La hipertensión arterial causa daño a distintos niveles; sus principales consecuencias son el accidente vascular cerebral, la retinopatía hipertensiva, el daño vascular, que puede conducir a arterioesclerosis o a disección de la aorta, la insuficiencia cardíaca, el infarto de miocardio y, a nivel renal, la insuficiencia renal secundaria a la hipertensión arterial.
Fisiopatología del proceso hipertensivo
Existen factores de riesgo cardiovascular modificables, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la dislipidemia, y factores no modificables, como la edad, el sexo y la genética, que favorecen el desarrollo de alteraciones en los vasos sanguíneos, corazón, cerebro y riñón; estas alteraciones se traducen en estenosis o aneurismas vasculares, infarto o insuficiencia cardíaca, ictus o accidente vascular cerebral y demencia e insuficiencia renal crónica
Las complicaciones de la hipertensión arterial pueden originarse por acción directa sobre los órganos de choque, como hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, hemorragia intracerebral y subaracnoídea, infartos lacunares, encefalopatía hipertensiva, nefroesclerosis benigna o maligna, disección de la aorta y retinopatía hipertensiva grado III o IV. Otro grupo de complicaciones comprende las que son secundarias a la ateromatosis; entre ellas están: cardiopatía coronaria, accidente vascular cerebral trombótico, crisis isquémica cerebral transitoria, ateromatosis aórtica, estenosis de arteria renal ateromatosa, enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores, ateroembolismo por trombos que migran generalmente por la raíz aórtica, y embolía de colesterol en retina y riñón, que sobreviene cuando la placa de ateroma se rompe.
Daño renal por hipertensión
El daño renal secundario a la hipertensión arterial aumenta la presión intraglomerular, probablemente porque la angiotensina II causa vasoconstricción de la arteriola eferente y liberación de matriz extracelular y de colágeno desde las células mesangiales y tubulares. Lo anterior genera hiperpresión y proteinuria, signo inequívoco de sufrimiento glomerular y glomeruloesclerosis.
En cuanto a la hipertensión ligada a daño renal, en el estudio MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), uno de los estudios más grandes sobre este aspecto, se observó que cuanto más elevada era la presión sistólica, mayor era el daño renal último, o sea, la presión diastólica elevada conducía a nefropatía renal terminal. En cambio, la presión diastólica sólo intervenía sobre 100 a 109 mmHg, en etapa 2 de la clasificación JNC 7, cuando las lesiones renales son mayores.Los criterios de enfermedad renal crónica secundaria a hipertensión son los siguientes:
La presencia, durante 3 meses o más, de daño renal definido como anomalías renales funcionales o estructurales, con o sin disminución de la velocidad de filtración glomerular (VFG), manifestadas por anomalías patológicas o marcadores de daño renal, incluso anomalías en la composición de la sangre, orina o en los exámenes de imágenes;
VFG menor de 60 ml/min/1,73 m2 durante 3 meses o más, con o sin daño renal evidente en los exámenes.
La hipertensión arterial asociada con diabetes daña con mayor frecuencia el parénquima renal, como lo demostró Tarnow en su estudio realizado en diabéticos tipo 2, en el cual encontró una prevalencia de hipertensión de 93% en los diabéticos tipo 2 con macroalbuminuria, 90% en los diabéticos con microalbuminuria y 70% en los pacientes diabéticos normoalbuminúricos. En total, en la selección de los diabéticos tipo 2 se encontró 80% de hipertensión (Tarnow L et al. Diabetes Care 1994; 17:1247-1251). También se ha demostrado la asociación entre microalbuminuria y la mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular en diabéticos. En un metaanálisis efectuado por Dineen en seis grandes estudios, se comprobó que la probabilidad que tienen los diabéticos tipo 2 de presentar daño cardiovascular, cuando hay microalbuminuria, es de 200%, es decir, dos veces mayor que en ausencia de microalbuminuria (Dinneen SF, et al. Arch Intern Med 1997; 157:1413-1418).Por otra parte, la proteinuria predice los accidentes vasculares y los episodios cardiovasculares coronarios en diabéticos tipo 2, como lo demostró un estudio en el que se clasificó a los pacientes según el grado de proteinuria (menos de 150 mg/l, entre 150 y 300 mg/l y más de 300 mg/l), y se observó que los pacientes con niveles más altos de proteinuria presentaban mayor mortalidad y que ésta se relacionaba directamente con el grado de proteinuria. Además, los pacientes con niveles más altos de proteinuria tenían mayor probabilidad de sufrir accidentes vasculares cerebrales y episodios coronarios (Miettinen H et al. Stroke 1996; 27:2033-2039). Actualmente hay fármacos antiproteinúricos, como los bloqueadores del sistema renina angiotensina; se ha demostrado que el enalapril, que pertenece a este grupo, disminuye en forma importante la excreción proteica, entre los 14 y 28 días de uso.
Los antagonistas del receptor de angiotensina II, entre ellos el irbesartán, también disminuyen en forma importante la proteinuria y, por lo tanto, reducirían la aparición de efectos adversos como el accidente vascular cerebral o la cardiopatía coronaria (Perico N et al. J Am Soc Nephrol. 1998;9:2308-2317).En el caso de la insuficiencia renal terminal, según datos de Orias de 2000, quienes entran a programas de diálisis son en su mayoría pacientes diabéticos e hipertensos; pocos pacientes con glomerulonefritis y riñón poliquístico entran a diálisis. Los pacientes que entran a programas de trasplante renal son los diabéticos y los pacientes con glomerulopatías; los hipertensos con daño renal no se trasplantan; estos pacientes también presentan lesiones en otros parénquimas, sea a nivel cardíaco o en otros vasos, lo que dificulta su candidatura al trasplante renal
Cerebro
En cuanto a la mortalidad cerebrovascular por hipertensión arterial, el estudio MRFIT, publicado en 1990, demostró que a medida que va subiendo la presión arterial, sobre todo la sistólica, aumenta el riesgo relativo de desarrollar accidente vascular cerebral; la presión diastólica también influye, pero menos (MRFIT. Circulation 1990; 82: 1616-1628), mientras que la presión de pulso, que corresponde a la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica y que no debe sobrepasar los 50 a 60 mmHg en individuos normales, es muy importante. En un estudio publicado en 2001 sobre el riesgo relativo de accidente vascular cerebral, se dividió a los individuos, según la presión de pulso, en tres categorías o terciles, de menor a mayor, tanto en el grupo de normotensos como en el de hipertensos limítrofes o leves y en el de hipertensos sostenidos o más graves. Se observó que, en todos los grupos, los individuos con niveles más altos de presión de pulso tenían mayor incidencia de accidente vascular cerebral. Esto plantea que no basta con reducir la presión arterial sino que también se debe lograr que la relación entre la presión sistólica y diastólica no aumente en exceso (Mazza et al. Blood Pressure 2001; 10: 205- 211). A medida que aumenta la presión sistólica, aumenta la cantidad de infartos cerebrales e ictus, pero también influye la edad.
Entre los 50 y 59 años de edad estos episodios aumentan en forma pronunciada, pero, con la misma presión, los pacientes de 80 a 89 años tienen muchos más accidentes vasculares cerebrales que los de 50 a 59 años; por lo tanto, no sólo la presión, sino también la edad del paciente, influyen en forma importante en este aspecto (Lancet 2002; 360: 1903-1913).En una serie de estudios colaborativos europeo-chinos, realizados entre 1991 y 2000 en cerca de 60.000 pacientes, se analizaron las complicaciones que presentaron los hipertensos conocidos y se vio que, del total de episodios observados, 57% fueron accidentes vasculares cerebrales y 43% de los episodios correspondieron a infarto de miocardio.
La hipertensión arterial es, pues, claramente más dañina para el aparato cerebrovascular, ya que el infarto de miocardio se puede atribuir a otras causas (Kjeldsen et al. Blood Pressure 2001; 10: 190-192).En cuanto al tratamiento antihipertensivo, se ha demostrado que una reducción sostenida de la presión diastólica, entre 5 y 6 mmHg, durante cinco años, reduce en 42% el riesgo de presentar un accidente vascular cerebral, lo que es significativo. Por otra parte, una disminución sostenida de la presión sistólica, entre 10 y 12 mmHg, durante tres a cinco años, reduce en 37% el riesgo de infarto cerebral (Collins et al. Lancet 1990; 335: 827-838; Staessen et al. J Hum Hypertens 1999; 13: 859-863).A nivel cerebral, la hipertensión causa ateroesclerosis, remodelamiento de los vasos sanguíneos en toda la economía, disminución de la reserva cerebral, microaneurismas, infartos lacunares silentes, leucoaraiosis y trastornos cognitivos, y todas estas alteraciones conducen a trombosis cerebral, hemorragias, embolias cerebrales y demencia, que se asocia claramente con la hipertensión arterial y la encefalopatía hipertensiva.Entre los cambios estructurales arteriales que produce la hipertensión la relación capa media-lumen es un cuociente (M/L); el vaso remodelado por hipertensión arterial presenta aumento de la capa media, la que se engruesa; el lumen disminuye y permite menos flujo sanguíneo por este vaso. Debido a esta alteración, el vaso sanguíneo pierde su capacidad vasodilatadora. Lo anterior ocurre con las arterias de pequeño y mediano calibre, en las que el aumento de la presión arterial causa cambios estructurales, aumenta la relación media/lumen, disminuye la capacidad vasodilatadora y, por tanto, disminuye el flujo sanguíneo a los órganos vitales.
La leucoaraiosis reúne una serie heterogénea de alteraciones de la señal de resonancia nuclear magnética (RNM) de la sustancia blanca del cerebro de pacientes, de preferencia ancianos, debidas a un edema intersticial crónico denominado espongiosis, secundario a la pérdida de mielina. En la compleja fisiopatología de esta forma de atrofia cerebral, sin pérdida de volumen, participan factores hidrodinámicos, microvasculares y degenerativos primarios; es una de las lesiones que se ve con mayor frecuencia en la hipertensión arterial. En comparación con una resonancia normal, una con leucoaraiosis muestra las lesiones blanquecinas que se ubican alrededor de los ventrículos .El aspecto característico de la leucoaraiosis es el de lesiones hiperintensas, confluentes, periventriculares, además de otras lesiones que causa la hipertensión, como son los infartos lacunares
El estudio Rotterdam de 1994 demostró que 89% de los pacientes de 65 a 69 años no tenían leucoaraiosis, la que estaba presente en sólo 11% de ellos en forma moderada a grave; en cambio, de los pacientes de 80 a 84 años, 46% estaban libres de estas lesiones y más de 50% presentaban leucoaraiosis moderada a grave; por lo tanto, las lesiones cerebrales silentes se relacionan claramente con la edad (Breteler et al. Neurology 1994; 44: 1246-1252).En el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), que se publicó en 1996, se observó que 92% de los pacientes normotensos no presentaban lesiones, las que estaban presentes en 17% de los hipertensos y en 24% de los hipertensos tratados, pero no controlados. Dichas cifras corresponden a pacientes de 55 a 72 años de edad, lo que lleva a pensar que la hipertensión mal controlada aumenta las lesiones cerebrales (Liao et al. Stroke 1996; 27: 2262-2270).En un estudio sobre ictus y lesiones estructurales silentes en hipertensión arterial, la aparición de ictus o accidente vascular cerebral se asoció con la presencia de lesiones silentes en la sustancia blanca. En pacientes sin lesiones, el número de hipertensos era bajo; en cambio, en los pacientes que presentaban lesiones en la sustancia blanca, la cantidad de hipertensos era mayor, con una relación de 2,3/13, o sea, la probabilidad de presentar un accidente vascular cerebral se sextuplicaba cuando había lesiones de sustancia blanca atribuibles a hipertensión. Éste fue un seguimiento a 3,5 años (Kario et al. JACC 2001; 38: 238-245).Sierra, un investigador español, hizo un estudio de lesiones cerebrales asociadas con hipertensión arterial y en el resumen de su trabajo señala textualmente: “Los resultados plantean que las lesiones cerebrales silentes se asocian con la gravedad del proceso hipertensivo, el remodelado vascular y el proceso arteriosclerótico, y son detectables en las fases iniciales silentes de la hipertensión arterial esencial. Por tanto, es de gran relevancia clínica instaurar el tratamiento antihipertensivo precozmente, para evitar la progresión del deterioro estructural y cognitivo silente, que antecede a la aparición del ictus o al desarrollo de demencia” (Sierra C, et al. Am J Hypertens 2002; 15: 507-512).
En el estudio LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) se compararon dos grupos: uno tratado con atenolol y otro con losartán, y se observó que en ambos grupos la presión arterial bajó, sin diferencia significativa, pero al analizar por patologías se comprobó que, en los pacientes tratados con losartán, la tasa de accidentes vasculares cerebrales bajó en 25%, en comparación con los que se trataron con atenolol, lo que llevó a pensar que el losartán presentaba otro tipo de beneficio que no tenía el atenolol. Cuando se realizó, dentro del mismo estudio LIFE, un estudio secundario sobre hipertensión sistólica aislada, se vio que los pacientes tratados con losartán tuvieron 41% de episodios del tipo de accidente vascular cerebral menos que los tratados con atenolol. Esto indica que, en la hipertensión arterial sistólica, el uso de un fármaco que al menos bloquee la angiotensina tiene un efecto beneficioso sobre el remodelado arterial y sobre otras estructuras, más allá de la sola disminución de la presión arterial (Dahlof et al. Lancet 2002; 359: 995-1003).
La fisiopatología de la lesión cerebral en la hipertensión señala que los microaneurismas causarán accidente vascular cerebral hemorrágico, pero que la arterioesclerosis, remodelado, leucoaraiosis e infarto lacunar causarán infartos de tipo isquémico. Todas estas lesiones son propias de la hipertensión grave. En cambio, la hipertensión leve a moderada suele manifestarse sólo por un deterioro cognitivo precoz, que terminará en demencia. La prevención primaria se debe realizar mientras están presentes estas alteraciones, porque cuando sobreviene el infarto es casi imposible volver a la normalidad y sólo queda por hacer la prevención secundaria, que es sólo paliativa.
Corazón
Dzau elaboró un cuadro hace varios años junto con Braunwald, con el objeto de mostrar la cadena de episodios que llevan a la muerte, a partir de los factores de riesgo cardiovascular; en la figura no están todos, pero sí está la hipertensión arterial. La hipertrofia ventricular izquierda es una de las lesiones características de la hipertensión y, junto a la arterioesclerosis, lleva a enfermedad coronaria, isquemia, trombosis coronaria e infarto de miocardio; este último puede generar arritmias, muerte súbita o pérdida de músculo. Los episodios que generan pérdida de músculo, como el infarto, producen activación neurohumoral, remodelación, dilatación ventricular e insuficiencia cardíaca, la que termina en la muerte. La activación neurohormonal también puede llevar a la muerte. Los factores de riesgo más importantes que no están en este cuadro son la hiperlipidemia, la diabetes mellitus y el tabaquismo.
En cuanto a las lesiones histológicas de la cardiopatía hipertensiva, hay lesiones a nivel de miocito, del intersticio y de los vasos coronarios. A nivel de los miocitos está la hipertrofia, que se debe a la sobrecarga de los miocitos y al aumento de la apoptosis o muerte celular programada de las células musculares, la que ocasiona pérdida de músculo y, por último, insuficiencia cardíaca. Las lesiones del intersticio son aumento de las células intersticiales, del depósito de colágeno fibrilar y del depósito de otras proteínas de la matriz extracelular, lo que lleva a reemplazar los miocitos por este tejido intersticial, de modo que el corazón se ve más grueso, pero es menos funcionante. Las lesiones de los vasos coronarios son alteraciones de la geometría de la pared de los vasos y disminución del número de arteriolas y capilares, sobre todo de arteriolas finas, que sirven como red de escape en algunas obstrucciones arteriales mayores.Strauer midió la reserva coronaria con el test de dipiridamol, es decir, midió la capacidad del corazón para manejar el flujo coronario, de acuerdo con ciertas patologías. El dipiridamol produce dilatación de las arteriolas sanas, pero no de las enfermas. Este estudio demostró que la reserva coronaria no estaba alterada en la estenosis aórtica, pero sí en otras patologías, entre ellas la hipertensión arterial, en la cual la reserva coronaria disminuye en forma notoria, sobre todo cuando se asocia con insuficiencia cardíaca
Es decir, un paciente hipertenso que desarrolla insuficiencia cardíaca tiene su reserva coronaria disminuida y si a eso se agrega alguna lesión coronaria, puede sufrir un infarto de miocardio (Strauer BE. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 775-783).
La lesión anatómica estructural característica de la hipertensión arterial es la hipertrofia ventricular izquierda, que disminuye claramente la eficacia del corazón, porque éste se vuelve rígido y poco distensible. Dicho efecto se debe principalmente al aumento de la angiotensina a nivel de las células miocárdicas. Se sabe que la angiotensina II actúa a nivel miocárdico y estimula la proliferación de tejido intersticial. En el tejido miocárdico hay mayor número de enzimas que desdoblan la angiotensina I a angiotensina II por la vía de las kinasas, que por la vía de la enzima de conversión. La angiotensina I pasa a angiotensina II por las enzimas de conversión, pero en el miocardio humano lo dicho ocurre por la vía de las kinasas; por tanto, los IECA, si bien mejoran algo el problema, no serían los medicamentos más adecuados para disminuir la hipertrofia cardíaca; lo sería el bloqueador del receptor de angiotensina II (ARA II).
Fármacos anti hipertensivos
Entre los fármacos disponibles para el tratamiento de la cardiopatía hipertensiva están los que disminuyen la postcarga y la presión arterial, los que revierten la hipertrofia ventricular izquierda y los que preservan la función cardiaca. En el futuro, el fármaco de elección deberá preservar y reparar la estructura miocárdica; preservar y corregir la función endotelial de las grandes arterias coronarias; y preservar y corregir la geometría y composición de las coronarias pequeñas. En este momento no hay un fármaco que cause todos estos efectos, pero está en investigación, porque un fármaco con estos efectos permitiría mejorar la función miocárdica en forma importante.Algunos de los fármacos antihipertensivos disponibles disminuyen la apoptosis y la hipertrofia miocárdica de los miocitos; entre ellos están los bloqueadores beta, los bloqueadores alfa, los bloqueadores de los canales de calcio, los inhibidores de la enzima convertidora y los antagonistas del receptor de angiotensina. En cuanto a efecto en el intersticio, sólo los inhibidores de la enzima de conversión han mostrado ser útiles para disminuir la matriz de colágeno y el aumento del número de células de la matriz; no existen evidencias de que los antagonistas de los receptores de angiotensina tengan estos mismos efectos. Con respecto a los cambios que se producen en las arterias coronarias, se sabe que los bloqueadores de los canales de calcio dilatan estas arterias, al igual que los inhibidores de la enzima de conversión, pero todavía no se ha podido establecer si los antagonistas de los receptores de angiotensina tienen este efecto
Efectos de los fármacos antihipertensivos sobre las lesiones cardíacas de la hipertensión.
Con respecto a la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, que se puede medir de varias formas, la más conocida de las cuales es la de Sokolow-Lyon, en el estudio LIFE se trataron pacientes con losartán y atenolol y se encontró que el losartán disminuía mucho más la hipertrofia ventricular izquierda, medida con Producto Cornell o con Sokolow-Lyon, que el atenolol.
El losartán pareciera tener un efecto adicional sobre la hipertrofia ventricular izquierda, además de disminuir la presión, ya que la reducción de la presión arterial fue similar con ambos fármacos. Este efecto se podría explicar, al menos en parte, por el aumento de la angiotensina a nivel miocárdico; losartán, por ser bloqueador del receptor de angiotensina, sería mucho más específico (Dahlöf B y col. Lancet 2002;359:995-1003).Se sabe que al disminuir la presión se puede revertir la hipertrofia, pero algunos medicamentos son mejores que otros para este efecto, como lo demostró Smieder en un estudio
Entre los diuréticos, bloqueadores beta y bloqueadores de los canales de calcio no hay gran diferencia, pero sí la hay con los inhibidores de la enzima de conversión, porque éstos bloquean en gran parte el eje renina angiotensina, aparte de bajar la presión. Por lo tanto, es preferible utilizar este tipo de fármacos que, entre los medicamentos que bloquean el eje renina angiotensina aldosterona, son los que más disminuyen la hipertrofia producida por la hipertensión arterial.
****************************************************
