(Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti) -
Esta actualización en Nefrología e Hipertensión trata sobre los problemas clínicos comunes que se presentan a internistas y nefrólogos. El autor incluyó trabajos que presentan una nueva manera de clasificar la enfermedad renal crónica y que amplían nuestros conocimientos sobre los riesgos asociados con este diagnóstico, que hallaron una asociación nueva entre la enfermedad renal crónica y el síndrome metabólico y que compararon las ecuaciones utilizadas para definir la enfermedad renal crónica. También incluyó las investigaciones más importantes sobre la prevención y el tratamiento de la nefropatía diabética, la hiperkalemia y la prevención de la nefropatía inducida por medios de contraste. Enfermedad renal crónica y riesgo de eventos cardiovasculares, hospitalización y muerte
Cita: Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351:1296-305. Ann Intern Med. 2006;144:281-285.
Este estudio amplía nuestro conocimiento sobre el riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal, incluyendo a aquellos con nefropatía terminal asistidos por una organización sanitaria integrada.
Es un concepto establecido que la nefropatía terminal aumenta notablemente el riesgo de muerte, enfermedad cardiovascular y necesidad de atención especializada, pero todavía no se sabe bien cuál es el efecto sobre esos mismos parámetros que producen las disfunciones renales menos graves. En este trabajo, los autores analizaron la asociación entre un índice de filtrado glomerular (IFG) estimado y el riesgo de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalización. Este estudio incluyó a todos los miembros adultos del Kaiser Permanent of Northern California cuyas funciones renales fueron establecidas mediante la determinación de 1 o más creatininemias, entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2000. Se enrolaron 1.120.295 pacientes, con una edad media de 52 años, correspondiendo el 55% del total al sexo femenino. Estos pacientes no habían requerido diálisis ni trasplante previos por nefropatía terminal, siendo elegibles para el estudio. Los responsables del trabajo calcularon el IFG usando la ecuación MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). La ecuación (disponible en Internet) toma en cuenta la creatininemia, la edad, el sexo y la etnia. La mediana del seguimiento fue 2,84 años.
Los investigadores comprobaron que los pacientes con un IFG estimado menor tenían más edad y pertenecían a grupos étnicos minoritarios. Estos individuos también tenían una prevalencia mayor de hospitalizaciones previas y enfermedad cardiovascular preexistente, proteinuria, diabetes, hipertensión, hipoalbuminemia y otras enfermedades concomitantes. Durante el período de observación, el 0.28% de los pacientes inició diálisis de mantenimiento y el 0,03% fue sometido a trasplante renal. Se produjeron 51.424 decesos, 138.291 eventos cardiovasculares y 554.651 internaciones. Los autores comprobaron que las tasas de mortalidad estandarizadas por edad, los eventos cardiovasculares y las hospitalizaciones aumentaron en forma progresiva en relación con el IFG estimado de menor valor. Comparado con los pacientes con un IFG estimado de 60 mL/min por 1,73 m2, el riesgo de muerte ajustado aumentó un 17% en los pacientes con IFG estimado de 45 a 59 mL/min por 1,73 m2, y en 34.3% en aquellos con un IFG estimado inferior a 15 mL/min por 1,73 m2. El riesgo ajustado para los cuadros cardiovasculares y las hospitalizaciones aumentó en forma escalonada en los participantes con IFG estimado menor y fue 3 veces mayor en los pacientes con un IFG estimado inferior a 15 mL/min por 1,73 m2 que en aquellos con un IFG estimado de 60 mL/min por 1,73 m2. La presencia de proteinuria fue también un predictor independiente de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalización.
Estos hallazgos deben situarse en el contexto de la clasificación de enfermedades renales de la National Kidney Foundation. El estadio 1 de la enfermedad está definido como la presencia de lesión renal (evidenciada por la proteinuria o anormalidades en los estudios por imágenes) y un IFG estimado normal (_90 mL/min por 1,72 m2). En este estadio, las metas terapéuticas son retardar la progresión de la enfermedad y reducir los riesgos de enfermedad cardiovascular. Para los pacientes en estadio 2 (IFG 60 a 89 mL/min por 1,73 m2), el objetivo es retrasar la progresión de la enfermedad y para sus médicos, comenzar el cálculo de la velocidad de progresión de la pérdida de función. Los pacientes en estadio 3 (IFG de 30 a 59 mL/min por 1,73 m2) pueden comenzar a tener manifestaciones clínicas, las cuales deben ser evaluadas y tratadas. Los pacientes en estadio 4, presente en cerca del 0,2% de la población estadounidense (IFG estimado de 15 a 29 mL/min por 1,73 m2), deben ser derivados a un nefrólogo para el manejo y el consejo educativo referente a la nefropatía terminal. La enfermedad en estadio 5 queda definida por un IFG estimado inferior a 15 mL/min por 1,73 m2, y representa la insuficiencia renal que suele progresar hasta requerir diálisis o trasplante.
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