ESQUEMA GENERAL DEL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS

Para el manejo terapéutico es necesario distinguir las siguientes entidades:
Mujer joven con cistitis aguda no complicada
Mujer joven con cistitis recurrente
Mujer joven con pielonefritis aguda no complicada
Cualquier adulto con IU complicada
Cualquier adulto con bacteriuria asintomática
Infección urinaria asociada al catéter.

1) Medidas generales:
Cualquiera sea la forma de IU:

* Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas

* Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación sexual

* Corrección de hábitos intestinales (constipación)

* Higiene anal hacia atrás, en la mujer

* Tratar infecciones ginecológicas

2) Principios del tratamiento
Cistitis
La cistitis no complicada se trata empíricamente sin realizar urocultivo. Este se hace necesario en: formas recurrentes o complicadas, embarazo, varón, sospecha de germen resistente
Duración del tratamiento 3 días, salvo nitrofurantoina 7 y fosfomicina monodosis.
Debe prolongarse a no menos de 7 días en: embarazada, diabética, mayor de 65 años, hombre, falla del tratamiento, infección recurrente (recaida o reinfección) y cistitis complicada

Pielonefritis
Son necesarios el urocultivo y el estudio de sensibilidad de los gérmenes
Hemocultivos (2)
Iniciar el tratamiento inmediatamente después de hacer las tomas microbiológicas
El tratamiento empírico inicial es guiado por el Gram de la orina
Hospitalización y tratamiento inicial por vía parenteral en: formas severas o complicadas, embarazo o intolerancia a medicación oral.
Duración media del tratamiento: 10 a 14 días

3) Selección del plan de antibióticos
El plan empírico de antibióticos se selecciona según: a) los gérmenes que con mayor frecuencia producen IU y sus respectivos patrones de sensibilidad en el medio, b) las cualidades del antibiótico (espectro de actividad, absorción, distribución y eliminación), c) tipo de IU, d) características del huésped.
El antibiótico seleccionado debe alcanzar buena concentración en orina
En IU alta también debe alcanzar buena concentración en sangre y parénquima renal
Entre varios agentes de igual eficacia preferir el menos tóxico, con menos efectos secundarios, más fácil de administrar y de menor costo económico; cuidando siempre de retardar la selección de cepas resistentes.
Para iniciar un tratamiento empírico se prefieren las FQ. La alta tasa de resistencia de los gérmenes a aminopenicilinas, aminopenicilinas/IBL, cefalosporinas de I G y TMP/SMX, hace que estos antibióticos sólo se usen cuando se conoce que el germen es sensible a ellos.
Cuando a las 48 o 72 horas se conoce el germen, su sensibilidad y la respuesta clínica, se hace la adaptación terapéutica correspondiente.

Conocido el germen y su sensibilidad se prefieren las FQ y TMP/SMX porque erradican el germen de los reservorios (intestino, vagina y uretra) con lo que disminuyen las recurrencias.
Después de 48 horas de defervescencia el tratamiento puede seguirse por v.o.

Antibióticos utilizados en IU
a) Quinolonas. El ácido pipemídico integra la primera generación de quinolonas y es útil para el tratamiento de IU bajas. Las fluoroquinolonas (FQ: norfloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina) son antibióticos bactericidas, muy activos contra Enterobacteriaceae y otros bacilos gramnegativos. Ciprofloxacina es la FQ más activa contra P. aeruginosa. Tienen buena actividad contra Staphylococcus spp., aunque son poco activos frente a otros cocos grampositivos. Adquieren buena concentración en los tejidos, incluyendo próstata y penetran dentro de las células. Su buena absorción digestiva permite administrarlos por v.o. una vez obtenida la mejoría por vía i.v. Norfloxacina se prefiere para IU bajas porque adquiere buena concentración en orina, aunque baja en sangre y es de menor costo que ciprofloxacina. Las quinolonas son eventualmente utilizables en la embarazada, después del 2º trimestre, cuando lo exige la resistencia del germen a los betalactámicos.

b) Aminoglucósidos. Son antibióticos bactericidas, especialmente activos frente a bacilos gramnegativos. Se los puede usar en monoterapia para tratar IU. Potencian a las aminopenicilinas cuando se tratan infecciones por Enterococcus spp. Se los usa durante breves períodos por sus potenciales efectos tóxicos, especialmente durante el embarazo. Cuando se administra la dosis diaria total en 1 sola vez aumenta su eficacia y disminuye su toxicidad, a la vez de verse facilitada su administración.

c) Aminopenicilinas/inhibidores de la betalactamasa (IBL). Aunque pueden ser útiles contra enterobacilos (E. coli, Proteus spp, Klebsiella pneumoniae), el nivel de cepas resistentes no permite usarlos en forma empírica, sino después de conocida la sensibilidad del germen. Son útiles en la embarazada por carecer de efectos tóxicos para el feto.

d) Cefalosporinas. Las de primera generación (cefalexina, cefradina) son activas contra enterobacilos sensibles. Por el alto nivel de resistencias que han adquirido estos gérmenes, no se las incluyen en los planes empíricos de tratamiento. Son útiles cuando se conoce que el agente es sensible y en la embarazada porque no son tóxicas para el feto. Las de segunda generación (cefuroxime, cefuroxime-axetil) y las de 3ª generación (ceftriaxone y cefotaxime) tienen una actividad antibacteriana similar frente a los microorganismos que con mayor frecuencia producen IU.

Para racionalizar el uso de las cefalosporinas, evitar sobreinfecciones y desarrollo de resistencias, debieran usarse las de 2ª generación para infecciones leves o moderadas y las de 3ª generación para infecciones más graves y bacteriémicas. Ceftazidime debiera reservarse para Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos resistentes a los antibióticos ya mencionados.

e) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). Aunque por el alto nivel de cepas resistentes no está indicado para un tratamiento empírico, es muy útil cuando se conoce que el germen es sensible, pues los elimina del reservorio de origen (vagina) con lo que se disminuye el riesgo de recaidas.

f) Fosfomicin-trometamol. Alcanza buenas concentraciones urinarias y es bactericida contra las bacterias grampositivas y gramnegativas que con mayor frecuencia producen IU.

g) Nitrofurantoina. Es antiséptico y alcanza buenas concentraciones urinarias, pero no a nivel de los reservorios. No es aconsejada en el primer trimestre de embarazo.
Esquemas terapéuticos
CISTITIS
GERMENES
PLAN DE ATB
No complicada, mujer joven
(Plan de 3 días, nitrofurantoina 7 días y fosfomicina dosis única)
NO ES NECESARIO EL UROCULTIVO
E. coli (80%), S. saprophyticus 5 a 15%.
Otros: especies de Klebsiella, Proteus
Factores de riesgo: relación sexual, diafragma, espermicida, medidas higiénicas y/o hábitos incorrectos
Ácido pipemídico o norfloxacina
Alternativa: amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o nitrofurantoina o fosfomicina.
Si es Enterococcus: amoxicilina.
Embarazada
(Plan de 7 días)
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Los mismos
Amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o cefalosporina 1ª G o nitrofurantoina (después del primer trimestre).
Si es Enterococcus: amoxicilina
Complicada: anomalía anatómica o funcional, diabetes, más de 65 años, hombre, falla del tratamiento, recaida (antes de 14 días) o reinfección (después de 14 días)
(Plan de 7 días)
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Un amplio espectro de gérmenes, muchos resistentes
Guiado por Gram de orina y ecología local. Posteriormente adaptarlo al aislado y su sensibilidad.
Iniciar con FQ.

CISTITIS RECURRENTE
Factores responsables
PLAN DE ATB
Mujer joven, vida genital activa
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Raramente hay anomalías anatómicas o funcionales
Con frecuencia son reinfecciones exógenas
Factores de riesgo: diafragma y espermicidas. Suceptibilidad genética
FQ o TMP/SMX v.o., 7 días
Regimenes profilácticos después de tratar la infección aguda
Corregir medidas de higiene y conductas
Mujer menopáusica
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Prolapso vesical, cambio de flora normal de vagina por falta de estrógenos
Igual que en mujer joven
Aplicación vaginal de estradiol en crema

PIELONEFRITIS AGUDA
GERMENES
PLAN DE ATB
No severa ni grave (de la mujer)
(en domicilio)
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
E. coli (80%), otros enterobacilos, Enterococcus spp.
FQ v.o. Alternativa: cefalosporina 3ª G i.v. hasta la apirexia.
Seguir con cefuroxime-axetil o FQ o amoxicilina/clav o TMP/SMX v.o. (según sensibilidad)
Si Enterococcus spp.: ampicilina i.v. + aminósido (5-7d) i.v, seguido de amoxicilina v.o.
Embarazada
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Idem
Cefalosporina 3ª G i.v. (cefotaxime o ceftriaxona) hasta la apirexia.
Seguir con cefuroxime-axetil o amoxicilina/clav o amoxicilina v.o.
Si Enterococcus spp.: ampicilina + aminósido (primeros días), ambos i.v., seguido de amoxicilina v.o.
Severa o complicada
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Idem
FQ (ciprofloxaciona o pefloxacina) i.v o cefalosporina 3ª G (cefotaxime o ceftriaxona) + aminósido (primeros días).
Seguir con FQ o cefuroxime-axetil o TMP/SMX o amoxicilina/clav v.o., completando 3 a 6 semanas

CUALQUIER ADULTO CON IU COMPLICADA
GERMENES
PLAN DE ATB
Enfermedad leve o moderada y buena tolerancia digestiva
(en domicilio, por v.o.)
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Agentes múltiples y con frecuencia resistentes: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, Staphylococcus
FQ
Enterococcus: amoxicilina + gentamicina
Enfermedad severa o grave o intolerancia digestiva
(internado, por vía i.v.)
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Los mismos
FQ (o cefalosporina 3 G) + aminósido (primeros días)
o imipenem
Después de la apirexia: FQ o TMP/SMX v.o.

DOSIS ACONSEJADAS DE ANTIBIÓTICOS Y VIAS DE ADMINISTRACIÓN
Quinolonas:ácido pipemídico 400 mg c/12 h v.o.norfloxacina 400 mg c/12 h v.o.ciprofloxacina 250 a 500 mg v.o, o 200 a 400 mg c/12 h., i.v., según el cuadro clínicopefloxacina 400 mg c/12 h v.o.o i.v.
Aminoglucósidos:gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d, en 1 a 3 dosis i.v.amikacina: 15 mg/quilo/d, en 1 o 2 dosis i.v.
Aminopenicilinas:ampicilina 1 g c/6 h, i.v.amoxicilina 500 mg c/6-8 h, v.o.amoxicilina/clav. 500/125 mg c/8 h, v.o.
Cefalosporinas:cefalosporina 1ª G (cefalexina o cefradina 500 mg c/6 h o cefadroxil 1 g c/12 h) v.o.cefuroxime 500 a 750 mg c/ 8 h, i.v.cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 h v.o, según el cuadro clínicocefotaxime 1 g c/6 h, i.v. ceftriaxona 2 g/d, i.v.ceftazidime 1 a 2 g c/8 h, i.v.
Otros:TMP/SMX 160/800 mg c/12 h, v.o.fosfomicina 3 g v.o. dosis única
La resistencia de los uropatógenos a las aminopenicilinas, aminopenicilinas /IBL, cefalosporinas de 1ª generación y TMP/SMX es alta, por lo que no es conveniente usarlos para un tratamiento empírico, aunque son útiles si se conoce que el germen es sensible.

CUALQUIER ADULTO CON BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
La bacteriuria asintomática se define por la presencia de una bacteriuria igual o superior a 100.000 UFC/ml en 2 muestras distintas de orina, en ausencia de síntomas atribuibles a IU.
La frecuencia es mayor en mujeres que en hombres y aumenta con la edad. En mujeres con vida sexual activa llega a 5 %. La mayor parte de estos episodios son transitorios (especialmente después de la relación sexual) y menos de 10% evolucionarían a IU sintomática. En adultos mayores, especialmente mujeres institucionalizadas, la frecuencia de bacteriuria asintomática alcanza a 40 y 50%.
Tiene bajo valor predictivo de IU sintomática. Además se vió que con el empleo de antibióticos no se modifica la morbimortalidad y en cambio aumentan las manifestaciones derivadas de los efectos secundarios a las drogas y aumenta la frecuencia de infecciones por microorganismos resistentes. Después de la administración de los antibióticos la recurrencia de la bacteriuria a corto plazo es la norma y los gérmenes aislados son cada vez más resistentes.
Las etiologías más frecuentes son: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus coagulasa negativo. A veces la infección es polimicrobiana.
Diferenciarla de una IU sintomática suele ser difícil pues los síntomas pueden ser inespecíficos, no siempre que hay síntomas urinarios corresponden a una infección, la presencia de fiebre no siempre se relaciona con la bacteriuria encontrada.
Las bacteriurias asintomáticas se benefician poco con la administración de antibióticos.
No se justifica el uso de antibióticos, salvo:
procedimientos invasivos con riesgo de lesionar la barrera mucosa, tales como cistoscopía y resección transuretral de próstata
embarazada
transplantado renal en el período post-transplante temprano
granulocitopenia severa
discutido en el diabético
En esas situaciones se recomienda cursos cortos de antibióticos (puede ser de 3 a 7 días).

INFECCION URINARIA ASOCIADA AL CATETER
La inserción estéril y los cuidados del cateter, su pronta remoción y el uso de sistemas cerrados de recolección son las mejores medidas de prevenir las infecciones.
Los regimenes profilácticos no son eficaces en pacientes cateterizados crónicamente. La quimioprofilaxis con antibióticos se deja para pacientes seleccionados, con alto riesgo y sometidos a cateterismo de corto curso (sometidos a transplante renal, cirugía urológica o ginecológica, o de implantación de cuerpos extraños).
Si la bacteriuria asociada al cateter es asintomática en general no se trata, pues no aporta beneficios y en cambio agrega toxicidad y selecciona cepas resistentes. Sin embargo debe usarse antibióticos en algunas situaciones:
pacientes que requieren cirugía urológica o implantación de prótesis
factores del huésped que condicionan alto riesgo de complicaciones: granulocitopenia, transplantado de órgano sólido y embarazada
presencia de bacterias ureolíticas (Proteus mirabilis)
alta incidencia en la institución de bacteriemia, por bacteriuria asociada al cateter
si se busca controlar un grupo de infecciones por un particular germen en la unidad médica
Los planes de tratamiento de los episodios sintomáticos de IU asociada al cateter son los mismos que para las IU complicadas. Como la presencia del cateter es una causa de falla del tratamiento de una IU, debe considerarse cambiar el cateter o retirarlo durante el tratamiento antibiótico.
En un paciente con sonda vesical, febril y con bacteriuria, pero sin síntomas localizadores de infección, puede ser imposible con la clínica y el laboratorio determinar si la causa de la fiebre es una IU. Cuando el cuadro clínico del paciente es severo, el médico puede decidir iniciar un tratamiento antibiótico empírico de IU. Si a los 7 días el enfermo no ha mejorado, los antibióticos pueden ser discontinuados. Si después del tratamiento el enfermo permanece asintomático, no se justifica realizar otro cultivo de orina. La prevalencia de bacteriuria asintomática post-terapia es alta y en ausencia de síntomas no está indicado un tratamiento adiccional.
5) Controles postratamiento
embarazada - urocultivo mensual,
persistencia de los síntomas de cistitis - repetir urocultivo
recurrencia de los síntomas de cistitis antes de las 2 semanas - repetir urocultivo,
recurrencia de los síntomas de pielonefritis antes de las 2 semanas de finalizar el tratamiento - urocultivo y ecografía de aparato urinario o TAC
recurrencia de los síntomas de IU alta después de las 2 semanas de finalizado el tratamiento - se valora como un episodio esporádico
6) Respuesta al tratamiento
Curación El criterio de curación incluye la ausencia de recaída. La recurrencia de la cistitis es frecuente en las mujeres y suele relacionarse con la persistencia del germen en el reservorio vaginal, perineal o intestinal.
Recaida (dentro de los 14 días de terminar la antibioterapia. El mismo germen). Buscar:
plan inadecuado (antibiótico no específico, dosis o tiempo insuficiente)
persistencia del microorganismo en reservorios (intestino, vagina o uretra)
desarrollo de resistencia intratratamiento (raro)
prostatitis bacteriana crónica
diabetes, inmunodepresión
alteraciones anatómicas o funcionales del aparato urinario (si hay sospecha)
Reinfección (después de 14 días a 1 mes. Generalmente germen diferente). Buscar:
uso de diafragma o cremas espermicidas
higiene no correcta
estrenimiento
condiciones del huésped (loco-regionales o generales)
prostatitis crónica
Fracaso: Si a las 72 horas persiste la fiebre o el paciente se agravó, puede deberse a:
antibioterapia inadecuada
obstrucción de vía urinaria
existencia de colección supurada
necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal, shock séptico)
Los estudios imagenológicos son importantes

PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA LAS MUJERES CON IU BAJAS RECURRENTES
IU ALTAS RECIDIVANTES O SI HAY FACTORES PREDISPONENTES LOCALES O GENERALES
Profilaxis: continua por 6 meses o nocturna: Alternativas: nitrofurantoina 50-100 mg/d, TMP/SMX 40/200 mg/d o 3veces/semana, cefalexina o cefradina 250 mg/d, norfloxacina 200 mg/d.
Profilaxis poscoito: Alternativas: TMP/SMX 40/200 mg, nitrofurantoina 50-100 mg, cefalexina o cefradina 250 mg.
Profilaxis antibiótica en el sondado: no está indicada.

Bibliografía
- Pedreira W, Purtscher H. Manual de infecciones urinarias. 1999. Impresores Asociados S.A. Uruguay.- Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford Guide to antimicrobial therapy. 1998. Ed. Board. -

Urinary tract infections. Infec Dis Clin N A. 1997;11(3). Ed.Saunders. - Crémieux AC. Du bon usage des antibiotiques. 1996. Hôpital Bichat-Claude Bernard. - Jiménez Cruz JF. Infección urinaria. Monografías clínicas en Enfermedades Infecciosas. 1991. Ed. Doyma. - Bergeron MG. Tratamiento de la pielonefritis en adultos. Clin Med NA. 1995; 3: 613-42. Ed. Interalericana. - Gómez J, Baños V., Pérez Paredes M, et al. Pielonefritis agudas comunitarias: Tratamiento, epidemiología y factores pronósticos. Estudio prospectivo 1990-1995. Rev Esp Quimioterapia. 1997;10(2):150-155. - Gómez J., Vazquez J., Hernández Cardona J.L. Consumo-resistencia de cefalosporinas de segunda y tercera generación en un hospotal general. Estudio prospectivo 1987-1991. Rev Esp Quimioterapia. 1993;6(1):71-74. - Azanza RJ, Rubio A., Catalán M., et al. Sulbactam-ampicilina: Experiencia clínica en el tratamiento de las infecciones del tracto urinario. Rev Esp Quimioterapia. 1989; II(2):153-156. - Giner Almaraz S., Canós Cabedo M., Gobernado Serrano M. Actualidad de las quinolonas. Rev Esp Quimioterapia. 1996;9(1): 25-38. - Rello J., Triginer C. Dosis única diaria de aminoglucósidos. Rev Esp Quimioterapia.1997;10(3): 195-202. - García-Rodríguez J.A., Trujillano Martín I. Beta-lactámico/inhibidor de beta-lactamasas. Medicine. 1998;7(88): 4116-27. - Rodríguez-Juanicó L., Schwedt E., Lombardi R., et al. Pautas terapéuticas de las infecciones urinarias del adulto. Rev Med Uruguay. 1989; 5: 115-122. - Mensa Pueyo J., Gatell Artigas J.M., Jiménez de Anta Losada M, et al. Guía de terapéutica antimicrobiana. Ed. Masson S.A. Barcelona. 1998. - Sádaba B., López de Ocariz A., Dios C., et al. Concentraciones urinarias de fosfomicina tras la administración de una dosis única de fosfomicina trometamol: Aplicación a la terapia monodosis de las infecciones urinarias.Rev Esp Quimioterapia.1995; 8(3): 229-232.- Walker R.C. The fluoroquinolones. Mayo Clin Proc 1999; 74: 1030-1037.- Villefranque V., Colau J-C. Infections urinaires au cours de la grossesse. Rev Pract. 2000,(50): 1379-1382.- McCue J.D. Complicated UTI. Effective treatment in the long-term care setting. Geriatrics. 2000; 55(9): 48-61.- Nicolle L.E. Asymptomatic bacteriuria - Important or not? N Engl J Med. 2000;343(14): 1037-39.

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