorecería el depósito de esta substancia en la matriz mesangial. Sin embargo, sólo en la mitad de los casos el nivel de IgA en la sangre está elevado, de ahí que se investiguen otras hipótesis (disrregulación inmunológica de linfocitos T y factores genéticos, entre otras).

GLOMERULOPATIAS NO CLASIFICABLES
Se agrupan aquí los casos que no tienen características morfológicas suficientemente típicas para ser consideradas como una entidad patológica. Entre ellas están: 1) proteinurias aisladas con alteraciones glomerulares mínimas, 2) hematurias aisladas con: a) alteraciones glomerulares mínimas, b) escasos depósitos densos mesangiales sin positividad para IgA, c) lesiones glomerulares focales y segmentarias sin depósito de complejos inmunes ni depósitos densos; 3) lesiones glomerulares focales y segmentarias de tipo cicatrizal con síndrome nefrótico.

PRONOSTICO DE LAS GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS
Algunas de estas glomerulopatías tienen buen pronóstico, como la nefrosis lipoidea, la glomerulonefritis aguda difusa en niños y las hematurias aisladas con lesiones mínimas. La curación es menos frecuente en la nefropatía extramembranosa.
Por otra parte, hay glomerulopatías que conducen a la insuficiencia renal terminal, como las glomerulonefritis mesangiocapilares, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la gran mayoría de las glomerulonefritis crecénticas, aproximadamente un quinto de los casos de enfermedad de Berger y algunos de glomerulonefritis aguda difusa .
Al llegar a la insuficiencia renal terminal estos enfermos pueden recibir un trasplante renal. En algunos de estos pacientes se reproduce la enfermedad original en el trasplante. Se acepta que esto ocurre en casi todos los casos de enfermedad por depósito denso, muy frecuentemente en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y, con menor frecuencia, en la enfermedad de Berger, en la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I y la glomerulonefritis crecéntica.
Los pacientes con las restantes glomerulopatías pueden permanecer largos períodos relativamente estables, sin sanar, pero sin empeorar ni llegar a la insuficiencia renal terminal.

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GLOMERULONEFTRITIS

El conocimiento de la fisiopatogenica de la glomerulonefritis ha avanzado mucho, si bien, dado que los mecanismos que controlan la evolución de la enfermedad son aún poco comprendidos, un tratamiento específico no está aún disponible
The New England Journal of Medicine

Autores:
Hricik D, Chung-Park M, Sedor J

Institución/es participante/s en la investigación:
Departments of Medicine and Pathology, Case Western Reserve University School of Medicine
Título en castellano: Glomerulonefritis

Introducción
Las enfermedades que involucran al glomérulo renal aparecen frecuentemente en la práctica médica y constituyen una de las causas más comunes de enfermedad renal terminal en el mundo. En los EE.UU. solamente, dicen los autores, la enfermedad glomerular da cuenta del 51% de los 305 876 casos de enfermedad renal terminal tratados entre 1991 y 1995, incluyendo la nefropatía diabética (38%) y el compromiso glomerular de etiología no diabética (13%). Si bien algunas enfermedades glomerulares comunes no llevan a falla renal progresiva, son causa importante de morbilidad y de gastos en salud.

La glomerulonefritis se define como una enfermedad caracterizada por la inflamación intraglomerular y por la proliferación celular asociada con hematuria. Esta definición, señalan los autores, excluye diversas glomerulopatías no proliferativas o esclerosantes como la glomerulopatía membranosa, la glomeruloesclerosis focal segmentaria y la nefropatía diabética.

La hematuria en pacientes con glomerulonefritis es tipificada por la presencia de células rojas dimórficas o acúmulos de células rojas en la orina, hallazgos que diferencian la hematuria de origen glomerular de una hemorragia extraglomerular. Sin embargo, la presencia de estos elementos no puede ser usada para discriminar las glomerulopatias proliferativas de las no proliferativas. Los pacientes con glomerulonefritis presentan generalmente uno de cinco síndromes clínicos que se describen a continuación. Reconociendo que hay una considerable superposición en la presentación clínica de cada una de las enfermedades, los autores revisan la fisiopatología, historia natural y el tratamiento de las distintas formas de glomerulonefritis comúnmente o prototípicamente asociadas con estos cinco síndromes.

Mecanismos de inflamación glomerular

Un número de procesos patogénicos han sido implicados en la inducción, resolución y progresión de la inflamación del glomérulo. El depósito de anticuerpos así como la inmunidad mediada por células son dos de los procesos más estudiados, dicen los expertos, pero otros mecanismos productores de daño tisular causan lesión glomerular.

Luego del comienzo de la lesión glomerular, se activan diversas vías proinflamatorias, tanto en células infiltrantes como en células propias del glomérulo. La activación del complemento, el influjo de leucocitos circulantes, la síntesis de citoquinas, la liberación de enzimas proteolíticas, la activación de la cascada de coagulación, la generación de mediadores lipídicos proinflamatorios, han sido demostradas en la glomerulonefritis experimental y en un grado más limitado en humanos. Las células residentes dentro del riñón se activan luego de la lesión y participan en subsiguientes procesos destructivos y restaurativos. Además, el grado y la composición de la matriz extracelular se modifica, proceso que puede facilitar la activación y proliferación de tanto las células residentes como infiltrativas.

Otros procesos, citan los autores, controlan la amplificación, progresión o resolución de la glomerulonefritis. Alteraciones adaptativas hemodinámicas en los glomérulos que quedan funcionales causan hiperfiltracion, hipertensión intraglomerular y estrés intravascular anormal. Estas fuerzas físicas alteradas pueden exacerbar la lesión glomerular. Dependiendo de las células afectadas, la apoptosis o la muerte celular programada pueden jugar un rol tanto en la resolución de la enfermedad como en su profundización. Los mecanismos que controlan si habrá progresión hacia la cicatrización o resolución y mantenimiento de la función glomerular permanecen poco claros.

Síndromes clínicos

Hematuria asintomática
La hematuria asintomática se define como la sangre detectada tanto macroscópicamente como microscópicamente en la orina de los pacientes que tienen tasas de filtración glomerular normal y ninguna evidencia de enfermedad sistémica que afecte a los riñones. Muchos pero no todos los pacientes con hematuria asintomática resultante de una glomerulonefritis también tienen proteinuria. Las biopsias renales de estos pacientes muestran comúnmente uno de los dos patrones proliferativos de inflamación: glomerulonefritis proliferativa focal en la cual menos del 50% de los glomérulos han incrementado el número de células epiteliales, mesangiales o endoteliales o la glomerulonefritis mesangioproliferativa, ya sea focal o difusa (involucrando 50% del glomérulo), en la cuál la proliferación de las células mesangiales es la anormalidad predominante.

La nefropatía por IgA en un ejemplo de esta última y es la forma más común en el mundo, así como una causa frecuente de hematuria asintomática. Varias líneas de evidencia indican que esta nefropatía se debe a una regulación alterada en la síntesis o la estructura de la IgA; la frecuente asociación entre hematuria e infecciones del tracto respiratorio o gastrointestinal sugiere que la producción anormal de IgA es gatillada por la exposición de la mucosa a antígenos exógenos.

La presentación clínica más común de la nefropatía por IgA (que ocurre en el 50-60% de los casos) consiste en episodios de hematuria macroscópica. Una variedad de tratamientos han sido utilizados con el fin de retrasar la progresión de la enfermedad entre los que se pueden mencionar a los glucocorticoides con o sin agentes citotóxicos, aceite de pescado e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, en todos los casos sin resultados concluyentes.

Glomerulonefritis aguda
Es un síndrome caracterizado por el abrupto comienzo de hematuria macroscópica, oliguria, falla renal aguda manifestada por una súbita disminución en la tasa de filtración y retención de líquidos en forma de edemas e hipertensión.

La glomerulonefritis postestreptocócica aparece comúnmente con las características de la glomerulonefritis aguda y es representativa de un grupo más grande de glomerulonefriits postinfecciosas en la cual la lesión glomerular resulta de los eventos inmunes desencadenados por bacterias, virus y protozoarios. Ataca predominantemente a niños entre 2 y 10 años.

Como se encuentran regularmente depósitos de IgG y C3 dentro del glomérulo, se sugiere que algún mecanismo autoinmune está involucrado en la patogenia de la lesión glomerular.

Mediante la microscopía óptica, la glomerulonefritis postestreptocócica aparece como un proceso proliferativo difuso con incremento de células mesangiales y endoteliales, frecuentemente acompañado por infiltración de la luz capilar y el mesangio por polimorfonucleares, monocitos y eosinófilos. Es una enfermedad aguda y reversible caracterizada por una recuperación espontánea en la gran mayoría de los pacientes.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Este síndrome clínico se caracteriza por los signos de la glomerulonefritis ya descriptos y una rápida declinación de la función renal que puede conducir a una falla terminal en el lapso de días o semanas. Afortunadamente, señalan los autores, este síndrome alcanza solo el 2 al 4 % de los casos totales de glomerulonefritis. El hallazgo patológico más significativo está constituido por la presencia de células en semiluna alrededor de la mayoría de los glomérulos que resultan de la proliferación de células epiteliales parietales y fagocitos mononucleares dentro de la cápsula de Bowman y quizás del reclutamiento de fibroblastos.

Este síndrome puede presentarse como una alteración primaria, en ausencia incluso de otras enfermedades glomerulares o sistémicas, y se clasifica de acuerdo a la presencia o ausencia de inmunodepósitos y de su aspecto en la microscopía de inmunofluorescencia. A menos que aparezca complicada por otra enfermedad sistémica, este síndrome tiene un comienzo insidioso con síntomas no específicos como malestar y letargo. Debe ser tratada de manera agresiva, ya que una demora en el diagnóstico reduce notablemente las posibilidades de recuperación renal, que es muy baja sin tratamiento.

Síndrome nefrítico

Se caracteriza por proteinuria elevada, hipoalbuminemia, edemas y grado variable de hiperlipidemia y lipiduria. Ocurre como una complicación de una gran variedad de enfermedades sistémicas, incluyendo la diabetis mellitus, el lupus eritematoso sistémico y la amiloidosis. Además, puede ser precipitado por ciertas drogas, neoplasias y diversos agentes infecciosos (virus de hepatitis B, C y SIDA). En los adultos, la lesión histológica más común es la glomeruloesclerosis segmentaria focal, glomerulopatía membranosa, y glomerulonefritis proliferativa progresiva. A pesar de que esta última es la menos común de estas entidades, se la detecta frecuentemente asociada con el síndrome nefrítico.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con glomerulonefritis membranosa proliferativa presentan síndrome nefrítico, mientras que el resto presentan glomerulonefritis aguda o anormalidades renales asintomáticas. Es rara una remisión espontánea y la enfermedad generalmente tienen un curso crónico y progresivo.

Glomerulonefritis crónica

Se manifiesta por una insuficiencia renal progresiva en pacientes con inflamación glomerular, hematuria e hipertensión frecuente.

El riñón es el órgano mas comúnmente afectado por el lupus eritematoso sistémico y la nefropatía lúpica es una de las manifestaciones más graves de esta enfermedad autoinmune. En una minoría de los pacientes que presentan esta afección, se desarrolla una enfermedad crónica que termina en la insuficiencia renal.

El espectro clínico de la nefritis lúpica oscila entre anormalidades urinarias leves hasta la falla renal aguda y crónica. Se desarrolla comúnmente dentro de los tres años de realizado el diagnóstico de la enfermedad de base. Una hematuria asintomática o proteinuria no-nefrítica pueden ser las únicas claves que señalen la participación del riñón en esta enfermedad, y deberían sugerir la realización de otras pruebas para poner de manifiesto el compromiso renal.

Conclusión


Durante las tres décadas pasadas, afirman los autores, se han ido definiendo las características clínicas y la historia natural de los pacientes con glomerulonefritis, así también como los factores de riesgo para la progresión hacia una enfermedad renal terminal. Al mismo tiempo, agregan, la comprensión de la inmunopatogénesis y las bases genéticas de la glomerulonefritis común ha avanzado mucho. Desafortunadamente, señalan, el tratamiento está limitado a una terapia de apoyo con o sin drogas inmunosupresoras no específicas. La dilucidación de los procesos regulatorios de esta enfermedad podrá conducir a tratamientos más específicos y eficaces.
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SINDROME NEFROTICO: COMPLICACIONES

Dr. Antonio Dubravcic L

Ex Catedrático de Nefrología Universidad de Chuquisaca (Bolivia)

http://www.nefrored.8m.net/

Estos pacientes presentan básicamente tres complicaciones
1. Infecciones
• Sepsis bacteriana• Peritonitis espontánea
2. Trombosis vascular

3. Insuficiencia renal Aguda

Infecciones

: Son la primera causa de muerte antes que la uremia, cualquier infección demostrada debe tratarse en forma agresiva, de acuerdo a la resistencia antimicrobiana de cada lugar. Mientras se obtiene el resultado de los cultivos se inicia penicilina cristalina 100.000 U/Kg/Día en 6 dosis más Amikacina 15 mg/kg día en dos dosis3. Se debe prestar especial atención a las infecciones del tracto respiratorio superior ya que el Pneumococo es responsable del 47,7% de las infecciones en estos pacientes, seguido de enterobacterias con un 14% y estreptococos con un 9,4%18. Esquemas alternos en pacientes alérgicos a la penicilina son Eritromicina 15 a 50 mg/Kg día en 4 dosis o trimetroprim sulfametoxasol 8/40 mg/Kg en dos dosis respectivamente6. Para Escherichiae coli que es el segundo germen se puede utilizar Ampicilina 200 a 300 g/Kg día en 4 dosis o cefalosporinas de tercera generación (ceftazidime 150 mg/Kg en tres dosis o cefotaxime 100 a 200 mg/Kg día en 4 dosis). Para
Haemofillus influenza se utilizará Ceftriaxone 100 mg/Kg día en dos dosis, si se demuestra Klebsiella Cefotaxime, y en caso de sepsis por Pseudomona Ceftazidime más Amikacina8.
Se debe recordar que la primera infección del paciente nefrótico se encuentra en el árbol respiratorio, por la deficiencia de IgA (que también los predispone a episodios gastroenteríticos) y el edema de la mucosa con alteración del escalón mucociliar, se debe estar alerta e iniciar tratamiento precoz.
Cualquier episodio de dolor abdominal debe ser estudiado, son tres las causas principales de dolor abdominal en el nefrótico: 1. Hipovolemia, con hipoperfusión esplácnica, 2. Trombosis de vena renal y 3. Peritonitis bacteriana espontánea, la cual es de manejo médico, por lo cual el examen abdominal debe ser frecuente y diligente. Fiebre y dolor abdominal pueden ser los signos iniciales. El primer germen es el Pneumococo seguido de Gram negativos, se inician antibióticos a las dosis descritas arriba, primero la asociación empírica penicilina/amikacina y una vez obtenido el reporte del Gram o del cultivo se dejará el antibiótico de elección según la resistencia de cada institución22.
En cuanto a la terapia con esteroides en estos pacientes, se ha recibido menos de 12 días se pueden suspender sin riesgo de freno suprarrenal, si el paciente llevaba más de 12 días se deben continuar e incluso se puede doblar la dosis para dar soporte al estrés metabólico adicional3.

Trombosis vascular: Su manejo es preventivo evitando los cuadros de deshidratación que puedan llevar a hemoconcentración y el reposo prolongado e innecesario. Si se documenta se debe iniciar heparinización, bolo intravenoso de 50 a 100 U/Kg seguidos de 25 U/Kg en infusión horaria hasta llevar el tiempo parcial de tromboplastina a 2 a 2,5 veces el normal. La valoración por cirugía cardiovascular es necesaria. No olvidar que la trombosis puede ser en cualquier lugar (no olvidar el seno cavernoso y el seno sagital)3,8,17,21.

Insuficiencia Renal Aguda: Al igual que la trombosis vascular su manejo es preventivo evitando deshidratación o restricción hídrica innecesaria, así cómo el uso indiscriminado de diuréticos, es una insuficiencia renal prerenal y responde inicialmente a la expansión plasmática con albúmina, de instalarse la lesión intrínseca renal se debe iniciar manejo para IRA con control metabólico y si es necesario soporte nutricional y diálisis precoz15,21.

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL3,10
1. Neonatos y lactantes menores de 1 año con síndrome nefrótico que puedan tener síndrome nefrótico congénito, es mandatoria porque tienen lesiones diferentes a cambios mínimos que pueden evolucionar a IRC, es la única que se realiza a cielo abierto.
2. Pacientes mayores de 8 años para descartar anomalía renal de base que pueda ser severa3. Pacientes con recaídas frecuentes
4. Pacientes con nefritis crónica asociada dada por (hipertensión, azohemia, hipocomplementemia, hematuria macroscópica y cilindros eritrocitarios) para definir pronóstico y estrategia de manejo.
5. Pacientes corticoresistentes ya que la mayoría son glomeruloesclerosis focal y segmentaria o, membranoproliferativa o proliferación mesangial.
6. Corticointolerantes con HTA, hematuria persistente. La mayoría son glomeruloesclerosis segmentaria y focal, membranoproliferativa, proliferación mesangial.
7. Pacientes con hipocomplementemia (membra- noproliferativa), hipertensión persistente (glomeruloesclerosis segmentaria y focal y membranoproliferativa).
8. Insuficiencia renal en un 65% pueden ser glomeruloesclerosis segmentaria y focal9. Proteinuria no selectiva (membranoproliferativa 65% y proliferación mesangial 30 a 50%).
10. Corticodependientes ya que el 50% en nuestro medio tienen glomeruloesclerosis segmentaria y focal o proliferación mesangial
Los riesgos más frecuentes de la biopsia incluyen hematoma retrocapsular y hematuria macroscópica la cual mejora en las siguientes 24 a 48 horas6,7.

ERRORES COMETIDOS FRECUENTEMENTE EN PACIENTES CON SÍNDROME NEFRÓTICO3
• No agilizar todas las medidas para llegar a un diagnóstico temprano• Uso indiscriminado de diuréticos• Confundir con retraso psicomotor la fase de negativismo y depresión de estos pacientes• Someter los pacientes a reposos prolongado• No sospechar e incluso dejar pasar las infecciones durante la terapia con esteroides• No vigilar adecuadamente el grado de hidratación de los pacientes permitiéndoles el riesgo de trombosis vascular

PRONÓSTICO
En el paciente con lesiones con cambios mínimos es bueno, luego de 7 años de seguimiento ningún paciente evolucionó a Insuficiencia Renal Crónica (IRC), en la esclerosis glomerular segmentaria y focal la mayoría progresan a IRC, en la proliferación mesangial moderada el pronóstico es reservado evolucionando en un 30% a IRC. En la membranoproliferativa el 60% van a IRC en 5 a 10 años y además no hay tratamiento eficaz. En la nefropatía extramembranosa no hay respuesta a esteroides ni a inmunosupresores, el 25% progresan a IRC3.
Por último en el síndrome nefrótico infantil, siempre se debe hacer biopsia para determinar la causa de base que es la que dará el pronóstico, siendo pésimo en el congénito o tipo finlandés ya que progresa a riñón microquístico con riesgo de IRC temprana3,4.

NUEVAS TERAPIAS
Deflazacort una oxazolina derivada de la cortisona ha comenzado a ser utilizada en adultos con síndrome nefrótico, su ventaja es que produce menos osteopenia y tiene menor efecto supresivo sobre el crecimiento6, el levamisol con su efecto descrito en la estimulación de los linfocitos T ha sido utilizado, dosis de 1,5 a 4 mg/Kg dos veces por semana con tasas de remisión hasta del 100%, el problema es que puede inducir neutropenia9.
El ácido acetil salicílico ha sido utilizado recientemente a dosis de 2mg/Kg asociado o no a dipiridamol 5 mg/Kg día para disminuir la esclerosis en los pacientes corticorresistentes8 al igual que dietas ricas en ácido ecosapentaenoico.

NIVELES DE ATENCIÓN
• Nivel I: Medicina general. Diagnóstico y remisión. Evitar el uso de diuréticos o el retraso en la remisión.
• Nivel II: Pediatría. Iniciar estudios complementarios – ecografía Doopler para descartar trombosis vena o arteria renal, proteinuria y creatinuria en orina de 24 horas, radiografía de tórax, tuberculina. manejo inicial, desparasitasión expansión vascular o evacuación de edemas si están indicados. Detección precoz de cualquier signo de Infección. Prevención temprana de complicaciones.
• Nivel III: Pediatría/Nefrología pediátrica. Iniciar estudios complementarios con el fin de realizar el seguimiento del paciente para evaluar la respuesta a corticoides. Continuar manejo inicial y prevención de complicaciones.
Todo paciente con síndrome nefrótico debe ser derivado a tercer nivel para valoración por pediatría y nefrología pediátrica.-

BIBLIOGRAFÍA
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El síndrome nefrótico: no tan sencillo como parecía

La tan consabida tríada “proteinuria, hipoalbuminemia y edema” del síndrome nefrótico no es más que una mera simplificación de los fenómenos fisiopatogénicos involucrados en el desarrollo de este trastorno.

Hipótesis que intentarían explicar los mecanismos responsables del edema del síndrome nefrótico
Clásicamente se define al síndrome nefrótico como el caracterizado por proteinuria masiva, hipoalbuminemia y edema. Suelen usarse aun hoy expresiones tales como “proteinuria de rango nefrótico” cuando supera los 3,5 g por día, o “proteinuria de rango no nefrótico” o, incluso, de “rango nefrítico” cuando es inferior a ese valor. Si bien esta definición es absolutamente arbitraria, en la práctica se sigue utilizando ya que, independientemente del origen de la proteinuria, ésta se asocia con una serie de manifestaciones clínicas comunes a todos los casos.

Las enfermedades glomerulares que ocasionan proteinuria masiva varían ampliamente de acuerdo con la edad del paciente. Tal es así que en los adultos la primera causa de síndrome nefrótico es la nefropatía diabética (generalmente mediante una glomerulonefritis membranosa), mientras que en los niños es la glomerulopatía de cambios mínimos, de origen idiopático. Existen glomerulopatías primarias de diferentes tipos histológicos y de gravedad variada, así como glomerulopatías secundarias a diferentes enfermedades sistémicas como diabetes, colagenopatías, infecciones, entre otras.

La glomerulopatía de cambios mínimos corresponde a un trastorno caracterizado por la observación de tejido renal normal al microscopio óptico, y de fusión de los podocitos al microscopio electrónico. Aún se discute la posibilidad de que esta condición sea en realidad el estadio menor del proceso de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, el cual es más severo y muchas veces progresa a la insuficiencia renal.Si bien la glomerulonefritis membranosa asociada a diabetes es el hallazgo más frecuente en adultos, este patrón histológico muchas veces responde a un trastorno paraneoplásico, coexistente con todo tipo de carcinomas, sarcomas, linfomas o leucemias, sobre todo en pacientes ancianos.Otras alteraciones glomerulares como la glomerulonefritis membranoproliferativa, son mucho menos frecuentes.

Fisiopatogenia del edema en el síndrome nefrótico
La explicación tradicional del mecanismo productor de la proteinuria masiva del síndrome nefrótico consiste en lo siguiente: el daño glomerular ocasiona la pérdida de la característica selectividad de la membrana basal glomerular, que normalmente evita la eliminación renal de proteínas de alto peso molecular, tales como la albúmina. Esto ocasionaría la filtración de cuantiosas cantidades de ésta y de otras proteínas, constituyéndose en el fenómeno primario del síndrome nefrótico.

La proteinuria masiva traería como consecuencia el desarrollo de hipoalbuminemia y edemas por disminución de la presión oncótica del plasma. La hipovolemia resultante estimularía al sistema renina-angiotensina-aldosterona, con la consecuente estimulación de la reabsorción de sodio, aumentando así el edema.Durante años fue aceptada esta sucesión casi matemática de hechos fisiopatológicos, sin embargo, numerosas investigaciones llevadas a cabo durante los últimos años han demostrado que la explicación no es tan sencilla como parecía en un principio.Existirían ciertos “factores plasmáticos” que podrían incrementar la excreción de albúmina. Estas sustancias probablemente serían sintetizadas por los linfocitos, según parecen demostrar algunos estudios experimentales en ratas.

Este mecanismo explicaría la considerable reducción de la proteinuria observada luego de procedimientos de inmunoadsorción en pacientes trasplantados que vuelven a desarrollar glomeruloesclerosis focal y segmentaria.Sea cual fuere el mecanismo íntimo productor de la proteinuria masiva, se ha demostrado que el edema observado en el síndrome nefrótico es multicausal y no responde solamente a la hipoalbuminemia.

La hipótesis más aceptada en la actualidad se refiere a una retención de sodio como consecuencia de un defecto renal primario y no como un suceso secundario a hipovolemia por disminución de la presión oncótica. Esta afirmación está sustentada en el hecho de que la mayoría de los pacientes con síndrome nefrótico no desarrollan hipovolemia, por el contrario, muchos evidencian lo opuesto. A su vez, ya en estadios tempranos de su desarrollo, puede demostrarse una retención salina importante, aun antes de instalarse la hipoalbuminemia. El defecto renal primario involucraría a mecanismos tanto glomerulares como tubulares. Algunas investigaciones adjudican la retención de sodio a alteraciones en el túbulo distal, dependiente de una disminución de la función del factor auricular natriurético. Sin embargo, aún no está aclarada la fisiopatogenia real de la reabsorción aumentada de sodio.Lo cierto es que dicha retención salina no es consecuencia de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, tal como lo demuestra la falta de respuesta natriurética observada luego del bloqueo farmacológico de ese sistema.

Otras manifestaciones del síndrome nefrótico
Además del edema, manifestación más evidente de este trastorno, otros aspectos del síndrome nefrótico pueden exponer al paciente a una serie de complicaciones que es preciso conocer.Los fenómenos tromboembólicos de variada localización son más comunes en los adultos, quienes sufren este tipo de complicaciones en hasta un 50% de los casos.

Se estima que resultan de la dislipemia característica del síndrome, así como de una serie de trastornos de la hemostasia, como por ejemplo la pérdida urinaria de proteínas que inhiben la coagulación, como la antitrombina III.

La trombosis de la vena renal es particularmente frecuente en la glomerulonefritis membranosa, aunque generalmente cursa sin las clásicas manifestaciones clínicas de dolor en el flanco, hematuria y aumento del tamaño renal. Sólo un 10% de los pacientes son sintomáticos. Lo mismo sucede con el tromboembolismo pulmonar (TEP), el cual es silente en los dos tercios de los pacientes que lo sufren, por lo cual debe ser sospechado siempre. La trombosis venosa profunda también es un hecho de frecuente observación y, así como las anteriores, suele ser oligosintomática.

Las trombosis arteriales son menos habituales pero constituyen un trastorno de elevada morbilidad. Debe tenerse especial consideración en los pacientes con síndrome nefrótico por el mayor riesgo de coronariopatías, el cual ha sido documentado en recientes investigaciones.Las infecciones bacterianas, principalmente causadas por neumococos, son de muy frecuente aparición sobre todo en los niños.

El aumento de excreción de IgG y del factor B del complemento favorecen su desarrollo. Desde la administración rutinaria en estos pacientes de la vacuna antineumocócica, la incidencia de este tipo de complicaciones ha disminuido en forma considerable.Otro aspecto muy importante a tener en cuenta en todo paciente con síndrome nefrótico es la hiperlipemia, la cual constituye un importante factor de riesgo de enfermedad vascular. Suele observarse un aumento de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), de densidad intermedia (IDL) y de baja densidad (LDL), que resulta en la elevación del colesterol plasmático, con niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) normales. Existen dos patrones definidos: elevación de lipoproteínas y colesterol sola o en combinación con el aumento de triglicéridos plasmáticos.

La dislipemia observada en el síndrome nefrótico responde a dos mecanismos: aumento de la síntesis de lipoproteínas y disminución del catabolismo de aquellas que contienen a la apoproteína B.El aumento de la producción de lipoproteínas ha sido documentado en modelos experimentales llevados a cabo en animales: el hígado de ratas con síndrome nefrótico demostró niveles elevados de las enzimas participantes en la síntesis de lipoproteínas.La disminución del catabolismo lipoproteico sería secundaria, en parte, a la pérdida urinaria de una glucoproteína (glucoproteína ácida a1) que desempeñaría un cierto papel en el control de la lipólisis. Sin embargo, aún no se conocen los mecanismos íntimos que participarían en la génesis de la dislipemia observada en este síndrome.

En estos pacientes es frecuente observar niveles disminuidos de muchas sustancias endógenas (hierro, cobre, cinc, vitamina D, hormonas, etc.) y de distintos fármacos. Esto se debe a la pérdida urinaria de proteínas transportadoras, como la albúmina, y otras específicas como la transferrina.

La disminución plasmática de estas proteínas conlleva al aumento de la fracción libre de las sustancias que transportan, hecho que puede tener consecuencias clínicas o no. En el caso de algunos fármacos, como la prednisolona, el exceso de droga libre puede redundar en efectos tóxicos. Asimismo, el dosaje plasmático de distintos agentes farmacológicos no es un buen parámetro de monitoreo en estos pacientes, ya que niveles bajos no indican necesariamente una disminución real de la droga circulante.

El tratamiento clásico del síndrome nefrótico idiopático se basa en la administración de corticoides. Las respuestas varían de acuerdo con el tipo histológico, por ejemplo, en la glomerulopatía de cambios mínimos los resultados suelen ser favorables, no así en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria.La indicación de efectuar una biopsia renal en un paciente con síndrome nefrótico depende de varios factores, principalmente de la edad. En los niños, la frecuencia de la glomerulopatía de cambios mínimos es tal, que se reserva el procedimiento para casos particulares en donde no se observan resultados luego de varios intentos con corticoterapia o en aquellos casos en que se sospecha otro tipo de diagnóstico. En los pacientes adultos suele considerarse la realización de biopsia renal más frecuentemente, ya que no es habitual que respondan a cursos breves de corticoides como los niños, sino que requieren ciclos prolongados (potencialmente riesgosos).

Además, la biopsia renal ofrece importante información pronóstica, como por ejemplo la presencia de fibrosis tubulointersticial. En manos expertas y guiadas por ecografía, este procedimiento conlleva un riesgo mínimo.Cuando el síndrome nefrótico responde a patologías específicas, el tratamiento estará orientado a sus causas primarias. De lo contrario, los esfuerzos terapéuticos están destinados a disminuir la proteinuria, la cual condiciona, sin lugar a dudas, el pronóstico del paciente.

Suelen usarse distintas herramientas farmacológicas y no farmacológicas: los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) han demostrado disminuir la proteinuria por mecanismos que exceden a la disminución de la tensión arterial sistémica; los antiinflamatorios no esteroides (AINE) logran una reducción en la excreción proteica urinaria, aunque su uso en estos pacientes es motivo de controversia.Hasta la actualidad, no existe una norma clara con respecto a la cantidad de proteínas que debe incluirse en la dieta de un paciente con síndrome nefrótico. Antes se recomendaban alimentos con alto contenido proteico en un intento por compensar las pérdidas urinarias.

Sin embargo, lejos de lograr este efecto, podían incluso aumentarlo.

Algunos nefrólogos afirman que una dieta pobre en proteínas animales, pero incorporando proteínas de soja, es lo más recomendado para estos pacientes. De todas formas, los riesgos potenciales de malnutrición derivados de una alimentación hipoproteica hacen que en la práctica se sigan indicando dietas normoproteicas.

En los últimos años se han llevado a cabo muchas investigaciones que permitieron entender mejor la fisiopatogenia del síndrome nefrótico. La profundización de éstos y de nuevos estudios permitirá ensayar terapéuticas más específicas para ser indicadas en estos pacientes.
Referencias

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SÍNDROME NEFROTICO Y NEFRÍTICO

Dr. Antonio Dubravcic Luksic

Ex Catedrático de Nefrología; Universidad de Chuquisaca (Sucre - Bolivia)

GENERALIDADES

El compromiso glomerular se relaciona con un gran número de enfermedades sistémicas, y de lesiones locales del riñón, llevando con frecuencia a un daño renal terminal. La forma de presentación de estas enfermedades es como;
1-Sindrome nefrítico agudo.
2-Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
3-Sindrome nefrítico.
4-Anormalidades asintomaticas del sedimento urinario.
5-Glomerulonefritis Crónica.

SINDROME NEFRITICO AGUDO:

El síndrome nefrítico agudo es la correlación clínica de una inflamación glomerular. En su forma más dramática se caracteriza por aparición súbita, (días a semanas), falla renal aguda y oliguria. (<>

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Respuesta a los esteroides en el síndrome nefrótico idiopático

Dr. Sandalio Durán Álvarez1 y Dr. Mario Valdés Mesa2
1 Profesor Consultante de Pediatría. Facultad de Ciencias Médicas "Enrique Cabrera". Secretario General del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.2 Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente de Pediatría.

RESUMEN
Se analiza retrospectivamente la respuesta a la prednisona de 290 niños con síndrome nefrótico idiopático; de éstos, 190 lo constituían varones. En el estudio con microscopia óptica de las biopsias renales 234 pacientes mostraron lesión mínima y sólo 5 (2,2 %) no respondieron inicialmente al tratamiento; 27 de ellos (11,6 %) no recayeron en un período de seguimiento de 5 años o más. Veinte y seis niños (9,0 %) tenían glomeruloesclerosis focal segmentaria en la biopsia renal y 17 de éstos no respondieron a la prednisona; todos los que respondieron presentaron recaídas evolutivamente. Treinta niños (11,0 %) mostraban proliferación mesangial difusa y 8 (26,7 %) no respondieron al tratamiento; 1 solo paciente con proliferación mesangial difusa no recayó y en este niño el cuadro nefrótico coincidió con una picadura de abeja. Se considera actualmente que por el reducido porcentaje de niños con lesión mínima que no responden a la prednisona, la biopsia renal se debe reservar para los que no responden a este tratamiento.
Descriptores DeCS: SINDROME NEFROTICO/quimioterapia; PREDNISONA/uso terapéutico.

SUMMARY
The response to prednisone treatment by 290 children -190 males- with idiophatic nephrotic syndrome was retrospectively analyzed. The study of kidney biopsies by optical microscopy revealed that 234 had minimal changes and only 5(2,2 %) did not response to initial treatment; 27(11,6 %) did not have any relapse ina a 5 year or over follow- up period. Twenty-six children (9 %) suffered from focal segmental glomerulosclerosis acording to their kidney biopsies, 17 of them did not respond to prednisone treatment whereas the others who did, had relapses in their recovery. Thirtly children (11,0 %) showed diffuse messangial proliferation and 8 (26,7 %) did not respond to treatment. Only one child with this disease did not have any relapse and his nephrotic condition coincided with a bee sting. At present, it is believed that since the percent of children with minimal change disease who did not respond to prednisone therapy is low, kidney biopsy should be reserved for those who do not react to the treatment.
Subject headings: NEPHROTIC SYNDROME/drug therapy; PREDNISONE/therapeutic use

El síndrome nefrótico idiopático (SNI) es una entidad clínica que se caracteriza por proteinuria masiva, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema. Hísticamente tiene alteraciones no específicas del glomérulo, con inclusion de la lesión mínima (LM), la glomeruloesclerosis focal segmentaria (GFS) y la proliferación mesangial difusa (PMD). Estos hallazgos están asociados con la fusión de los procesos basales podocitarios en la microscopia electrónica y ausencia de depósitos significativos de inmunoglobulinas y complemento.

La prednisona se considera la droga de elección para el tratamiento del niño con SNI.1
La mayoría de estos pacientes, 89 % de la serie de White y otros,2 87 % en el estudio de Kleinknecht y Gubler3 y 86 % de los que se reportaron con anterioridad,4 responden al tratamiento con prednisona, para desaparecer la proteinuria en las primeras 4 semanas.
En 84,5 % de los niños con síndrome nefrótico la biopsia renal muestra una LM5 y entre 7 y 18 % de los pacientes presentan GFS.5-7 Aunque los enfermos con LM comparten con la GFS y la PMD una clínica recurrente y respuesta variable a los esteroides, la interrelación entre estas glomerulopatías tiene aún algunas controversias.8-13

Como los criterios de biopsia renal en niños nefróticos se han modificado considerablemente,14,15 se analiza retrospectivamente la respuesta al tratamiento esteroideo de los niños con SNI, a los cuales se les realizó biopsia renal entre 1970 y 1986, ambos inclusive, y se atendieron en nuestro Centro.

MÉTODOS
Se hace una revisión de la respuesta al tratamiento con prednisona de los niños nefróticos tratados en el Hospital Pediátrico Docente "William Soler", entre 1970 y 1986. Se incluyen en el estudio los pacientes con biopsia renal útil para diagnóstico con microscopia óptica y con seguimiento mayor de 6 meses. Para ello se revisaron los resúmenes de historias clínicas de la consulta de nefróticos.
El tratamiento en todos los casos consistió en prednisona a la dosis de 60 mg/m2 de superficie corporal y por día durante 4 semanas, seguido por prednisona a una dosis de 40 mg/m2 de superficie corporal en días alternos o en 3 días consecutivos de la semana para descansar 4 durante un período de 4 semanas más. Los pacientes tratados hasta 1975 por lo general recibieron un curso más prolongado de prednisona en días alternos y dosis decrecientes.
Control semánticoSíndrome nefrótico: proteinuria igual o mayor de 2,0 g/m2 de superficie corporal y por día, albúmina en sangre menor de 25 g/L, colesterol mayor de 250 mg % o 6,5 mmol/L y edema.
Recaída: reaparición de proteinuria igual o mayor de 2,0 g/m2 de superficie corporal y por día, después de un período más o menos prolongado sin excreción urinaria de proteínas. Puede acompañarse o no de edema.
Sin recaídas: paciente con SNI que responde al tratamiento y que no reaparece proteinuria en un período de 5 años o más.
Recaídas aisladas: las que se presentan después de un período de 6 meses del cuadro nefrótico anterior.
Recaídas frecuentes: las que ocurren antes de los 6 meses del cuadro nefrótico anterior.
No respuesta: no desaparición de la proteinuria después de concluir la cuarta semana de tratamiento con prednisona a la dosis de 60 mg/m2 de superficie corporal y por día.
Sólo se incluyen en este estudio los pacientes con SNI, o sea, los que hísticamente presentan LM, GFS o PMD.

RESULTADOS
Durante el período analizado se atendieron 332 niños con criterios de SNI, pero sólo incluimos en el estudio 290 que reunían los criterios escogidos para este análisis; 42 fueron excluidos por biopsia renal no útil o abandono del seguimiento. De estos pacientes, 190 eran varones para un predominio masculino de 1,9:1.

DISCUSIÓN
La mayor prevalencia del sexo masculino hallada en esta serie ha sido reportada en la literatura pediátrica, con una relación aproximada de 2:1,16,17 pero se señala una afectación similar para uno y otro sexos en adultos y adolescentes.18-20
En este estudio el 80 % de los pacientes mostraba LM en la biopsia renal, que como se sabe es la lesión más frecuente en el SNI del niño. Nueve por ciento de los pacientes tenía GFS y 11 % PMD. De los pacientes con LM sólo 2,2 % no respondió a la prednisona, mientras 65,5 % de los que presentaban GFS y 26,7 % de los que tenían PMD no respondieron al tratamiento. De los pacientes con LM 11,6 % no recayó en un período de 5 años o más de evolución, mientras que los que mostraban otro tipo de lesión y respondieron al tratamiento todos recayeron, excepto un paciente con PMD que su cuadro nefrótico coincidió con una picadura de abeja.
En el estudio de White y otros2 sólo el 2 % de los pacientes con LM no respondió a la prednisona y del grupo total 89 % respondió a los esteroides. En el reporte de 665 niños estudiados por Kleinknecht y Gubler3 87 % respondió y de los 290 de nuestro estudio 89,7 % respondió al tratamiento. En el adulto se reporta una respuesta que oscila entre 78 y 94 % en los pacientes que tienen LM.18,21,22
Encontramos GFS en 9 % de las biopsias renales y presentó resistencia al tratamiento esteroideo el 65,5 % de los niños con este tipo de lesión. Por las características evolutivas de los pacientes con esta lesión se recomiendan tratamientos combinados y "agresivos" en estos casos;23,24 otros más pesimistas niegan efectos beneficiosos de la ciclofosfamida en estos niños.25
Se ha señalado la imposibilidad de diferenciar mediante la clínica y el laboratorio entre una LM y una PMD,26 pero en nuestros casos existe una diferencia notable en la respuesta inicial a la prednisona en estos 2 grupos de pacientes (resistencia de 2,2 % en la LM y de 26,7 % en la PMD).
Actualmente realizamos biopsia renal a los niños que no responden al tratamiento y a los que presentan recaídas frecuentes o son esteroideo-dependientes y decidimos utilizar ciclofosfamida, aunque el valor de la biopsia renal en estos últimos pacientes es una cuestión discutida por algunos,27 y otros recomiendan la biopsia solamente en los niños que no responden porque la mayoría de los respondedores tienen un pronóstico favorable, independientemente de la histología renal, según señalan.28-30
El 10,3 % del total de nuestros casos no respondió al tratamiento, pero sólo no respondió el 2,2 % de los que tenían LM y de los que respondieron para no recaer o presentar recaídas aisladas o frecuentes el 88 % tenía LM.
El bajo porcentaje de lesiones no mínimas que responden inicialmente al tratamiento nos hace considerar que podemos reservar la biopsia renal para los pacientes que no responden a la prednisona y para aquéllos que presentan resistencia tardía y que no fueron analizados en este estudio.
Sin embargo, precisar el tipo de lesión en un recaedor frecuente en que se decide utilizar tratamiento inmunosupresor nos ayuda a guiar mejor la terapéutica, pues al final el pronóstico pudiera ser muy diferente entre la LM y las no mínimas.

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SINDROME NEFROTICO

DEFINICIONES
Proteinuria: Proteinuria en rango nefrótico es la presencia de más de 1000mg/l en una muestra de orina de 24 horas, la cual se correlaciona en una muestra aislada de orina con valores de 100 mg/dl. Una proteinuria mayor de 40 mg/m2/hora o de 50 mg/kg día también se considera en rango nefrótico

En lactantes, en quienes es difícil obtener orina de 24 horas, se puede utilizar la relación proteinuria/creatinina en muestra aislada de orina; un valor superior a 2 indica proteinuria en rango nefrótico
Relación proteinuria/Creatinuria en nuestra aislada de orina. Houser M. Assesment of proteinuria using random urine simples.
Algunos pacientes que se encuentran en recuperación de un brote nefrótico pueden no cumplir estos criterios, al igual que los pacientes con DNT crónica severa con disminución de la creatinina filtrada por el riñón; la hipoalbuminemia severa en estos pacientes disminuye la proteinuria y puede dar alterados estos parámetros. A pesar de ser infrecuente, debe ser siempre tenido en cuenta

Hipoalbuminemia: Consecuencia directa de la proteinuria; se considera para el diagnóstico un valor menor de 2,5 g/dl asociado a los otros criterios. El principal problema de la hipoalbuminemia es el síndrome hipooncótico secundario, el cual es responsable en parte de la formación de los edemas en estos pacientes. Cuando la albúmina sérica es menor de 1,5 se pierde la presión oncótica mínima necesaria para un soporte intravascular adecuado y el paciente presenta hipoperfusión, hemoconcentración y aumento de la tendencia a hipercoagulabilidad cursando con oliguria asociada, la cual puede progresar a insuficiencia renal aguda prerenal .

Edemas: Los edemas se presentan cuando el valor de albúmina sérica es menor de 2,7 g/dl y siempre están presentes cuando su valor es de 1,8 g/dl. La Hipovolemia severa con depleción intravascular, manifestada por hipotensión ortostática y oliguria11 se presenta cuando los valores son tan bajos como 1,2 g/dl; estos pacientes se presentaran también con dolor abdominal, vómito y diarrea
El edema del nefrótico se produce cuando han transcurrido dos a cuatro semanas del inicio de la proteinuria y es inicialmente palpebral y matutino, posteriormente se va produciendo un aspecto abotagado del niño con un aumento de peso notado por la madre y es cuando consulta. Generalmente se observa al examen una facies abotagada con palidez cutánea ficticia, producto del edema y reblandecimiento de la punta de la nariz y de los lóbulos de las orejas, con un ombligo horizontalizado. Idealmente se debe tener un peso previo del paciente para conocer el agua que se encuentra en el espacio intersticial como edemas y con el peso real formular las medicaciones necesarias

Hipercolesterolemia: Producto del aumento de la síntesis de precursores de los transportadores de lipoproteinas a nivel hepático al producirse un aumento (hasta cuatro veces) de la síntesis de albúmina. Se considera criterio para síndrome nefrótico un colesterol sérico mayor de 300 mg/dl12.
Cuando la albúmina es menor de 1,5 aparece también hipertrigliceridemia .
Estudios realizados en animales de experimentación y revelados de algunos pacientes que han fallecido han mostrado una aceleración en la formación de ateromas en estos pacientes, lo cual puede aumentar el riesgo cardiovascular cuando lleguen a la edad adulta

Hipercoagulabilidad: Uno de los principales riesgos de estos niños es la inestabilidad plaquetaria asociada a la hiperlipidemia, en pacientes con pérdida de factores anticoagulantes en orina, (antitrombina III, Factor XII) y hemoconcentración. La hiperlipidemia se asocia a aumento del riesgo de trombosis vasculares de mal pronóstico en estos niños, las cuales se pueden producir en cualquier lugar de la economía, desde el seno sagital hasta trombosis de la vena renal14. No se debe olvidar la posibilidad de quilitórax en estos pacientes, secundaria a obstrucción de la vena cava superior


EXAMEN FÍSICO
Al ingresar estos pacientes, se deben valorar prudentemente los signos vitales, la taquicardia puede indicar hipovolemia e incluso hipotensión, una frecuencia respiratoria aumentada esta asociada con derrame pleural o ascitis severa, con dificultad respiratoria, la presencia de fiebre debe alertar la sospecha de infección ya que es la responsable de la mortalidad del paciente con síndrome nefrótico y dirigir a un examen físico más cuidadoso en busca de posibles focos; la mayoría se encuentran en el tracto respiratorio superior . La presión arterial es importante, ya que puede alertar sobre la presencia de hipotensión; algunos pacientes pueden presentar, al debut del cuadro, hipertensión arterial, la cual es leve y transitoria (hasta en un 20% de los casos); debe recordarse que el 50% de los pacientes con síndrome nefrótico son normovolémicos, 35% son hipovolémicos y puede haber un 15% de los pacientes hipervolémicos3,6. El peso inicial es importante, ya que nos permite valorar la evolución de la resolución de los edemas, idealmente se debe tomar dos veces al día y en la misma báscula. Es ideal tener un peso previo para conocer la cantidad de agua en el espacio intersticial.
El balance hídrico nos orienta hacia el gasto urinario y la cantidad de líquido retenido; la oliguria en pacientes con síndrome nefrótico puede ser secundaria a edema uretral, pero es más frecuente asociada a hipovolemia, por lo cual debe ser vigilada cautelosamente, ya que estos pacientes tienen alto riesgo de Insuficiencia renal aguda prerenal

No se deben olvidar las formas secundarias de síndrome nefrótico hacia las cuales va dirigido el examen físico, así cómo a la detección de complicaciones

Cabeza: Areas de fotosensibilidad, eritema en heliotropo (colagenosis), consistencia nasal y auricular (edema), estado de la dentadura (focos de bacteremia), color y grado de humedad de las mucosas (presencia de anemia y posible deshidratación).

Cuello: adenopatías, ingurgitación yugular (trastornos linfoproliferativos, trombosis de vena cava superior).

Tórax: Semiología de derrame pleural o pericárdico, adenopatías axilares, soplos, especialmente aquellos cambiantes, signos de consolidación pulmonar.

Abdomen: Ascitis, megalias (valorar la posibilidad de nefromegalia—tumores o infiltración tumoral, trombosis de la vena renal-), dolor (peritonitis bacteriana espontánea), hernias inguinales, soplos lumbares.

Genitales: edema escrotal o de labios mayores, hipospadias, criptorquidia

Piel: Presencia de púrpura o petequias (Henoch Schoenlein, Leucemia), signos de inminencia de ruptura cutánea, erisipela. En zonas templadas de nuestra geografía, mirar bien la planta de los pies, ya que es fuente de entrada de estrongiloides y uncinarias.
Neurológico: Nivel de alerta, presencia o no de signos meníngeos, respuesta pupilar, signos de hipertensión endocraneana (Trombosis del seno sagital)

PARACLINICOS
Parcial de orina: La madre puede referir orinas espumosas que alertan sobre la posibilidad de proteinuria, se puede observar hematuria hasta en el 40% de los pacientes3, la cual es transitoria, cilindruria, células del epitelio renal, eritrocitos y leucocitos sugieren lesión glomerular; alteraciones del pH y de la concentración de la orina sugieren lesión tubular asociada. A veces es frecuente observar cuerpos redondos u ovales, que son partículas grasas y se presentan por lipiduria

Radiografía de Tórax: Útil para descartar la presencia de derrame pleural o pericárdico y posibles consolidaciones neumónicas; se debe valorar el hilio para descartar adenopatías mediastinales y signos de TBC primaria, ya que se puede reactivar al iniciar la terapia con esteroides.

Hemograma: útil para valorar el nivel de hemoglobina del paciente al ingreso; en el diferencial del leucograma observar signos sugestivos de infección. La velocidad de sedimentación puede estar alterada por la hipoalbuminemia y la hiperlipidemia. Se debe valorar también el recuento plaquetario.
Azohados: A menos que se encuentre un síndrome nefrítico asociado estos pacientes no elevan el nitrógeno uréico ni la creatinina, su elevación se asocia con hemoconcentración e incluso con insuficiencia renal aguda, inicialmente prerenal por hipovolemia severa, la cual si no es corregida puede progresar a necrosis tubular aguda

Electrolitos: Algunos pacientes con síndrome nefrótico pueden presentarse con hipocalcemia, la cual es secundaria a la hipoalbuminemia con disminución del calcio ionizado, así cómo a pérdidas de vitamina D por el riñón, aunque este último dato ha
sido contradictorio en los pacientes15. El sodio y el potasio pueden o no estar alterados, pero deben ser vigilados cuando se inicia albúmina para expansión plasmática en estos pacientes con posterior diuresis forzada. La presencia de hiponatremia con densidad urinaria elevada muestra la incapacidad del riñón para excretar agua libre

Lípidos: Se debe valorar la presencia de hipertrigliceridemia y de hipercolesterolemia en estos pacientes, el trastorno es secundario al incremento de la síntesis de proteínas transportadoras de lipoproteínas al producirse un incremento en la síntesis de albúmina a nivel hepático, ya que comparten el mismo sitio de transcripción en el retículo endoplásmico15, la hipertrigliceridemia es frecuente cuando los niveles de albúmina se acercan a 1,5 gm/dl. Se considera hipercolesterolemia mayor de 300 para realizar el diagnóstico sin que sea condición sine qua non. Algunos autores postulan el inicio de colestiramina para prevenir el daño endotelial

Ecografía: Idealmente a todos los pacientes con diagnóstico de síndrome nefrótico oligúrico se les debe realizar ecografía Doopler abdominal para descartar la posibilidad de trombosis de vena o arteria renales, porta y cava; al igual que valorar tamaño, relación corticomedular y presencia o no de ectasias pielocaliciales.

Otros: Se puede solicitar complemento sérico. La presencia de hipocomplementemia se presenta en la glomerulonefritis membrano proliferativa, eventualmente la electroforesis de hemoglobina o el test de falciformía ayudan a detectar un rasgo falciforme, los anticuerpos antinucleares, anti DNA y citoplasmáticos antineutrófilo son útiles si se sospecha una colagenosis. El patrón típico de inmunoglobulinas es IgM normal o elevada con IgG e IgA disminuidas, debido al mayor peso de la IgM para ser excretada. Estos pacientes tienen solamente actividad del 20% de IgG lo cual los predispone a infecciones

También se deben investigar serología, Elisa para HIV, antígeno de superficie para hepatitis B, Anticuerpos IgM para hepatitis C y crioglobulinas para descartar formas secundarias.

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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Dr. Antonio Dubravcic-Luksic
Ex Catedrático de Nefrología- Facultad de Medicina -Universidad de Chuquisaca.
http://www.nefrored.8m.net/
Sucre - Bolivia

1.-Definición de Insuficiencia Renal Crónica
2.-Causas de Insuficiencia Renal Crónica
3.-Factores de riesgo para el desarrollo de IRCT
4.-Evaluación de la IRC.
5.-Sintomatología de la IRC.
6.-Tratamiento sustitutivo de la IRC

a) La hemodiálisis

b) La diálisis peritoneal

c) El trasplante renal

d) La dieta en el paciente con insuficiencia renal

Definición de Insuficiencia Renal Crónica
Se define como Insuficiencia Renal (IR) la pérdida de función de los riñones, independientemente de cual sea la causa. La IR se clasifica en aguda, subaguda y crónica en función de la forma de aparición (días, semanas, meses o años) y, sobre todo, en la recuperación o no de la lesión. Mientras que la IR aguda es reversible en la mayoría de los casos, la forma subaguda lo es en menor frecuencia, y la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) presenta un curso progresivo hacia la Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT). Esta evolución varía en función de la enfermedad causante, y dentro de la misma enfermedad, de unos pacientes a otros.

La IRC es un proceso continuo que comienza cuando algunas nefronas pierden su función (Tabla 1) y finaliza cuando las nefronas restantes son incapaces de mantener la vida del paciente, siendo necesario el inicio de tratamiento sustitutivo (diálisis o trasplante). Al estadio avanzado de la IRC se le conoce como uremia.

Cada año comienzan tratamiento con diálisis entre 80 – 120 personas p.m.p.(por millón de población), habiéndose convertido la IRC en un problema sanitario, social y económico de primera magnitud.
Tabla 1 : Principales funciones del riñón
1.- Regulación y balance del agua e iones inorgánicos.

2.- Eliminación de los productos metabólicos de degradación y su excreción a la orina.

3.- Eliminación de sustancias químicas externas por la orina.

4.- Secreción de hormonas

- Renina - Eritropoyetina - 1, 25 dihidroxivitamina D3

Causas de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC)
La incidencia y prevalencia de las causas de IRC varían de unas regiones a otras, pero de forma global pueden considerarse como valores de referencia los presentados en la tabla 2. En los últimos años estamos asistiendo a un notable incremento de la nefropatía diabética y las causas vasculares (hipertensión arterial y arteriosclerosis) que en algunos países superan el 50% de las causas de IRCT.

En tercer lugar se encuentran las glomerulonefritis, que son procesos inflamatorios del glomerulo. Otras causas como las nefropatías intersticiales son producidas por infecciones renales de repetición, abuso de algunos fármacos, y otros motivos. Las enfermedades quísticas son hereditarias y en ellas los riñones presentan degeneraciones quísticas que acaban impidiendo su función. En todas estas enfermedades se afectan ambos riñones. La pérdida de un riñón por traumatismo u otra causa no produce IRC.
Tabla 2 : Causas de la IRCT
Nefropatía diabética 10 - 40 %

Nefropatías vasculares 10 - 25 %

Glomerulonefritis 5 - 20 %

Enfermedades quísticas 3 _ 12 %

Nefropatías intersticiales 8 - 18 %

Causas indeterminadas 10 - 25 %

Otras causas 5 - 10 %

Factores de riesgo para el desarrollo de IRCT
Los 4 factores de riesgo más importantes para el desarrollo de IRCT son la edad, la raza, el sexo y los antecedentes familiares. La tasa de IRCT en adultos entre 65-74 años es seis veces superior que entre los de 20-44 años. Igualmente, las personas de raza negra presentan una tasa de IRCT tres veces superior que los blancos. Con relación al sexo, la incidencia de IRCT es mayor en los hombres que en las mujeres (entre 55 y 60 % de los pacientes con IRCT son varones). A pesar de esta mayor incidencia en los varones, algunas enfermedades causantes de IRCT son más frecuentes en mujeres. En cuanto a la historia familiar en ciertas enfermedades como la poliquistosis renal del adulto, enfermedad quística medular, esclerosis tuberosa, enfermedad de Fabry, cistinosis, oxalosis, y enfermedad poliquística infantil, existen familiares con la misma enfermedad

Evaluación de la IR
La mejor forma de evaluar la función renal es mediante la valoración del filtrado glomerular renal (FGR). Para explicar este hecho es necesario un breve recuerdo de la fisiología renal.
La unidad básica del riñón es la nefrona, de las que existen alrededor de 1 millón en cada riñón. Cada nefrona está formada por un componente que actúa como filtro, el glomérulo, y un sistema de transporte, el túbulo. Parte de la sangre que llega a los riñones es filtrada por el glomerulo y pasa a través de los túbulos, donde se producen varios procesos de excreción y reabsorción que dan lugar a la orina finalmente eliminada. El flujo sanguíneo renal (FSR) es, aproximadamente en un adulto de 1.1 litro por minuto. De los 600 ml de plasma que entra en el glomérulo a través de las arteriolas, aproximadamente un 20% (125 ml/min) es filtrado, siendo conocido como filtrado glomerular renal (FGR). El FGR es, pues, el volumen de plasma filtrado por los riñones por unidad de tiempo. La cantidad de plasma filtrado al día es de 135 a 160 litros. Para prevenir la perdida de líquidos, entre el 98 y el 99% del FGR es reabsorbido por los túbulos, con lo que la cantidad de orina eliminada es entre 1 y 2 L/día.

En presencia de enfermedad renal, una o varias de las funciones descritas en la tabla 1 están alteradas. Pero no todas las funciones están alteradas en la misma proporción. Si los 2/3 de las nefronas dejan de funcionar, pueden no producirse cambios significativos en el balance de agua, iónes y otras sustancias, debido a las adaptaciones de las nefronas restantes. Asímismo, los cambios en la producción hormonal pueden pasar desapercibidas, siendo el cálculo del FGR la única forma de detectar la disminución en el número de nefronas funcionantes. Dado que la FGR total es igual a la suma de la tasa de filtración de las nefronas funcionantes, la pérdida de 2/3 de las nefronas tendrá como consecuencia una reducción de 2/3 en la FGR total.

Sintomatología de la IRC
La mayoría de las enfermedades que causan IRC pueden, sobre todo en los estadios precoces, pasar totalmente desapercibidas. Los síntomas más frecuentes, si los hay, son : 1) los de la enfermedad causante de la afectación renal (orinas abundantes y sed intensa en el diabético, dolores de cabeza en el hipertenso), 2) orinas con espuma o de color oscuro, y 3) orinar varias veces por la noche (nicturia).
A medida que evoluciona la insuficiencia renal aparece irritabilidad, falta de apetito, vómitos, cansancio fácil y un gran numero de síntomas como consecuencia de la afectación que se produce en todo el organismo.

Consecuencias generalizadas de la IRC
Durante la evolución de la IRC se van a producir una serie de alteraciones en órganos y sistemas, que van desde cuadros prácticamente imperceptibles, hasta la sintomatología florida y alteraciones analíticas de la uremia. A continuación comentaremos brevemente estas alteraciones.
Alteraciones hidro-electrolíticas: En las primeras fases de la IRC las nefronas sanas son capaces, incrementando su trabajo, de mantener un buen equilibrio hidroelectrolítico. A medida que se destruyen más nefronas, comienza a aparecer en sangre aumento del fósforo y del potasio al no eliminarse, disminución del calcio por la reducción en la producción de vitamina D por el riñón, y del sodio generalmente por dilución al retenerse agua. Además, los riñones son incapaces de eliminar los ácidos producidos normalmente, apareciendo acidosis.
Alteraciones hematológicas: en la IRC es frecuente la existencia de anemia y tendencia al sangrado.
La anemia de la IRC es debida, principalmente, al déficit de eritropoyetina. La eritropoyetina es una hormona que se produce en el riñón y que es la que estimula a la medula ósea para que produzca los glóbulos rojos. El tratamiento de la anemia en la IRC es mediante tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (EPO).
La tendencia al sangrado de la IRC avanzada no se manifiesta por hemorragias espontáneas, pero es un factor a tener en cuenta en caso de cirugía. Es debido a una alteración en las plaquetas por las toxinas urémicas. La diálisis corrige el cuadro, aunque en ocasiones se requiere tratamiento más específico.
Alteraciones cardio-vasculares: el paciente con IRC va a presentar cardiopatía isquémica y cuadros de insuficiencia cardíaca con más frecuencia que la población normal.
En el desarrollo de la cardiopatía isquémica intervienen varios factores, como la hipertensión (que es el problema cardio-vascular más frecuente en la IRC), la anemia, los trastornos en el metabolismo de los lípidos (grasas) y el engrosamiento de las paredes del corazón (hipertrofia ventricular izquierda). A su vez, esta cardiopatía isquémica y la hipertensión son causa frecuente de episodios de insuficiencia cardíaca, en los que también interviene el desarrollo de fibrosis en el músculo cardíaco, producida por las alteraciones del calcio y por el ambiente urémico.
La pericarditis (inflamación del pericardio que es una capa que rodea al corazón) es cada vez menos frecuente y sólo se ve en pacientes que llegan muy evolucionados a diálisis.
Alteraciones óseas: las alteraciones en el manejo del calcio y fósforo, así como la disminución en la producción de vitamina D por el riñón, van a traer como consecuencia que las glándulas paratiroideas intenten corregir estos defectos. Las glándulas paratiroideas que, en número de cuatro, se encuentran en el cuello detrás del tiroides, son las encargadas de producir parathormona (PTH), que es la hormona encargada de mantener unas cifras de calcio y fósforo normales. El aumento de PTH va a aumentar la eliminación de fósforo por el riñón y a reabsorber calcio del hueso. Esta acción sobre el hueso es la que va a producir la enfermedad ósea de la IRC conocida como osteodistrofia renal y que presenta dos formas principales: osteitis fibrosa y osteomalacia.
Alteraciones del sistema nervioso: la uremia puede producir afectación del cerebro o de los nervios periféricos. La afectación cerebral, conocida como encefalopatía urémica es hoy día poco frecuente y se ve en pacientes muy evolucionados y no controlados. Por otra parte, la afectación de los nervios periféricos (neuropatía urémica) se manifiesta por adormecimiento, debilidad y dolores en pies. La diálisis adecuada disminuye estos síntomas, que en muchos pacientes sólo se evidencia mediante pruebas específicas.
Alteración en otros órganos: existen alteraciones endocrinas como alteraciones en las grasas, tendencia a la hiperglucemia, trastornos sexuales como impotencia sexual y alteraciones en la menstruación (dismenorreas). A nivel del aparato disgestivo es frecuente la gastritis.
Tratamiento sustitutivo de la IRC
Una vez que la función de los riñones ha caído por debajo del 10%, es necesario iniciar tratamiento sustitutivo de la función renal para evitar complicaciones graves que pueden producir la muerte del paciente. Existen tres modalidades de tratamiento sustitutivo: la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal. Cada una de ellas es complementaria de las otras. Así, un paciente que espera un trasplante requerirá hemodiálisis o diálisis peritoneal hasta que se produzca una donación.

La hemodiálisis: es una técnica en la que mediante un circuito extracorpóreo se hace pasar la sangre del paciente por un filtro, con lo que se elimina el agua y las sustancias retenidas y se regula el equilibrio acido-básico. Para ello, la sangre del paciente, mediante una bomba, circula a través de un circuito extracorpóreo que tiene colocado un filtro llamado dializador, volviendo nuevamente al paciente. El dializador tiene unos compartimentos por los que circula la sangre, que están separados mediante una membrana semipermeable de una solución que se llama líquido de diálisis. La membrana semipermeable no permite pasar, de la sangre al líquido de diálisis, las células sanguíneas (glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas) ni las proteínas. Mediante difusión, las sustancias que muestran valores elevados en sangre y no se encuentran en el líquido de diálisis, como la urea y la creatinina, se van eliminando progresivamente durante la sesión de hemodiálisis. Otras sustancias como el sodio, potasio, calcio, fósforo, bicarbonato, magnesio, etc., se encuentran en valores fisiológicos en el líquido de diálisis, e igualmente por difusión permiten que se alcancen al final de la diálisis unos valores similares a los de un individuo normal.
El líquido de diálisis se va regenerando continuamente mediante la mezcla de un concentrado específico y agua de uso doméstico. Esta mezcla la realiza el monitor de hemodiálisis (ver más adelante), y el agua corriente requiere con frecuencia tratamiento que impida el paso de sustancias al enfermo.
Toda la sesión de hemodiálisis está regulada por un monitor. Este permite, al inicio de cada sesión, que el personal sanitario encargado de la hemodiálisis, programe el flujo de sangre por el circuito, la temperatura y las pérdidas de líquidos que se quieran realizar. Los monitores poseen un sofisticado sistema de detección de anomalías durante la sesión de hemodiálisis (disminución del flujo de sangre programado, aumento de presión por coágulos en el sistema extracorpóreo, cambio en la composición de líquido de diálisis, etc.) que permite mediante una alarma corregir rápidamente cualquier anomalía.
Para conseguir un flujo de sangre adecuado (300-400 ml/min) es necesario un acceso vascular que puede conseguirse mediante la inserción de un cateter en una vena de gran calibre (vena femoral, yugular, etc.), o realizando una fístula arterio-venosa. Esta se realiza quirúrgicamente en un brazo mediante la unión de una arteria a una vena, la cual se dilata al recibir más sangre de lo normal y permite su punción en cada sesión de hemodiálisis.
El tiempo normal de cada sesión es de 4 horas, en las cuales entre 60-80 L de sangre pasan a través del filtro, consiguiéndose una depuración adecuada de sustancias y una perdida del líquido acumulado durante las sesiones de hemodiálisis. Durante la sesión, el paciente es heparinizado para impedir que la sangre se coagule en el sistema extracorpóreo. Cada sesión se realiza tres veces por semana y en los periodos interdiálisis se le dan recomendaciones al paciente para que controle la ingesta de líquidos y de ciertos alimentos.
La hemodiálisis se realiza normalmente en centros hospitalarios o locales habilitados a tal fin que obligan al paciente a desplazarse los días que les corresponda. En algunas ocasiones puede realizarse en el domicilio del propio paciente.

La diálisis peritoneal: esta técnica intenta igualmente mediante una membrana semipermeable la depuración de sustancias que se acumulan en la IRC. En este caso, la membrana es el peritoneo.
El peritoneo es una membrana que envuelve, por un lado, las vísceras abdominales (peritoneo visceral), y por otro la pared abdominal (peritoneo parietal). Entre el peritoneo visceral y parietal existe un espacio (cavidad peritoneal) en el cual se infunde el líquido de diálisis (2 L). Dado que el peritoneo está muy vascularizado, el paso continuo de sangre por sus paredes permite que por difusión se eliminen aquellas sustancias que están elevadas en sangre como consecuencia de la IRC.
Al igual que en la hemodiálisis es necesario un acceso vascular, en la diálisis peritoneal es necesario implantar un cateter cuyo extremo interno se deja en la cavidad peritoneal y el externo sale por fuera de la pared del abdomen.
Existen varias modalidades de diálisis peritoneal, pero las más utilizadas hoy día son la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), la diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC) y la diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI).
En todas las modalidades de diálisis peritoneal el principio básico es el mismo: Infusión de líquido de diálisis en el peritoneo. Mantenimiento de ese líquido durante un periodo de tiempo variable, durante el cual mediante difusión las sustancias acumuladas en exceso en la sangre pasan a la cavidad peritoneal. Y drenaje del líquido de diálisis al exterior para desecharlo y comenzar nuevamente la técnica.
Las diferencias, en las diferentes modalidades de diálisis peritoneal, varían en los periodos de infusión de líquidos y tiempos de intercambio del líquido en el peritoneo.
En la DPCA, el líquido de diálisis se infunde 4-5 veces al día de forma manual, manteniéndose durante toda la noche.
En la DPCC, durante el día el paciente mantiene en el abdomen el líquido peritoneal que es drenado al acostarse, conectándose a una máquina que realiza automáticamente los intercambios cada 2 horas. Por la mañana se desconecta de la máquina volviendo a infundir el líquido que mantiene durante todo el día.
La DPNI, es similar a la DPCC, con dos salvedades. Durante la noche, los intercambios que realiza la máquina a la que es conectada son más frecuentes y durante el día el peritoneo permanece vacío.
A diferencia de la hemodiálisis, en la diálisis peritoneal es el propio paciente el que realiza los cambios en su domicilio, lo que permite una mayor libertad por parte del paciente. Dado la frecuencia con que se debe conectar y desconectar el cateter peritoneal (tras cambiar las bolsas de líquido de diálisis), durante este proceso se debe mantener una asepsia rigurosa que impida el paso de gérmenes al peritoneo con el consiguiente desarrollo de peritonitis, que es una de las complicaciones más frecuentes de esta técnica. El tratamiento de las peritonitis se realiza mediante la infusión de antibióticos en los intercambios de líquido peritoneal.
El trasplante renal: es, sin duda, el mejor tratamiento sustitutivo en la IRC. Sin embargo, no todos los pacientes en diálisis son subsidiarios de ser trasplantados. Existen riesgos inherentes al trasplante que no pueden ser asumidos por pacientes con ciertas patologías (infecciones crónicas, problemas cardíacos, antecedentes de neoplasias, etc.), ya que el riesgo de la intervención quirúrgica y el tratamiento posterior para evitar el rechazo es superior a los posibles beneficios del trasplante.
Todo paciente con IRC en programa de diálisis debe, para ser incluido en lista de espera para trasplante, ser sometido a una serie de estudios que, por un lado, van a descartar la existencia de enfermedades que contraindiquen el trasplante, y por otro van a definir el perfil de histocompatibilidad del paciente.
Todos los animales tienen unos antígenos de histocompatibilidad que los diferencia de otras especies, y dentro de la misma especie de otros individuos. En el ser humano es conocido como sistema HLA. Los antígenos que juegan un papel importante en el trasplante de órganos entre humanos son denominados con las letras A, B y DR seguidos de un número, y heredamos 3 de la madre y 3 del padre (A2, A22, B7, B12, DR3, DR7 podría ser el HLA de un individuo). Las posibilidades múltiples que existen entre los diferentes antígenos de HLA hace que una semejanza completa de los 6 antígenos sólo se produzca entre gemelos univitelinos o por el azar una vez por cada varios miles de trasplantes. La compatibilidad HLA entre el donante y receptor mejora los resultados de trasplante a largo plazo (los trasplantes con 5 compatibilidades tienen una mejor supervivencia del trasplante que los que tienen una sola compatibilidad).

El trasplante renal entre seres humanos puede ser realizado con un órgano procedente de donante vivo (generalmente entre padres e hijos o hermanos, aunque también entre esposos), o procedente de cadáver. Una vez que el donante ha fallecido y tras ser autorizado por la familia, se procede a la extracción de los riñones. Tras la extracción, el riñón debe trasplantarse lo antes posible y nunca después de 48 horas.
Una vez conocido el HLA del donante (en la donación de vivo se conoce previamente), se deben buscar los receptores con mejor compatibilidad. Tras seleccionar a los receptores más adecuados, se realiza la prueba cruzada, que consiste en enfrentar suero del receptor con linfocitos del donante. Si el receptor tiene anticuerpos contra alguno de los antígenos HLA del donante, la prueba es positiva y el trasplante no debe realizarse. Si es negativa, el receptor va a quirófano.
El trasplante renal se coloca en la zona inferior derecha del abdomen, fuera del peritoneo y realizando la anastomosis vascular de los vasos renales del injerto a los vasos iliacos del receptor. Normalmente, los riñones del receptor no son extraídos.
Tras el trasplante, el órgano trasplantado se va a encontrar en equilibrio entre las fuerzas que intentan destruirlo (sistema inmunológico) y las que intentan mantenerlo (fármacos inmunosupresores). La rotura de este equilibrio hacia las primeras produce el rechazo, que aparece entre un 15-50% de los casos, y que en la mayoría de las veces basta un aumento de los fármacos inmunosupresores para que se controle. Si se rompe el equilibrio en sentido contrario existe el riesgo de disminuir excesivamente las defensas del receptor, lo que aumenta la posibilidad de desarrollar infecciones graves y neoplasias. Así pues, el rechazo y las infecciones han sido clásicamente las 2 complicaciones más frecuentes tras el trasplante renal. En la actualidad, las complicaciones cardio-vasculares están siendo una importante causa de morbi-mortalidad en el paciente trasplantado.
La supervivencia del trasplante renal es superior al 95% para el paciente y al 85% para el injerto en el primer año. La vida media de un injerto trasplantado con una aceptable compatibilidad es superior a los 10 años.
La dieta en el paciente con insuficiencia renal
La finalidad de las recomendaciones dietéticas en la IR es diferente en las fases precoces que en las avanzadas, y en el paciente con tratamiento sustitutivo.
En las fases precoces, lo que se intenta es evitar aquellos factores que aceleran la evolución de la enfermedad renal. Una restricción proteica parece mejorar la evolución de la enfermedad. Para evitar la desnutrición se recomienda ingerir proteínas de alto valor biológico (carne o pescado). Asímismo, no debe reducirse en exceso la ingesta de agua y sal, ya que puede favorecer cierto grado de deshidratación que repercute negativamente en la evolución de la IR. En este estadio la restricción de potasio y la utilización de quelantes de fósforo que disminuyen su absorción no es necesaria.
En las fases más avanzadas de la enfermedad, además de intentar retrasar su evolución, es importante prevenir la aparición de síntomas urémicos, y sobre todo evitar transgresiones que puedan poner al paciente en situación de riesgo (edema agudo de pulmón por exceso de líquidos y sal, arritmias por aumento del potasio sanguíneo, etc.). En esta fase, además de reducir la ingesta proteica, se debe vigilar muy estrechamente el aporte de agua y sal. Se tendrá cuidado con los alimentos ricos en potasio y es necesario utilizar quelantes de fósforo (carbonato cálcico) para controlar la enfermedad ósea. Sobre todo en niños, aunque también parece ser beneficioso en adultos, se debe controlar la acidosis manteniendo el bicarbobato > 20 mEq/L. Los aportes de hierro, complejo vitamínico B y ácido fólico parecen necesarios en esta fase.
En el paciente en tratamiento sustitutivo, el aporte proteico debe incrementarse incluso por encima de lo recomendado para un individuo normal (durante la hemodiálisis o la diálisis peritoneal se pierden aminoacidos). Generalmente, en el paciente en diálisis, la diuresis residual que pudiera mantener antes de comenzar el tratamiento sustitutivo, Por ello la reducción en la ingesta de agua y sal debe ser importante. En esta situación, el riesgo de hiperpotasemia es alto, por lo que debe vigilarse los alimentos ricos en potasio. Es necesario continuar el uso de los quelantes de fósforo y en muchas ocasiones es necesario aportar vitamina D. Es igualmente necesario los aportes de hierro, complejo B y ácido fólico. En todos los pacientes en tratamiento sustitutivo se utiliza eritropoyetina para evitar la anemia.

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