URUGUAY
Conferencia del Dr. Wilhem Kolff en el Hospital de Clínicas(Anfiteatro de Radiología), 1968 URUGUAY
P. Ambrosoni
Presidente de la Sociedad Uruguaya de Nefrología.
En Uruguay, como en otros países, la nefrología surge a partir de los servicios de medicina interna.
Históricamente reconoce en la clínica las primeras descripciones de Bright y casi cien años después los conceptos anatomofisiológicos de Volhard y Fahr como los puntos de apoyo de la especialidad, como lo hacen la mayoría de las escuelas nefrológicas.
Es así que en nuestro pequeño país, de apenas tres millones de habitantes, pero con una escuela médica muy reconocida, es el profesor Franchi Padé quien siembra las primeras “semillas” nefrológicas.
Medalla de oro de la Facultad de Medicina, profesor de Patología y luego de Clínica Médica, ya en los años cuarenta en sus lecciones se ocupaba preferentemente de temas nefrológicos, y en la investigación tanto básica como clínica su labor se orientaba a diversos aspectos de la patología renal.
Esta tarea tiene su punto culminante en 1942, en que publica su obra Enfermedades médicas de los riñones, por lo que obtiene en nuestro país el premio SOCA en 1944, máximo galardón a una publicación médica en Uruguay en ese entonces.
En mérito a sus trabajos es invitado a participar en 1953 en el Congreso Internacional de Pediatría a desarrollarse en La Habana, en una mesa redonda sobre “Nefrosis”, coordinada por el profesor Homer Smith, de la Universidad de Nueva York, siendo también invitados a participar de la discusión el profesor M. Rapaport, de Filadelfia; el profesor Jean Hamburger y el profesor Jiménez Díaz, entre otros distinguidos participantes.
En 1954, su trabajo sobre la “Multiinstantánea funcional renal”, prueba funcional de concentración-dilución desarrollada por el profesor Franchi Padé, es seleccionada para la publicación en el volumen 30, número 3, del mes de octubre, de la Semaine des Hópitaux de Paris, número en honor a la medicina de Uruguay. Si bien el profesor Franchi Padé no pudo culminar su obra, la semilla estaba echada y en 1955-56 el doctor Adrián Fernández concurre como becario al hospital Necker-Enfants Malades y a su regreso introduce en nuestro país las técnicas de diálisis, primero con diálisis peritoneal, en pacientes agudos y realizando en 1958, junto con los doctores W. Espasandín y Dante Petruccelli, la primera hemodiálisis en un paciente portador de una insuficiencia renal aguda. Posteriormente, y contando con el apoyo del equipo del Hospital Italiano de Buenos Aires, dirigido por los doctores Herrero y Petrolito, el profesor Petruccelli junto con el profesor Campalans, realizan en 1966 en la ciudad de Montevideo los primeros tratamientos de diálisis crónica.
Desde esa fecha, y liderado por ellos, se constituye el primer grupo de asistencia nefrológica, que luego tendrá continuidad en el tratamiento dialítico y será la base fermental que dará origen a la cátedra de nefrología y desarrollo de la especialidad.
Paralelamente, desde la Cátedra de Urología, bajo la inspiración del profesor Frank Hughes, se preparaban las condiciones necesarias para la realización en nuestro medio de la técnica del trasplante renal. El trasplante renal tuvo en el profesor Hughes figura destacadísima de la urología nacional, su inspirador.
De sus méritos destacamos:
Profesor titular de Urología entre 1960-69.
Profesor emérito de la Facultad de Medicina de Montevideo, 1974.
Miembro titular de la Academia Nacional de Medicina, y en el extranjero, junto con designaciones de miembro correspondiente extranjero de diversas sociedades latinoamericanas y distinciones, se destacan la medalla del Instituto de Urología de la Santa Cruz y San Pablo (Santa Creu y San Pau), de Barcelona, en 1964, y es condecorado por el Estado español con la Orden de Isabel la Católica en Madrid en noviembre de 1965 y por el Gobierno de Brasil como comendador de la Orden Nacional de Cruzeiro do Sul en 1968.
Tras su impulso fue uno de sus discípulos más dilectos el profesor Jorge Pereyra Bonasso, a quien eligió para concurrir en 1964 al Instituto de Cirugía Experimental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, a cargo de los doctores Roberto y Fernando Vargas Delaunoy, paraestudiar la técnica de trasplante renal en el perro, trabajo que el profesor Pereyra continuó en nuestro país, culminando con la presentación de una monografía en la Facultad de Medicina de Montevideo en 1967.
Sentadas estas bases, en 1969 se realiza el primer trasplante renal cadavérico en nuestro país, en el ámbito de la Clínica Urológica, dirigida en forma interina por el profesor Julio Viola Peluffo, y con el apoyo de la Cátedra de Cirugía Experimental, dirigida por el profesor Uruguay Larre Borges. Integraban el equipo quirúrgico, además de los mencionados, los profesores Petruccelli y Campalans, quienes brindaron el soporte médico.
En enero de 1974 se realiza por el mismo equipo el primer (raspante renal. Intervino con éxito a un paciente que luego conserva dicha situación después de diecisiete años, volviendo a ingresar a tratamiento dialítico en fecha reciente.
Si bien éstos son los comienzos a nivel asistencial, a nivel institucional estos mismos hechos fueron generando otros, y es así que en 1975 la Facultad de Medicina crea el Centro de Nefrología, ubicado en el Hospital de Clínicas Doctor Manuel Quiniela, siendo su primer director el profesor Dante Petruccelli hasta su renuncia en febrero de 1978.
En 1979 se crea la Cátedra de Nefrología y el Curso de Postgrado de la especialidad, siendo el primer profesor el doctor Nelson Mazzuchi.
A nivel nacional, en 1971 se promulga la ley 14.005 de creación del Banco Nacional de Órganos y Tejidos, pero dicha ley se instrumenta en 1978, siendo el primer director el profesor Raúl Rodríguez Barrios.
En 1979 se firma entre Uruguay y Francia un convenio de cooperación que se instrumenta a través de un intercambio de becarios al Hospital Necker-Enfants Malades de París y Misiones en nuestro país, cuyos titulares, los profesores Tilman Drüeke y Henri Kreis, contribuyeron grandemente en el desarrollo ulterior de las áreas de tratamiento dialítico y trasplante renal, siendo designados ambos socios de honor de la Sociedad Uruguaya de Nefrología, y el profesor Henri Kreis, doctor “honoris causa” de la Facultad de Medicina de Montevideo en el año 1984 y 85.
Junto con el convenio de cooperación se reglamentó la ley 14.897, que provee un sistema solidario de financiación nacional para el tratamiento de la uremia crónica terminal, permitiendo un abordaje universal e igualitario para todos los habitantes del país con dicha afección, ya sea por diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante renal.
A nivel científico, a lo ya mencionado agregaríamos de los servicios de medicina interna la publicación de un trabajo sobre síndrome de Alport de P. Furriel y cols. en el American Journal of Medicine 49:753-773/1970, y la presentación de trabajos y comunicaciones en congresos nacionales, extranjeros y latinoamericanos, con publicaciones en revistas nacionales, argentinas y brasileras y la colaboración en libros nacionales de capítulos dedicados a la nefrología y múltiples trabajos monográficos.
Toda esta actividad científica se canaliza a través de la Sociedad Uruguaya de Nefrología, que inicialmente coexiste como Sociedad Uruguaya de Urología y Nefrología desde 1971 a 1981 y que en el año 1982 se identifica como una sociedad independiente, creándose la Sociedad Uruguaya de Nefrología, presidida en períodos sucesivos por los doctores Petruccelli, Nelson Mazzuchi, José Ventura y Laura Rodríguez, hasta la actual.
La Sociedad Uruguaya de Nefrología ha tenido una actividad científica regular a lo largo de sus ya diez años de existencia, con sesiones científicas mensuales, con extensión al interior del país, y ha organizado en su desarrollo, en noviembre de 1983, el Primer Coloquio Rioplatense de frecuencia anual hasta 1990, en que se extienden a Jornadas del Cono Sur; en 1984, las Primeras Jornadas Uruguayas de Nefrología, junto a las Jornadas de Enfermería en Nefrología, en 1985.
El Primer Congreso Uruguayo de Trasplantes, junto con el Tercer Congreso Latinoamericano en Montevideo, con la participación de destacados especialistas de Europa y EE. UU., entre los que mencionamos, por el vínculo afectivo y su gran humanidad, así como su aporte científico y autoridad moral, al profesor Jean Dausset, figura señera en el estudio de la histocompatibilidad, quien mereciera por su investigación el Premio Nobel de Medicina.
En 1990, finalmente, se realizó el Primer Congreso Uruguayo de Nefrología y el Segundo Congreso Uruguayo de Trasplantes. La Sociedad Uruguaya de Nefrología tiene en su seno comisiones de trabajo que han permitido desde su creación un registro regular de actividades de diversas áreas, de las que se destacan un registro de glomerulopatías, con un número registrado cercano ya a las 500 biopsias renales con esa patología; un registro de hemodiálisis y diálisis peritoneal que concentra datos de ingreso y evolutivos de la totalidad de pacientes en ese tratamiento en el país, y el estudio de aspectos puntuales de dichos tratamientos, como el análisis de las perturbaciones del metabolismo fosfocálcico y un registro de biopsias óseas con un número mayor a 100 biopsias registradas. En el área del metabolismo fosfocálcico, junto con la Cátedra de Nefrología se establece a partir de 1987 un convenio de cooperación con la Unidad de Investigación del Hospital Central de Asturias, dirigido por el doctor Jorge Cannata, que ha sido fuente de enriquecimiento a nivel de la nefrología, pero se extiende a otras áreas de la medicina en nuestro país, y en cuyo marco se han realizado Jornadas Internacionales sobre Patología Ósea en los años 1988, 89 y 90; misiones bilaterales de intercambio, concurrencia de becarios, etc.
La actividad en trasplante renal se desarrolla a través de dos equipos de trasplante a nivel del Hospital Italiano y Universitario, y su coordinación fue realizada hasta 1981 por el profesor Dante Petruccelli y desde entonces a la fecha por la profesora doctora Laura Rodríguez.
En 1984 se funda la Sociedad Uruguaya de Trasplantes, siendo el profesor Jorge Pereyra Bonasso su primer presidente.
La actividad en trasplante también cuenta con un registro regular de su actividad desde su creación, mereciendo destacarse en 1977 la realización del primer trasplante en una diabética en Latinoamérica.
De esos registros de las Sociedades de Nefrología y Trasplantes referimos, para concluir, algunas cifras actuales que pensamos que agregan a la secuencia histórica referida un panorama actual del desarrollo alcanzado.
Queremos resaltar, antes de mencionar las cifras, que éstas han sido el fruto del esfuerzo sostenido de un grupo y ubicar que su desarrollo se ha hecho en un período de particulares dificultades políticas y económicas, con una quiebra institucional a nivel político entre 1973-1985 y una situación de crisis económica general en toda Latinoamérica que es de conocimiento general y a la que nuestro país no escapa.
De cualquier modo, aun sin completar sus objetivos, Uruguay cuenta hoy en el área de la nefrología con 79 médicos especialistas distribuidos por todo el país, con 26 centros de asistencia nefrológica (15 en Montevideo y 11 en el resto del país), lo que acerca a la distribución de su población, que se reparte en partes iguales entre capital y provincia.
En estos centros, de acuerdo al registro nacional a diciembre de 1990, se asistía a 316 pacientes por millón de habitantes, con un ingreso calculado anual de 93 pacientes por millón.
Se había asistido hasta la fecha a 1.554 pacientes registrados con datos válidos, entre los que la mortalidad promedio a lo largo de diez años de cobertura del registro alcanzó a un 11 % anual, con una sobrevida actuarial para el primer año del 91 %, a los tres años del 76 %, del 68 % a los cinco años y del 52 % a los diez años.
Los centros de diálisis, por su parte, contaban en un 88 % con un eficaz tratamiento de agua, y en controles con cortes transversales periódicos la situación de marcadores de hepatitis, población inmunizada y susceptible mostraban una franca mejoría.
Se realiza actualmente un control regular del VIH en hemodiálisis y se ha notado una disminución significativa de las complicaciones de los pacientes y de los días de internación. Existe un aumento de la edad media de la población en diálisis, así como prolongación de la sobrevida, por lo que a nivel de la rehabilitación y reinserción laboral no hemos apreciado diferencias importantes.
En el área de transplante renal se han realizado en los últimos años unos seis-diez trasplantes por un millón de habitantes, totalizando a diciembre de 1990, 209 trasplantes.
De ellos, cerca del 90 % se realizan con dador cadavérico a través de un programa de trasplante cadavérico, cuyo desarrollo tiene implicaciones éticas muy importantes.
La sobrevida actuarial de pacientes es: al primer año, del 92 %, y a los cinco años, del 80 %, en tanto que la sobrevida del trasplante se sitúa en el 78 % al año y el 60 % a los cinco años.
Estas cifras en diálisis y trasplante colocan a Uruguay en un lugar destacado en Latinoamérica en la cobertura del tratamiento de la insuficiencia renal terminal y permiten la satisfacción de algunos objetivos alcanzados, aunque esté presente en nuestro espíritu la inquietud de metas más lejanas y el compromiso del esfuerzo para lograrlas.
En todo el desarrollo del tratamiento de la insuficiencia renal terminal, el Uruguay ha podido aprovechar de la experiencia obtenida por países con mayor grado de desarrollo y alcanzar en pocos años niveles adecuados de asistencia. Pensamos que el trabajo serio y denodado, el intercambio científico, la cooperación internacional y la divulgación honesta y desinteresada de la información son los mejores instrumentos para lograr nuevos horizontes y mayores beneficios para nuestros pacientes, hacia quienes, en definitiva, deben dirigirse nuestros esfuerzos.
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Orígenes de la Sociedad Uruguaya de Nefrología
Prof. Dr. Dante Petruccelli Romero
A) Contexto Histórico Internacional
Diversas razones pueden explicar que los médicos formen asociaciones científicas, dedicadas al estudio de una determinada disciplina, con el fin de contribuir a su progreso, divulgación y mejor aplicación. Para ello, es esencial que dicha disciplina adquiera una relevancia cuantitativa y, sobre todo, cualitativa, que justifique un perfil propio. Así se produjo el nacimiento y desarrollo de las distintas especialidades que, a lo largo de las décadas, se han ido separando del tronco madre de la Medicina y de la Cirugía generales.
En el campo de la Nefrología, definida como “la especialidad dedicada al estudio de las enfermedades médicas del aparato urinario”, muchos trabajos clínicos y de investigación, insinuaron su perfil, ya desde el siglo XIX, entre los que cabe destacar los de Richard Bright (Londres) a propósito de nefritis y nefrosis. Sin embargo, es recién en las décadas de los años 40 y 50 del siglo XX, que se alcanzan los niveles cuantitativos y cualitativos referidos, y la Nefrología adquiere una destacada presencia en el quehacer médico, evolucionando hacia su autonomía.
En la primera mitad de los años 40 (1942 - 1943), Wilhem Kolff (1911) utilizó, por primera vez con éxito en seres humanos, un aparato para hemodiálisis extracorpórea, en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA), en el Hospital de Kampen (Holanda). Esto ocurrió durante la 2ª Guerra Mundial, estando Holanda ocupada por los ejércitos nazis. En los años siguientes, la técnica se fue perfeccionando, y se usó extensivamente en la guerra de Corea. El tratamiento de la IRA, fue uno de los ejes del desarrollo de las unidades de cuidados intensivos, en la década de los 50. En los años 60, con el logro de un acceso permanente al sistema vascular (arteria - vena), con las cánulas de silastic - teflón, de Quinton, Dillard y Scribner (1960) y, luego, con la fístula A-V de Brescia y Cimino (1966), se hicieron los primeros intentos de tratamiento de la insuficiencia renal crónica total (IRCT), por hemodiálisis periódica - HDP - (1960; Belding Scribner - Seattle - EEUU). Al mismo tiempo, se fue extendiendo el uso de la diálisis peritoneal, al mejorarse la calidad de los catéteres.
El primer lustro de los 50, trajo los primeros trasplantes renales (de madre a hijo - Jean Hamburger y colaboradores - París 24 de diciembre 1952, y entre gemelos univitelinos, J. P. Merrill y colaboradores - Boston 1954). La técnica se comenzó luego a usar, con éxito diverso en otros países.
Paralelamente a estos espectaculares avances terapéuticos, y en parte promovidos por ellos, otros conocimientos sobre fisiología, fisiopatología y patología renal, adquirieron destaque en los 50, así como sobre inmunología e histocompatibilidad; en esta última disciplina, se destacan los trabajos de Jean Dausset (París), que motivaron, años después, que obtuviera el premio Nobel de Medicina. El desarrollo de la técnica de punción biópsica renal transcutánea (PBR), ideada y utilizada por primera vez por el médico cubano Pérez - Ara, (hecho que se suele ignorar en la bibliografía) fue otro aporte fundamental.
De este modo, en los 60, la Nefrología ya aparecía como una de las más importantes especialidades médicas y el Centro de Nefrología del Hospital Necker, dirigido por el Prof. Jean Hamburger, lideraba su desarrollo a nivel mundial. Hamburger impulsó la creación de la Sociedad Internacional de Nefrología, oficializando así el nombre de la especialidad; en Evian - Francia, se realizó el 1er Congreso Internacional (1960). En agosto - setiembre de 1960 se fundó la Sociedad Argentina de Nefrología.
B) Contexto Histórico Nacional
Estos acontecimientos repercutieron en todo el mundo y también en nuestro país, que, en la década de los 50, estaba en un excelente nivel económico, cultural y científico.
Toda referencia histórica a la Nefrología uruguaya, lleva a mencionar a la personalidad más destacada en sus inicios, el Prof. Dr. Héctor Franchi Padé (1904 - 1963), relevante hombre de ciencia y de la docencia en Clínica Médica, que desarrolló en Uruguay las bases de la especialidad, con tres aportes de gran valor:
1) su libro, “Enfermedades Médicas de los Riñones”, Ed. Sindicato Médico del Uruguay, 1942;
2) su técnica de exploración funcional renal (“multinstantánea funcional renal”) y,
3) su esfuerzo por equipar al Hospital Universitario (Hospital de Clínicas), con un aparato para hemodiálisis extracorpórea.
Precisamente, con ese aparato (Kolff - Merrill, “rotating drum artificial kidney”), en los años 57 y 58, el Prof. Dr. Adrián Fernández (1923 - 1996) (#), comenzó a utilizar la hemodiálisis, en el tratamiento de la IRA. Luego de ensayar con animales, la primera hemodiálisis terapéutica se realizó en enero de 1958, en una paciente de 21 años, en IRA postaborto.
Al mismo tiempo, el Prof. A. Fernández, puso en marcha la técnica de diálisis peritoneal, ayudado por el Dr. Escipión Oliveira; un grupo pequeño de médicos, nos fuimos formando al lado del Prof. Fernández, docente de Clínica Médica, quien, mas tarde (c. 1964) continuó como docente a tiempo completo en Fisiopatología, abandonando su trabajo en diálisis.
# El Dr. A. Fernández, adquirió estos conocimientos en el servicio del Prof. Hamburger, gracias a becas de la Universidad de la República y de la Embajada de Francia en Uruguay; en los años siguientes y hasta el presente, muchos nefrólogos uruguayos han concurrido al Hospital Necker de París, con el apoyo de la Embajada francesa en Uruguay. Publicó su experiencia en un pequeño libro “Tratamiento de la Insuficiencia Renal Aguda. El Riñón Artificial”. Facultad de Medicina-Montevideo 1962.
En 1966, utilizando accesos vasculares de silastic - teflón (Quinton - Scribner), comenzamos a tratar pacientes con insuficiencia renal crónica total (IRCT); aunque la tecnología disponible, no permitía mantener el tratamiento mas allá de algunos meses, ello hizo posible que el equipo (médicos y enfermeras), adquiriera experiencia.
Conferencia del Dr. Wilhem Kolff en el Hospital de Clínicas
(Anfiteatro de Radiología), 1968
En 1969 se realizaron 2 trasplantes renales con dador cadavérico, con pobres resultados y, luego, 2 trasplantes con dador vivo (1974 y 1976) con buenos resultados. Todos ellos, fueron hechos, por el equipo dirigido por el, ahora, Prof. Em. Dr. Uruguay Larre Borges, (también becario en París), con la participación de los Dres. L. A. Cazabán, los urólogos Jorge Pereyra Bonasso y Luis Bonavita, de la Clínica del Prof. Julio Viola Peluffo, y el apoyo médico – nefrológico de nuestro grupo, en el cual debo destacar el papel jugado por el Prof. Luis A. Campalans y por las EU Juana Bequio y Laura Hernández. La falta de recursos económicos era entonces, el principal obstáculo. Corresponde destacar que estos trasplantes, fueron precedidos por varios años de trabajos experimentales en perros, realizados por el Prof. A. Fernández (Cátedra de Fisiopatología), el Prof. Uruguay Larre Borges (Departamento de Cirugía) y el Prof. Pereyra Bonasso (en Santiago de Chile y en el Departamento de Cirugía), con el fuerte apoyo del Prof. Frank Hughes.
En esos años, además, y no menos importante, hubo un fuerte desarrollo de la investigación en histopatología renal, gracias al uso frecuente de la PBR en las distintas clínicas médicas de la Facultad de Medicina; cabe citar un excelente trabajo cooperativo sobre la nefropatía diabética, (Acosta - Ferreira, Bouton, Sánchez y otros). Destacamosel trabajo sobre síndrome de Alport: Familial hereditary nephropathy (Alport`s síndrome) publicado en Am J of Med (1970 Dec;49(6): 753-73) por Purriel P., Drets M y colaboradores. Constituyó un aporte muy importante, reconocido internacionalmente.
La década del 70, a pesar de los graves problemas políticos que vivía el país, fue muy rica en acontecimientos favorables, siendo de destacar la promulgación de dos leyes muy importantes: a) La ley 14055 (17/8/71), reglamentada en 1977, solucionó el problema legal de los trasplantes y creó el Banco Nacional de Órganos y Tejidos, con su Laboratorio de Histocompatibilidad; b) La ley 14897 (actual ley Nro16343), creó el Fondo Nacional de Recursos (F.N.R. - año 1979); fue reglamentada en 1980, y generó la base económica y administrativa, que hizo posible el tratamiento con HDP, diálisis peritoneal (DPCA) y trasplante renal, de la IRCT a nivel nacional.
Paralelamente, un grupo de pediatras, liderados al comienzo por el Dr. Salomón Fabius y, luego, por el Prof. José Grünberg, fue definiendo con nitidez el área de la Nefrología Pediátrica, fuertemente vinculada, en estas etapas iniciales (y aún hoy), a la nefrología de adultos.
En 1974, en los comienzos del gobierno militar de facto, las autoridades interventoras de la Facultad de Medicina, decidieron la creación del Centro de Nefrología, dándole categoría de Departamento y funciones docentes específicas, a una unidad de trabajo que, desde 1960 por lo menos, funcionaba en forma aislada e inorgánica. Luego, en acuerdo con la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina, se creó la Especialidad, y se definieron los cursos de postgrado, que se iniciaron formalmente en 1979.
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