HISTORIA DE LA NEFROLOGIA LATINOAMERICANA

PORTUGAL

J. P. Amorim
Presidente. Sociedad Portuguesa de Nefrología

O dealbar da Nefrologia é preparado em Portugal pela experiência Clínica e reflexão investigativa de uma longa escola de internistas que nos Hospitais Universitários de Lisboa, Porto e Coimbra preparam as gerações que, a partir dos finais dos anos 50, passam a centrar a sua actividade no estudo e tratamento das doenças renais.

Em 1956, no Porto, Cerqueira Magro introduz a biópsia renal. E, a partir do começo dos anos 60, Rafael Adolfo Coelho em Lisboa, Eva Xavier, Serafim Guimarães e Levi Guerra no Porto e, mais tarde, Adelino Marques em Coimbra, iniciaram nos seus Serviços de Medicina Interna a prática regular da Nefrología.

O gravíssimo problema das insuficiências renais agudas cedo despertou nos médicos portugueses o imperativo de lhe procurar solução pêlos métodos de terapéutica substitutiva, sendo já utilizada a diálise peritoneal intermitente desde o final dos anos cinquenta.

Filipe Vaz, em Lisboa, começa os primeiros tratamentos de hemodiálise, por 1960, utilizando o Kolff de tambor rotativo. Logo em seguida, em 1961, é Cerqueira Magro quem instala no Porto a terapêutica hemodialitica, utilizando pela primeira vez os filtros de placas.

Em 1966, Jacinto Simões instala uma Unidade de Cuidados Intensivos no Serviço de Medicina Interna do Hospital Curry Cabral, em Lisboa, passando a utilizar a diálise peritoneal e a hemodiálise, alargada em 1967 ao primeiro programa português de hemodiálise crónica. A hemodiálise é iniciada também no ano seguinte no Serviço de

Medicina Interna do Hospital de Santo António, no Porto, com Eva Xavier, Serafim Guimarães e Levi Guerra, no Serviço de Urologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, com Linhares Furtado e colaboradores, já na perspectiva do transplante renal que afanosamente se preparava. Os anos setenta vêem a multiplicação dos casos de insuficiência renal terminal, a exceder dramaticamente a capacidade de tratamento das unidades de hemodiálise dos hospitais estatais. Face à incapacidade oficial, é a iniciativa privada dos médicos que vem dar a necessária solução, a partir da acção de Filipe Vaz, em 1973, rapidamente seguido por outros grupos médicos, sobretudo a partir dos finais dos anos 70.

Em 1980 é iniciada a D.P.C.A. pela equipa de Jacinto Simões, no Hospital de Santa Cruz. O transplante renal, ainda limitado ao rim de dador vivo, dado a vazio legal então existente, foi realizado pela primeira vez nos Hospitais da Universidade de Coimbra, em 1969, pela equipa chefiada por Linhares Furtado, seguido, pouco tempo depois, pela equipa de Jacinto Simões, no Hospital Curry Cabral, em Lisboa. Só onze anos mais tarde, havendo sido enfim promulgada legislação apropriada, teve inicio um programa de transplante renal como rins de cadáver com as intervenções da equipa de Linhares Furtado, em Coimbra, e da de Rodríguez Pena, em Lisboa. Novas equipas de transplante se lançaram nesta importante acção, nos Hospitais de Santo António e de S. João, no Porto, e nos Hospitais de Santa Cruz, de S. Francisco Xavier, de Santa Maria e de Curry Cabral, em Lisboa, Em Dezembro de 1991, o total de transplante renais era de 1.602.

Em 1978, o Ministério da Saúde cria a Comissão Nacional de Diálise e Transplante que apoiou o Ministerio na preparação do enquadramento do tratamento da Insuficiência Renal Crónica Terminal em Portugal propondo, nomeadamente, as bases de um “Programa Nacional de Diálise” e a criação do “Lusotransplante” que articula funcionalmente os Centros de Histocompatibilidade do Norte, Centro e Sul. A preparação dos primeiros nefrologistas portugueses é feita em centros estrangeiros sendo só em 1975 que se inicia o treino da especialidade em Portugal sob a direcção de Eva Xavier, Serafim Guimarães, Levi Guerra, Cerqueira Magro e Sousa Fernandes no Porto, Adelino Marques em Coimbra e Rafael Adolfo Coelho e Martins Prata em Lisboa. Em 1981, a Ordem dos Médicos reconhece a autonomía da Nefrologia e cria o respectivo Colégio de Especialidade. Também em 1981, cria-se em Faro o primeiro Serviço de Nefrologia fora dos Hospitais Centrais e Universitarios e iniciase a disseminação dos novos especialistas por todo o território nacional. O crescimento do número de Nefrologistas leva às primeiras experiências associativas a partir de 1978. Nesse ano realiza-se o 1.° Simpósio Português de Nefrologia, presidido por Martins Prata e em 1982 é formalmente constituida a Sociedade Portuguesa de Nefrologia que elege Eva Xavier como seu primeiro Presidente.

Em 1986 a Sociedade realiza o seu primeiro Congresso, presidido por Martins Prata e inicia o funcionamento do Gabinete de Registo do Tratamento de Insuficiência Renal Crónica Terminal sob a responsabilidade de Ribeiro Santos. A Sociedade Portuguesa de Nefrologia tem hoje cerca de um quarto de milhar de membros, realiza anualmente o seu Congresso (em conjunto com a Associação Portuguesa de Enfermeiros de Diálise e Transplantação), promove estudos cooperativos e cursos de formação postgraduada e mantém relações com as suas congéneres nacionais e internacionais.

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HISTORIA DE LA NEFROLOGIA LATINOAMERICANA

PUERTO RICO
J. L. Cangiano
Presidente de la Sociedad de Nefrología e Hipertensión de Puerto Rico.
Los primeros esfuerzos que se hicieron por mantener la vida en pacientes con enfermedad renal aguda con hemodiálisis en Puerto Rico se llevaron a cabo a principios de la década de los sesenta en el Hospital Universitario de San Juan. Durante ese tiempo también hubo grandes esfuerzos por desarrollar un programa agudo y crónico en la ciudad de Ponce. Estos primeros esfuerzos siguieron al entusiasmo que predominaba en los países europeos, Norteamérica y Latinoamérica por mantener vivos a los pacientes renales con hemodiálisis y diálisis peritoneal en preparación para un trasplante renal.

Al final de la década de los sesenta ya se empieza a dializar pacientes en forma crónica, mayormente en programas de diálisis peritoneal intermitente. El interés de un grupo de médicos por esta disciplina los llevó a desarrollar un programa de tratamiento crónico. Durante este tiempo, los médicos que trabajaban en este programa fueron Heriberto Morales, Hernán Padilla, Roberto Rodríguez, Rafael Burgos-Calderón, Rafael Ramírez González y Cristino Colón. Estos profesionales establecieron la base para desarrollar un programa de entrenamiento en el Hospital Universitario, que ha sido dirigido por el doctor Rafael Burgos-Calderón.

Al mismo tiempo, un grupo de cirujanos y “nefrólogos en desarrollo” realizaron trasplantes de riñones en Ponce, siendo este grupo el pionero en trasplante de órganos en Puerto Rico. Sobresalen en este grupo Jorge Gutiérrez Camacho, Ernesto Rodríguez, Héctor Rodríguez y Gilberto Rodríguez.

Para el año 1969 se establece un programa de diálisis peritoneal y hemodiálisis aguda y crónica en el Hospital de Veteranos. El doctor Osvaldo Ramírez Muxó es el primer nefrólogo puertorriqueño, con especialidad certificada por un centro académico norteamericano, que inicia un programa de diálisis aguda y crónica de gran envergadura y una sección de nefrología que luego se certifica debidamente por las agencias federales norteamericanas. El doctor José L. Cangiano se une al doctor Ramírez Muxó en 1969 y establecen la primera unidad de investigación renal y de hipertensión en el Caribe. Se une el doctor Ramírez González a la Facultad del Hospital de Veteranos y desarrollan la unidad renal, que mantiene un estándar de excelencia. La excelencia de este programa se intensifica con el regreso de Manuel Martínez Maldonado a Puerto Rico para dirigir primero el Departamento de Investigación y luego el Departamento de Medicina del Hospital de Veteranos. Durante el año 1972 se aprueba la ley del Seguro Social Federal, que cubre los costos del tratamiento de diálisis. El doctor Eduardo Santiago Delpín establece el primer programa de trasplante renal en el Hospital de Veteranos. Subsiguientemente este programa se transfirió al Hospital Auxilio Mutuo, donde se encuentra ubicado en este momento.

Los programas del Hospital Universitario y Hospital de Veteranos se han complementado con el programa de trasplante en el Hospital Auxilio Mutuo para hacer un programa de adiestramiento y de investigación renal. Han sido muchos los médicos puertorriqueños y latinoamericanos que han sido entrenados en estos programas.

A través de todos estos años se han reconocido estos programas como modelos de prestación de servicios de alta calidad que han atraído muchos profesionales y proveedores de servicios renales a Puerto Rico para adquirir nuevos conocimientos que han sido de gran utilidad para el tratamiento de enfermedades renales en sus respectivos países.

En el año 1986 se estableció la Sociedad de Nefrología e Hipertensión en Puerto Rico. Esta Sociedad ha sido presidida por el doctor José L. Cangiano desde su incepción hasta el presente. El doctor Martínez Maldonado fue su primer secretario-tesorero y el doctor José F. Plaqué el segundo secretario-tesorero. Esta Sociedad tiene 62 miembros activos y ha llevado a cabo actividades y congresos internacionales, como el Primer Congreso Iberoamericano de Nefrología y el Segundo Congreso Panamericano de Diálisis y Trasplante. San Juan será también la sede del Noveno Congreso Latinoamericano de Nefrología en octubre de 1994. En este Congreso, el doctor Manuel Martínez Maldonado tomará las riendas de la presidencia de esta organización.

Actualmente en Puerto Rico se dializan alrededor de 2.000 pacientes y se han llevado a cabo 400 trasplantes de riñón. Algunos de nuestros miembros han sido electos a posiciones de directores internacionales y han presidido sociedades internacionales de nefrología, de investigación o de trasplante de órganos.

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HISTORIA DE LA NEFROLOGIA LATINOAMERICANA

URUGUAY

Conferencia del Dr. Wilhem Kolff en el Hospital de Clínicas
(Anfiteatro de Radiología), 1968 URUGUAY




P. Ambrosoni
Presidente de la Sociedad Uruguaya de Nefrología.

En Uruguay, como en otros países, la nefrología surge a partir de los servicios de medicina interna.

Históricamente reconoce en la clínica las primeras descripciones de Bright y casi cien años después los conceptos anatomofisiológicos de Volhard y Fahr como los puntos de apoyo de la especialidad, como lo hacen la mayoría de las escuelas nefrológicas.

Es así que en nuestro pequeño país, de apenas tres millones de habitantes, pero con una escuela médica muy reconocida, es el profesor Franchi Padé quien siembra las primeras “semillas” nefrológicas.

Medalla de oro de la Facultad de Medicina, profesor de Patología y luego de Clínica Médica, ya en los años cuarenta en sus lecciones se ocupaba preferentemente de temas nefrológicos, y en la investigación tanto básica como clínica su labor se orientaba a diversos aspectos de la patología renal.

Esta tarea tiene su punto culminante en 1942, en que publica su obra Enfermedades médicas de los riñones, por lo que obtiene en nuestro país el premio SOCA en 1944, máximo galardón a una publicación médica en Uruguay en ese entonces.

En mérito a sus trabajos es invitado a participar en 1953 en el Congreso Internacional de Pediatría a desarrollarse en La Habana, en una mesa redonda sobre “Nefrosis”, coordinada por el profesor Homer Smith, de la Universidad de Nueva York, siendo también invitados a participar de la discusión el profesor M. Rapaport, de Filadelfia; el profesor Jean Hamburger y el profesor Jiménez Díaz, entre otros distinguidos participantes.

En 1954, su trabajo sobre la “Multiinstantánea funcional renal”, prueba funcional de concentración-dilución desarrollada por el profesor Franchi Padé, es seleccionada para la publicación en el volumen 30, número 3, del mes de octubre, de la Semaine des Hópitaux de Paris, número en honor a la medicina de Uruguay. Si bien el profesor Franchi Padé no pudo culminar su obra, la semilla estaba echada y en 1955-56 el doctor Adrián Fernández concurre como becario al hospital Necker-Enfants Malades y a su regreso introduce en nuestro país las técnicas de diálisis, primero con diálisis peritoneal, en pacientes agudos y realizando en 1958, junto con los doctores W. Espasandín y Dante Petruccelli, la primera hemodiálisis en un paciente portador de una insuficiencia renal aguda. Posteriormente, y contando con el apoyo del equipo del Hospital Italiano de Buenos Aires, dirigido por los doctores Herrero y Petrolito, el profesor Petruccelli junto con el profesor Campalans, realizan en 1966 en la ciudad de Montevideo los primeros tratamientos de diálisis crónica.

Desde esa fecha, y liderado por ellos, se constituye el primer grupo de asistencia nefrológica, que luego tendrá continuidad en el tratamiento dialítico y será la base fermental que dará origen a la cátedra de nefrología y desarrollo de la especialidad.

Paralelamente, desde la Cátedra de Urología, bajo la inspiración del profesor Frank Hughes, se preparaban las condiciones necesarias para la realización en nuestro medio de la técnica del trasplante renal. El trasplante renal tuvo en el profesor Hughes figura destacadísima de la urología nacional, su inspirador.

De sus méritos destacamos:

Profesor titular de Urología entre 1960-69.

Profesor emérito de la Facultad de Medicina de Montevideo, 1974.

Miembro titular de la Academia Nacional de Medicina, y en el extranjero, junto con designaciones de miembro correspondiente extranjero de diversas sociedades latinoamericanas y distinciones, se destacan la medalla del Instituto de Urología de la Santa Cruz y San Pablo (Santa Creu y San Pau), de Barcelona, en 1964, y es condecorado por el Estado español con la Orden de Isabel la Católica en Madrid en noviembre de 1965 y por el Gobierno de Brasil como comendador de la Orden Nacional de Cruzeiro do Sul en 1968.

Tras su impulso fue uno de sus discípulos más dilectos el profesor Jorge Pereyra Bonasso, a quien eligió para concurrir en 1964 al Instituto de Cirugía Experimental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, a cargo de los doctores Roberto y Fernando Vargas Delaunoy, paraestudiar la técnica de trasplante renal en el perro, trabajo que el profesor Pereyra continuó en nuestro país, culminando con la presentación de una monografía en la Facultad de Medicina de Montevideo en 1967.

Sentadas estas bases, en 1969 se realiza el primer trasplante renal cadavérico en nuestro país, en el ámbito de la Clínica Urológica, dirigida en forma interina por el profesor Julio Viola Peluffo, y con el apoyo de la Cátedra de Cirugía Experimental, dirigida por el profesor Uruguay Larre Borges. Integraban el equipo quirúrgico, además de los mencionados, los profesores Petruccelli y Campalans, quienes brindaron el soporte médico.

En enero de 1974 se realiza por el mismo equipo el primer (raspante renal. Intervino con éxito a un paciente que luego conserva dicha situación después de diecisiete años, volviendo a ingresar a tratamiento dialítico en fecha reciente.

Si bien éstos son los comienzos a nivel asistencial, a nivel institucional estos mismos hechos fueron generando otros, y es así que en 1975 la Facultad de Medicina crea el Centro de Nefrología, ubicado en el Hospital de Clínicas Doctor Manuel Quiniela, siendo su primer director el profesor Dante Petruccelli hasta su renuncia en febrero de 1978.

En 1979 se crea la Cátedra de Nefrología y el Curso de Postgrado de la especialidad, siendo el primer profesor el doctor Nelson Mazzuchi.

A nivel nacional, en 1971 se promulga la ley 14.005 de creación del Banco Nacional de Órganos y Tejidos, pero dicha ley se instrumenta en 1978, siendo el primer director el profesor Raúl Rodríguez Barrios.

En 1979 se firma entre Uruguay y Francia un convenio de cooperación que se instrumenta a través de un intercambio de becarios al Hospital Necker-Enfants Malades de París y Misiones en nuestro país, cuyos titulares, los profesores Tilman Drüeke y Henri Kreis, contribuyeron grandemente en el desarrollo ulterior de las áreas de tratamiento dialítico y trasplante renal, siendo designados ambos socios de honor de la Sociedad Uruguaya de Nefrología, y el profesor Henri Kreis, doctor “honoris causa” de la Facultad de Medicina de Montevideo en el año 1984 y 85.

Junto con el convenio de cooperación se reglamentó la ley 14.897, que provee un sistema solidario de financiación nacional para el tratamiento de la uremia crónica terminal, permitiendo un abordaje universal e igualitario para todos los habitantes del país con dicha afección, ya sea por diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante renal.

A nivel científico, a lo ya mencionado agregaríamos de los servicios de medicina interna la publicación de un trabajo sobre síndrome de Alport de P. Furriel y cols. en el American Journal of Medicine 49:753-773/1970, y la presentación de trabajos y comunicaciones en congresos nacionales, extranjeros y latinoamericanos, con publicaciones en revistas nacionales, argentinas y brasileras y la colaboración en libros nacionales de capítulos dedicados a la nefrología y múltiples trabajos monográficos.

Toda esta actividad científica se canaliza a través de la Sociedad Uruguaya de Nefrología, que inicialmente coexiste como Sociedad Uruguaya de Urología y Nefrología desde 1971 a 1981 y que en el año 1982 se identifica como una sociedad independiente, creándose la Sociedad Uruguaya de Nefrología, presidida en períodos sucesivos por los doctores Petruccelli, Nelson Mazzuchi, José Ventura y Laura Rodríguez, hasta la actual.

La Sociedad Uruguaya de Nefrología ha tenido una actividad científica regular a lo largo de sus ya diez años de existencia, con sesiones científicas mensuales, con extensión al interior del país, y ha organizado en su desarrollo, en noviembre de 1983, el Primer Coloquio Rioplatense de frecuencia anual hasta 1990, en que se extienden a Jornadas del Cono Sur; en 1984, las Primeras Jornadas Uruguayas de Nefrología, junto a las Jornadas de Enfermería en Nefrología, en 1985.

El Primer Congreso Uruguayo de Trasplantes, junto con el Tercer Congreso Latinoamericano en Montevideo, con la participación de destacados especialistas de Europa y EE. UU., entre los que mencionamos, por el vínculo afectivo y su gran humanidad, así como su aporte científico y autoridad moral, al profesor Jean Dausset, figura señera en el estudio de la histocompatibilidad, quien mereciera por su investigación el Premio Nobel de Medicina.

En 1990, finalmente, se realizó el Primer Congreso Uruguayo de Nefrología y el Segundo Congreso Uruguayo de Trasplantes. La Sociedad Uruguaya de Nefrología tiene en su seno comisiones de trabajo que han permitido desde su creación un registro regular de actividades de diversas áreas, de las que se destacan un registro de glomerulopatías, con un número registrado cercano ya a las 500 biopsias renales con esa patología; un registro de hemodiálisis y diálisis peritoneal que concentra datos de ingreso y evolutivos de la totalidad de pacientes en ese tratamiento en el país, y el estudio de aspectos puntuales de dichos tratamientos, como el análisis de las perturbaciones del metabolismo fosfocálcico y un registro de biopsias óseas con un número mayor a 100 biopsias registradas. En el área del metabolismo fosfocálcico, junto con la Cátedra de Nefrología se establece a partir de 1987 un convenio de cooperación con la Unidad de Investigación del Hospital Central de Asturias, dirigido por el doctor Jorge Cannata, que ha sido fuente de enriquecimiento a nivel de la nefrología, pero se extiende a otras áreas de la medicina en nuestro país, y en cuyo marco se han realizado Jornadas Internacionales sobre Patología Ósea en los años 1988, 89 y 90; misiones bilaterales de intercambio, concurrencia de becarios, etc.

La actividad en trasplante renal se desarrolla a través de dos equipos de trasplante a nivel del Hospital Italiano y Universitario, y su coordinación fue realizada hasta 1981 por el profesor Dante Petruccelli y desde entonces a la fecha por la profesora doctora Laura Rodríguez.

En 1984 se funda la Sociedad Uruguaya de Trasplantes, siendo el profesor Jorge Pereyra Bonasso su primer presidente.

La actividad en trasplante también cuenta con un registro regular de su actividad desde su creación, mereciendo destacarse en 1977 la realización del primer trasplante en una diabética en Latinoamérica.

De esos registros de las Sociedades de Nefrología y Trasplantes referimos, para concluir, algunas cifras actuales que pensamos que agregan a la secuencia histórica referida un panorama actual del desarrollo alcanzado.

Queremos resaltar, antes de mencionar las cifras, que éstas han sido el fruto del esfuerzo sostenido de un grupo y ubicar que su desarrollo se ha hecho en un período de particulares dificultades políticas y económicas, con una quiebra institucional a nivel político entre 1973-1985 y una situación de crisis económica general en toda Latinoamérica que es de conocimiento general y a la que nuestro país no escapa.

De cualquier modo, aun sin completar sus objetivos, Uruguay cuenta hoy en el área de la nefrología con 79 médicos especialistas distribuidos por todo el país, con 26 centros de asistencia nefrológica (15 en Montevideo y 11 en el resto del país), lo que acerca a la distribución de su población, que se reparte en partes iguales entre capital y provincia.

En estos centros, de acuerdo al registro nacional a diciembre de 1990, se asistía a 316 pacientes por millón de habitantes, con un ingreso calculado anual de 93 pacientes por millón.

Se había asistido hasta la fecha a 1.554 pacientes registrados con datos válidos, entre los que la mortalidad promedio a lo largo de diez años de cobertura del registro alcanzó a un 11 % anual, con una sobrevida actuarial para el primer año del 91 %, a los tres años del 76 %, del 68 % a los cinco años y del 52 % a los diez años.

Los centros de diálisis, por su parte, contaban en un 88 % con un eficaz tratamiento de agua, y en controles con cortes transversales periódicos la situación de marcadores de hepatitis, población inmunizada y susceptible mostraban una franca mejoría.

Se realiza actualmente un control regular del VIH en hemodiálisis y se ha notado una disminución significativa de las complicaciones de los pacientes y de los días de internación. Existe un aumento de la edad media de la población en diálisis, así como prolongación de la sobrevida, por lo que a nivel de la rehabilitación y reinserción laboral no hemos apreciado diferencias importantes.

En el área de transplante renal se han realizado en los últimos años unos seis-diez trasplantes por un millón de habitantes, totalizando a diciembre de 1990, 209 trasplantes.

De ellos, cerca del 90 % se realizan con dador cadavérico a través de un programa de trasplante cadavérico, cuyo desarrollo tiene implicaciones éticas muy importantes.

La sobrevida actuarial de pacientes es: al primer año, del 92 %, y a los cinco años, del 80 %, en tanto que la sobrevida del trasplante se sitúa en el 78 % al año y el 60 % a los cinco años.

Estas cifras en diálisis y trasplante colocan a Uruguay en un lugar destacado en Latinoamérica en la cobertura del tratamiento de la insuficiencia renal terminal y permiten la satisfacción de algunos objetivos alcanzados, aunque esté presente en nuestro espíritu la inquietud de metas más lejanas y el compromiso del esfuerzo para lograrlas.

En todo el desarrollo del tratamiento de la insuficiencia renal terminal, el Uruguay ha podido aprovechar de la experiencia obtenida por países con mayor grado de desarrollo y alcanzar en pocos años niveles adecuados de asistencia. Pensamos que el trabajo serio y denodado, el intercambio científico, la cooperación internacional y la divulgación honesta y desinteresada de la información son los mejores instrumentos para lograr nuevos horizontes y mayores beneficios para nuestros pacientes, hacia quienes, en definitiva, deben dirigirse nuestros esfuerzos.

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Orígenes de la Sociedad Uruguaya de Nefrología

Prof. Dr. Dante Petruccelli Romero

A) Contexto Histórico Internacional

Diversas razones pueden explicar que los médicos formen asociaciones científicas, dedicadas al estudio de una determinada disciplina, con el fin de contribuir a su progreso, divulgación y mejor aplicación. Para ello, es esencial que dicha disciplina adquiera una relevancia cuantitativa y, sobre todo, cualitativa, que justifique un perfil propio. Así se produjo el nacimiento y desarrollo de las distintas especialidades que, a lo largo de las décadas, se han ido separando del tronco madre de la Medicina y de la Cirugía generales.

En el campo de la Nefrología, definida como “la especialidad dedicada al estudio de las enfermedades médicas del aparato urinario”, muchos trabajos clínicos y de investigación, insinuaron su perfil, ya desde el siglo XIX, entre los que cabe destacar los de Richard Bright (Londres) a propósito de nefritis y nefrosis. Sin embargo, es recién en las décadas de los años 40 y 50 del siglo XX, que se alcanzan los niveles cuantitativos y cualitativos referidos, y la Nefrología adquiere una destacada presencia en el quehacer médico, evolucionando hacia su autonomía.

En la primera mitad de los años 40 (1942 - 1943), Wilhem Kolff (1911) utilizó, por primera vez con éxito en seres humanos, un aparato para hemodiálisis extracorpórea, en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA), en el Hospital de Kampen (Holanda). Esto ocurrió durante la 2ª Guerra Mundial, estando Holanda ocupada por los ejércitos nazis. En los años siguientes, la técnica se fue perfeccionando, y se usó extensivamente en la guerra de Corea. El tratamiento de la IRA, fue uno de los ejes del desarrollo de las unidades de cuidados intensivos, en la década de los 50. En los años 60, con el logro de un acceso permanente al sistema vascular (arteria - vena), con las cánulas de silastic - teflón, de Quinton, Dillard y Scribner (1960) y, luego, con la fístula A-V de Brescia y Cimino (1966), se hicieron los primeros intentos de tratamiento de la insuficiencia renal crónica total (IRCT), por hemodiálisis periódica - HDP - (1960; Belding Scribner - Seattle - EEUU). Al mismo tiempo, se fue extendiendo el uso de la diálisis peritoneal, al mejorarse la calidad de los catéteres.
El primer lustro de los 50, trajo los primeros trasplantes renales (de madre a hijo - Jean Hamburger y colaboradores - París 24 de diciembre 1952, y entre gemelos univitelinos, J. P. Merrill y colaboradores - Boston 1954). La técnica se comenzó luego a usar, con éxito diverso en otros países.

Paralelamente a estos espectaculares avances terapéuticos, y en parte promovidos por ellos, otros conocimientos sobre fisiología, fisiopatología y patología renal, adquirieron destaque en los 50, así como sobre inmunología e histocompatibilidad; en esta última disciplina, se destacan los trabajos de Jean Dausset (París), que motivaron, años después, que obtuviera el premio Nobel de Medicina. El desarrollo de la técnica de punción biópsica renal transcutánea (PBR), ideada y utilizada por primera vez por el médico cubano Pérez - Ara, (hecho que se suele ignorar en la bibliografía) fue otro aporte fundamental.

De este modo, en los 60, la Nefrología ya aparecía como una de las más importantes especialidades médicas y el Centro de Nefrología del Hospital Necker, dirigido por el Prof. Jean Hamburger, lideraba su desarrollo a nivel mundial. Hamburger impulsó la creación de la Sociedad Internacional de Nefrología, oficializando así el nombre de la especialidad; en Evian - Francia, se realizó el 1er Congreso Internacional (1960). En agosto - setiembre de 1960 se fundó la Sociedad Argentina de Nefrología.

B) Contexto Histórico Nacional

Estos acontecimientos repercutieron en todo el mundo y también en nuestro país, que, en la década de los 50, estaba en un excelente nivel económico, cultural y científico.

Toda referencia histórica a la Nefrología uruguaya, lleva a mencionar a la personalidad más destacada en sus inicios, el Prof. Dr. Héctor Franchi Padé (1904 - 1963), relevante hombre de ciencia y de la docencia en Clínica Médica, que desarrolló en Uruguay las bases de la especialidad, con tres aportes de gran valor:
1) su libro, “Enfermedades Médicas de los Riñones”, Ed. Sindicato Médico del Uruguay, 1942;
2) su técnica de exploración funcional renal (“multinstantánea funcional renal”) y,
3) su esfuerzo por equipar al Hospital Universitario (Hospital de Clínicas), con un aparato para hemodiálisis extracorpórea.

Precisamente, con ese aparato (Kolff - Merrill, “rotating drum artificial kidney”), en los años 57 y 58, el Prof. Dr. Adrián Fernández (1923 - 1996) (#), comenzó a utilizar la hemodiálisis, en el tratamiento de la IRA. Luego de ensayar con animales, la primera hemodiálisis terapéutica se realizó en enero de 1958, en una paciente de 21 años, en IRA postaborto.

Al mismo tiempo, el Prof. A. Fernández, puso en marcha la técnica de diálisis peritoneal, ayudado por el Dr. Escipión Oliveira; un grupo pequeño de médicos, nos fuimos formando al lado del Prof. Fernández, docente de Clínica Médica, quien, mas tarde (c. 1964) continuó como docente a tiempo completo en Fisiopatología, abandonando su trabajo en diálisis.

# El Dr. A. Fernández, adquirió estos conocimientos en el servicio del Prof. Hamburger, gracias a becas de la Universidad de la República y de la Embajada de Francia en Uruguay; en los años siguientes y hasta el presente, muchos nefrólogos uruguayos han concurrido al Hospital Necker de París, con el apoyo de la Embajada francesa en Uruguay. Publicó su experiencia en un pequeño libro “Tratamiento de la Insuficiencia Renal Aguda. El Riñón Artificial”. Facultad de Medicina-Montevideo 1962.

En 1966, utilizando accesos vasculares de silastic - teflón (Quinton - Scribner), comenzamos a tratar pacientes con insuficiencia renal crónica total (IRCT); aunque la tecnología disponible, no permitía mantener el tratamiento mas allá de algunos meses, ello hizo posible que el equipo (médicos y enfermeras), adquiriera experiencia.


Conferencia del Dr. Wilhem Kolff en el Hospital de Clínicas
(Anfiteatro de Radiología), 1968

En 1969 se realizaron 2 trasplantes renales con dador cadavérico, con pobres resultados y, luego, 2 trasplantes con dador vivo (1974 y 1976) con buenos resultados. Todos ellos, fueron hechos, por el equipo dirigido por el, ahora, Prof. Em. Dr. Uruguay Larre Borges, (también becario en París), con la participación de los Dres. L. A. Cazabán, los urólogos Jorge Pereyra Bonasso y Luis Bonavita, de la Clínica del Prof. Julio Viola Peluffo, y el apoyo médico – nefrológico de nuestro grupo, en el cual debo destacar el papel jugado por el Prof. Luis A. Campalans y por las EU Juana Bequio y Laura Hernández. La falta de recursos económicos era entonces, el principal obstáculo. Corresponde destacar que estos trasplantes, fueron precedidos por varios años de trabajos experimentales en perros, realizados por el Prof. A. Fernández (Cátedra de Fisiopatología), el Prof. Uruguay Larre Borges (Departamento de Cirugía) y el Prof. Pereyra Bonasso (en Santiago de Chile y en el Departamento de Cirugía), con el fuerte apoyo del Prof. Frank Hughes.

En esos años, además, y no menos importante, hubo un fuerte desarrollo de la investigación en histopatología renal, gracias al uso frecuente de la PBR en las distintas clínicas médicas de la Facultad de Medicina; cabe citar un excelente trabajo cooperativo sobre la nefropatía diabética, (Acosta - Ferreira, Bouton, Sánchez y otros). Destacamosel trabajo sobre síndrome de Alport: Familial hereditary nephropathy (Alport`s síndrome) publicado en Am J of Med (1970 Dec;49(6): 753-73) por Purriel P., Drets M y colaboradores. Constituyó un aporte muy importante, reconocido internacionalmente.

La década del 70, a pesar de los graves problemas políticos que vivía el país, fue muy rica en acontecimientos favorables, siendo de destacar la promulgación de dos leyes muy importantes: a) La ley 14055 (17/8/71), reglamentada en 1977, solucionó el problema legal de los trasplantes y creó el Banco Nacional de Órganos y Tejidos, con su Laboratorio de Histocompatibilidad; b) La ley 14897 (actual ley Nro16343), creó el Fondo Nacional de Recursos (F.N.R. - año 1979); fue reglamentada en 1980, y generó la base económica y administrativa, que hizo posible el tratamiento con HDP, diálisis peritoneal (DPCA) y trasplante renal, de la IRCT a nivel nacional.

Paralelamente, un grupo de pediatras, liderados al comienzo por el Dr. Salomón Fabius y, luego, por el Prof. José Grünberg, fue definiendo con nitidez el área de la Nefrología Pediátrica, fuertemente vinculada, en estas etapas iniciales (y aún hoy), a la nefrología de adultos.
En 1974, en los comienzos del gobierno militar de facto, las autoridades interventoras de la Facultad de Medicina, decidieron la creación del Centro de Nefrología, dándole categoría de Departamento y funciones docentes específicas, a una unidad de trabajo que, desde 1960 por lo menos, funcionaba en forma aislada e inorgánica. Luego, en acuerdo con la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina, se creó la Especialidad, y se definieron los cursos de postgrado, que se iniciaron formalmente en 1979.

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HISTORIA DE LA NEFROLOGIA II

ALEXIS CARREL
(1873 en Sainte-Foy-lés-Lyon, Francia. 1944 en París),

La influencia de los consejos de su madre, determinaron su personalidad moral y su fe cristiana
Se licenció en Letras en la universidad de Lyon en 1889 y al mismo tiempo estudiaba Medicina, especialidad de la que obtuvo el doctorado en 1900. Continuó su trabajo en medicina en el Hospital de Lyon y se especializó en cirugía por la misma Universidad. Rápidamente, atraería la atención de sus colegas por sus aportes a la cirugía experimental vinculados al transplante de venas y órganos, el rejuvenecimiento artificial de tejidos cultivados, y la técnica operatoria de la anastomosis vascular.
En 1903, llegó a Lourdes con un tren de enfermos peregrinos. Presenció la milagrosa curación de una jovencita que padecía una peritonitis tuberculosa. A pesar de la imposibilidad científica de esta curación, Carrel, movido por una genuina honestidad intelectual, da testimonio de su realidad en el libro de comprobaciones médicas en la oficina de Lourdes. La reacción de sus colegas fue furiosa. Todo el ámbito académico se transformó para él en una continua borrasca hostil. Entonces, luego de cuatro meses de cavilaciones en Paris, decidió trasladarse a Canadá para dedicarse a la agricultura y ganaderia
Pero el destino lo llevó allí al Hospital General de Québec. Los médicos de aquella institución hospitalaria lo convencieron para que continuara sus investigaciones en medicina experimental. Pero fascinado por las experiencias del cirujano americano Rudolph Matas sobre el tratamiento de aneurismas, emigró a Estados Unidos en 1904.
Allí, recibió la devastadora noticia de la muerte de su madre. Logró superar la amarga pérdida mediante un frenético ritmo de trabajo. Carrel descolló no sólo como investigador sino también como conferencista reputado. Sus trabajos tuvieron continuidad en la Universidad de Chicago y en el Rockefeller Institute de Nueva York, en donde permaneció hasta el año 1938, fecha en que regresó a Europa.
En 1912, se le concedió el Premio Nobel de Medicina por sus innovadores aportes en el campo quirúrgico
En 1916 actuó como médico voluntario en la primera guerra mundial. Allí siempre permaneció cerca de los campos de batalla más feroces.
En 1933 fue convencido para plasmar en una obra sus reflexiones que unían la inquietud humanista con la experimentación científica
Así, nació "La incógnita del hombre", obra que se convertiría en una suerte de Biblia para una generación ávida de trascendencia.
En 1935, surgió su idea de fundar una institución que se abocara a "una reconstrucción del hombre civilizado". Carrel manifesto entonces: "es necesario un centro del pensamiento sintético, una inintegridad del conocimiento que podría llamarse Instituto del Hombre o de la civilización. En 1941 escribió La conducta en la vida.
Las investigaciones de Carrel concernían fundamentalmente a la cirugía experimental y el transplante de tejidos y órganos intactos. Hasta este momento las estructuras vasculares se suturaban y se utilizaban cánulas de hueso o de metales preciosos.

Alexis Carrel ideó un nuevo sistema de sutura que evitaba unir directamente los bordes vasculares. Para ello realizaba cortes en los extremos de los vasos y les daba la vuelta. A continuación utilizaba material parafinado en la sutura. Con este método conseguía evitar las hemorragias postoperatorias y la formación de coágulos sanguíneos. Con la sutura de los extremos hacia fuera o revertidos, conseguía que en el interior no quedaran hilos sueltos que favorecieran la formación posterior de trombos.

Grandes aportaciones a la cirugía

En 1910 describió en un artículo todos sus avances realizados con este nuevo sistema de sutura vascular. Con su técnica Carrel consiguió unir vasos sanguíneos de apenas un milímetro de diámetro. Alentado por sus hallazgos, dedicó sus investigaciones a los trasplantes vasculares, tomando una porción de un vaso y consiguió utilizarlo en cualquier otro lugar del propio paciente.

Entre las aportaciones de Carrel a la cirugía se encuentran los autoinjertos en animales, donde obtuvo numerosos éxitos, aunque se produjeron rechazos en los homoinjertos (órganos de individuos distintos de la misma especie). Destacan también los trasplantes de orejas, tiroides, riñón y bazo, así como sus logros en la conservación de los vasos sanguíneos para transplantar que evitase la espera de un posible donante (para ello utilizó la cámara fría o cold storage). Además, creó un antiséptico para desinfectar heridas, la solución Carrel-Dakin, de gran utilidad durante la I Guerra Mundial, y una especie de corazón artificial

Numerosas condecoraciones

Carrel fue honrado por los miembros de las sociedades eruditas en Estados Unidos, España, Rusia, Suiza, Holanda, Bélgica, Francia, Vaticano, Alemania, Italia y Grecia, y por los Doctores Honorarios de las universidades de Belfast, Princeton, California, Nueva York, Brown y Columbia. Fue Comandante en la legión de honor de Francia y en la Leopold Order de Bélgica, Gran Comandante en la Order of the Polar Star sueca, y receptor de otras condecoraciones de las órdenes de España, Serbia, Gran Bretaña y Holy See.

En 1939, cuando estalló la Segunda Guerra Mundial se trasladó a Francia como miembro de una misión especial del Ministerio de Salud francés, puesto que mantuvo un año. Durante la contienda trabajó con el Gobierno de Vichy y, tras finalizar las hostilidades, fue acusado de colaboracionismo con el Reich y de participar en programas de exterminio de seres humanos.

HISTORIA DE LA NEFROLOGIA

Richard Bright (1789-1859)breve referencia de su aporte a la medicina.
ENFERMEDAD DE BRIGHT

María José Báguena
Profesora titular de Historia de la Medicina, Universitat de València.

El concepto de enfermedad en la primera mitad del siglo XIX está basado en la lesión o alteración de la estructura del organismo. Las diferentes entidades nosográficas surgían al establecer una relación entre los fenómenos recogidos de la observación rigurosa del enfermo y las lesiones anatómicas detectadas en la autopsia. El signo anatomopatológico, la huella que la lesión ha dejado, se convierte así en el fundamento del diagnóstico, según el programa formulado por Xavier Bichat en 1801 y conocido como mentalidad anatomoclínica. En ella se puede encuadrar a Richard Bright.

Nació en Bristol, Inglaterra, en 1789. De familia acomodada, comenzó sus estudios de medicina en la Universidad de Edimburgo en 1808. Al año siguiente interrumpió su carrera con el fin de acompañar al naturalista Sir George Mackenzie en una expedición a Islandia.

Finalmente, se graduó en 1813. Tras ampliar sus estudios en Austria y Alemania, regresó a Inglaterra e inició su ejercicio profesional en Londres, no sin antes relatar sus viajes en su interesante obra, Travels for Vienna through lower Hungary (1818), bellamente ilustrada con grabados del propio Bright. En 1820 ingresó en el Guy's Hospital, en donde desarrolló su labor profesional hasta su muerte. Alcanzó un gran prestigio como clínico, como docente y como investigador. El reconocimiento social le proporcionó su nombramiento como médico de la corte de la Reina Victoria. Sus diagnósticos, basados en una rigurosa observación del enfermo eran, en palabras de su biógrafo Sir Samuel Wilks, "cuadros fotográficos de las enfermedades", lejos de teorizaciones que no le interesaban. Intentó siempre relacionar los hallazgos clínicos con las observaciones post mortem, los datos recogidos al lado de la cama del enfermo con los resultados de la autopsia y de las pruebas de laboratorio ya que, según sus palabras, "cada dato arroja una luz sobre los demás".

Sus aportaciones abarcan el conjunto de la medicina interna: enfermedades del sistema nervioso, del páncreas, del hígado y, especialmente, del riñón. Muchos de estos trabajos aparecieron en los Reports del Guy's Hospital, revista que ayudó a fundar. Entre 1827 y 1831 publicó sus Reports of medical cases selected with a view of illustrating the symptoms and cure of diseaseswith a reference of morbid anatomy, que recogen descripciones de hemiplejías, otitis escarlatinosas y tisis laríngea, entre otras. Fue autor asimismo de un manual didáctico, junto a Thomas Addison, titulado Elements of the practice of Medicine (1839), en el que se recoge la primera descripción fiable de la apendicitis. Desde 1840 hasta su muerte, acaecida en 1858, se dedicó intensamente a la práctica asistencial y a la reforma de la enseñanza médica, promocionando la formación al lado de la cama del enfermo.

En 1827, Bright publicó su mayor contribución en el campo de la patología renal, la descripción de la glomérulonefritis, término acuñado por Edwin Klebs en 1875 y utilizado como sinónimo de "enfermedad de Bright" desde que F. Volhard y T. Fahr en 1914 lo introdujeron en su clasificación de las enfermedades renales. En su trabajo titulado Reports of medical cases, ilustrado por él mismo, describe las observaciones realizadas en pacientes que presentaron edema y albuminuria tras padecer escarlatina. Desde la antigüedad se había relacionado la hidropesía con las enfermedades renales y así aparece en el Corpus Hippocraticum, en Galeno y en los tratadistas medievales. En 1770, el anatomista Domenico Cotugno descubrió en la orina de un enfermo con edema, "una sustancia coagulable... con el fuego". Bright fue el primero en relacionar la presencia simultánea de albuminuria, hidropesía y lesión del parénquima renal y así identificar un nuevo tipo de enfermar, que unía signos clínicos a alteraciones químicas y cambios estructurales. La observación clínica se relacionaba con pruebas de laboratorio, al examinar químicamente la orina, estudios realizados en colaboración con el químico Bostock. La necropsia, por último, permitía evidenciar las alteraciones estructurales del riñón, según el criterio anatomoclínico que Bright llevó a un nuevo escenario, el de la patología renal.

Bibliografía

Granjel, L.S. (1972). Creadores de la medicina contemporánea. Madrid, Antibióticos., S.A.
King, L.S. (1970-1978). Richard Bright. En: Ch. C. Gillispie (dir.), Dictionary of Scientific Biography. 15 vols., New York, Charles Scribner's sons, vol. 2, pp. 463-465.
Larson, D.M. (1993). Glomerulonephritis (Bright's Disease). En: K.F. Kiple (ed.), The Cambridge World History of Human Disease. Cambridge, Cambridge University Press, pp. 746-749.
Major, R.H. (1959). Classic Descriptions of Disease, with Biographical Sketches of the Authors. 3ª ed., Springfield, Ch. Thomas Publ., pp. 534-540
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JOHN JACOB ABEL Y "GRUPO DE BALTIMORE"
Este científico nació en Estado Unidos en 1857, y murió en 1938, después de haber dedicado su vida al estudio y aplicación de la diálisis in vivo.
Desarrolló sus estudios en Alemania, donde se recibió de farmacólogo, para luego volver a trabajar en Estados Unidos, en el Hospital Hopkins de Baltimore. En este lugar, que les dio nombre, inició un trabajo en grupo, siendo sus colaboradores Leonard George Rowntree, nacido en Canadá en 1883, y Benjamín Bernard Turner, un inglés nacido en 1871, que estudió bioquímica en Alemania, como Abel. Se los llamó "el grupo de Baltimore"
A pesar del gran trabajo de este grupo, podemos encontrar opiniones, como la de Charles George, que indican que a Abel no le interesaba esta técnica en relación a la presencia de la urea en la sangre, sino para la extracción de otras sustancias tóxicas, pero su desarrollo de la técnica de diálisis in vivo es lo que debe interesarnos en Abel y sus colaboradores, ya que supo lograrlo y sentar bases para su desarrollo.
En el año 1913 en la ciudad de Londres y en Groningen, este grupo presentó por primera vez una diálisis de salicilatos de la sangre de un animal vivo, y a fines de ese año, la revista científica New York World hablaba de la posibilidad de que este método sea utilizado para curar la uremia.
Para realizar esta primera diálisis, el grupo utilizó lo que sería la base del primer riñón artificial, y el mismo estaba formado por tubos huecos de un material llamado colodión, que fue una de las primeras membranas usadas en esta técnica, (formada por sales de celulosa disueltas con diferentes tipos de solventes, como alcohol por ejemplo, que se aplicaban sobre una superficie y dejaban una película cuando se secaban). Estos tubos se montaban sobre un tubo de cristal (continente del líquido de diálisis) cuyos extremos se conectaban en un conector de vidrio que recibía y devolvía la sangre, bombeada con la fuerza del corazón, desde la carótida a la vena cava superior.
Este método presentaba algunos problemas, como la fragilidad de los tubos de colodión, a lo que se le sumaba que el anticoagulante utilizado (hirudina, una sustancia anticoagulante presente en las sanguijuelas) provocaba ciertas reacciones adversas, por lo que comenzaron a fabricarla ellos, lo que provocó con el tiempo una mejora en la calidad de la misma. Pero debemos tener en cuenta que este proceso se estaba desarrollando en plena Guerra Mundial, por lo cual se sumaron los inconvenientes y terminaron desistiendo del proyecto. Pronto abandonaron las experimentaciones con el riñón artificial, habiendo ya utilizado el método por primera vez en un ser humano, sin éxito por las reacciones despertadas por la hirudina.
El grupo de Baltimore llegó a construir un aparato de múltiples tubos (llegó a tener ciento noventa y dos), base de un modelo que luego construyó Richard Stewart, en 1964, cuando trabajaba en la Universidad de Michigan. En este aparato usó el modelo de múltiples tubos, pero reemplazándolos por fibras tubulares de celulosa, que había creado la Dow Chemical Company. Este diseño, perfeccionado por Gotch, es utilizado hoy en día.

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George Haas
Haas nació en 1886 en Nuremberg, y su educación se desarrolló en Kiel, Freiburg y Estrasburgo. En el año 1911 tuvo un primer contacto en laboratorio con la técnica de diálisis in vitro. Sin embargo, recién en 1914, durante la Primera Guerra Mundial, desempeñándose como asistente clínico y observando en muchos soldado la presencia de Nefritis de Frontera (que provocaba en estos una disfunción renal), pensó en la aplicación de la diálisis en seres humanos.
Luego de años sin volver a estudiar ni experimentar esta técnica, debido a que fue reclutado a Rumania, y luego por dedicarse a las especialidades clínicas, en 1923 retomó el interés por el tema, y se dedicó de lleno a él.
Luego de probar con otras membranas debido a la fragilidad del colodión y también usando la hirudina como anticoagulante a pesar de no estar conforme con la misma, comenzó a experimentar esta técnica dializando perros, hasta estar convencido de que ya podía utilizarla en humanos. Una primera prueba indocumentada fue realizada en Octubre de 1924, y el 18 de Febrero de 1925 dializó a un joven que murió a los 35 minutos. La toxicidad de la hirudina y la brevedad de tiempo para dializar la sangre fuera del paciente hicieron que no funcionara de la mejor forma esta metodología.
Recién al descubrirse una nueva sustancia anticoagulante recomenzó sus tratamientos. Esta nueva sustancia, la heparina, que se sigue utilizando hoy en día, tiene origen en el Hospital Hopkins, donde un joven médico nombró con el nombre de heparina un fosfolípido anticoagulante en un extracto hepático, siendo desestimado por su jefe, el hematólogo William Howell, pero quien tiempo después utilizó ese mismo nombre para un nuevo principio de origen hepático descubierto por él. Y ya en el año 1922 estaba disponible para su suo.
En 1928 Haas la utilizó y realizó diálisis en dos pacientes, pero no con flujo continuo, sino que lo hacía retirando la sangre, dializando y luego volviendo a reintegrarla en bolos. Pero finalmente abandonó este trabajo por el poco reconocimiento que tuvo de su trabajo en Alemania

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Heinrich Necheles
En la misma época un científico llamado Heinrich Necheles, nacido en 1897, luego de conocer los experimentos de Abel, pidió permiso al mismo para utilizar el aparato creado por su grupo para el tratamiento de la uremia. Abel lo alentó, y Necheles, utilizando como anticoagulante la hirudina y como membrana una preparación llamada goldbeater's skin, comenzó a realizar diálisis a perros, mejorando su uremia. Más tarde también utilizó la heparina en estas diálisis, pero con flujo sanguíneo continuo, a diferencia de Haas.
Uno de los principales aportes de Necheles es el dializador de placas paralelas. Fue diseñado por él en 1924, y se tomó como base para los siguientes dializadores de placas planas. Luego de este primero de 1924, el siguiente fue construido en 1947 en Estados Unidos, en la ciudad de Buffalo por Arthur McNell. En 1948, en el Western Reserve Hospital de Cleveland, en Ohio, Leonard Skeggs y Jack Leonards crearon uno de estos dializadores hecho con láminas de celofán, con caras internas acanaladas. Otro modelo, hecho en 1960 por un urólogo noruego, Frederick Kiil, tenía la ventaja de no formar coágulos y no necesitaba de bomba de sangre, por lo que sirvió para su uso domiciliario en hemodiálisis, luego de su presentación en Dinamarca en el año 1961 por parte de Claus Brun.

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Willem Kolff
Nació en 1911 en la ciudad de Groningen, Holanda. También en esta ciudad, en la Universidad de la misma, fue su desarrollo como médico, en el departamento de medicina a fines de la década del treinta.
En esta época comenzó a interesarse por los enfermos de uremia crónica y fue allí que su profesor de bioquímica, el doctor Brinkman, le habló del uso de diálisis en laboratorio. También le habló de los inconvenientes de las membranas utilizadas para el tratamiento hasta hacía un tiempo, indicándole que se podía utilizar el celofán para las membranas (se hacía desde principios de esa década).
Con esta base comenzó en 1938 a dializar en laboratorio hasta la nueva ocupación nazi, cuando este profesor a quien tanto quería y de quien recibía tanto apoyo se suicidó y el lugar de éste fue ocupado por un nazi. Debido a esto abandonó su puesto yéndose a una ciudad del centro de Holanda, Kampen. Allí, ayudado por el ingeniero Hendrick Berk, construyó un aparato dializador, que luego fue muy utilizado en diferentes partes del mundo durante diez años, gracias a la difusión que le dio él mismo.
Este riñón artificial estaba formado por un tanque de diálisis abierto, en cuyo interior se encontraba un tambor giratorio con una membrana cilíndrica de celofán de veinte metros, todo esto instalado alrededor de un soporte central, y a su vez sobre un tambor de agua. Una bomba ayudaba al acceso de la sangre dentro de la membrana de celofán. Fue el primer dializador utilizado con éxito en el mundo, de ahí que sea tomado como símbolo de la Nefrología.
Su trabajo comenzó a conocerse en Holanda y en la península escandinava por la publicación del mismo en 1943 y 1944 respectivamente. En este trabajo se cuenta la diálisis con este aparato de dos personas (no era partidario de usarlo en animales para experimentar): un hombre con uremia derivada de una enfermedad de próstata al que dializó una vez, y una mujer con riñones retraídos por hipertensión maligna, a la que dializó doce veces.
Después de una interrupción de la diálisis por los bloqueos nazis en 1944, el 11 de Septiembre de 1945 Kolff salvó la primera vida a través de la diálisis, a una mujer de 67 años con colecistitis, septicemia y anuria por cristales de sulfonamida, la cual logró recuperarse y vivir siete años después del tratamiento.
Luego de la guerra, construyó varios de estos riñones y los donó a diferentes partes del mundo para que sean utilizados, aparte de facilitar los planos para su construcción a otros médicos.
El primer país que aceptó abiertamente e instaló este método para su utilización inmediata fue Canadá, donde en Montreal se utilizó uno de estos riñones (además del trabajo de Murray, del que hablaremos más adelante)
Pero esta técnica era resistida en varios de los lugares en donde se recibieron los dializadores. En Amsterdam, el profesor Borst, que había recibido uno de estos riñones artificiales, decía que, para las enfermedades renales el mejor tratamiento era seguir una dieta estricta, por lo que no utilizaría el riñón. Lo mismo sucedía en el Reino Unido, donde después de utilizarse esta técnica de diálisis con éxito desde Octubre de 1946 hasta 1948, se abandonó prácticamente por completo este método (salvo en la ciudad de Portsmouth, con un riñón construido por un patólogo de este lugar llamado Michael Darmady) para luego retomarse en 1956.
En este período lo que sucedió en Gran Bretaña fue que dos médicos que trabajaban en el Hospital Hammersmith de Londres (Eric Bywaters y Mark Joekes), llevaron a este lugar un riñón donado por Kolff, y trataron a varios pacientes, entre los que se encuentra la primera diálisis realizada con éxito en el mundo, y el tratamiento a un paciente con intoxicación de salicilatos. Pero había en este país una fuerte tendencia al tratamiento con dieta, esteroides y manejo del balance hídrico, al que Joekes adhirió, lo que no ayudo al uso del riñón artificial, situación que recién en 1956 se revirtió cuando Frank Parsons reinstaló el uso del mismo en este país.
En Francia, Maurice Derot construyó en 1949 con las bases de los planos del riñón de Kolff, uno de éstos, para utilizarlo en el Hospital Hotel Dieu de París, supervisado por Marcel Legrain. En este país también se realizó una nueva versión de este riñón con modificaciones, conocido como el riñón Usifroid.
En España la instalación de este método se dio tardíamente por el estado en el que estaba el país debido a la guerra civil, y recién se hizo la primera hemodiálisis en 1957, realizada por Emilio Rotellar en Barcelona.
Y América latina, salvo Brasil, del que hablaremos al referirnos a Murray, también tuvo un desarrollo más tardío del tratamiento. En 1955 apareció el primer riñón de Kolff en Venezuela, en el Hospital Colimodio de la Guaira, y en el mismo año llegó otro a la Argentina, al Ministerio de Aeronáutica, pero la primera hemodiálisis en Argentina se realizó, ese mismo año, con un riñón construido con la misma base por Alfonso Ruiz Guiñazú, en La Universidad de Bs. As. Otros riñones de Kolff se recibieron en varios países de Latinoamérica, como Chile y Brasil. En Perú uno de estos modelos fue construido por los hermanos Whittembury.
En Estados Unidos el desarrollo fue más rápido, y en 1959 ya había más de cien de estos riñones funcionando. El primero fue donado por el mismo Kolff a un colega que trabajaba en el Hospital Monte Sinaí de Nueva York, y en 1948 se realizó el primer tratamiento. Fue donado otro riñón al Hospital de Boston, donde John Merril se hizo cargo del mismo, formando un grupo que utilizó este riñón con éxito, ayudados por la presencia de más unidades que fueron fabricadas con esta base, y a pesar de algunos detractores del método. Estos riñones fueron utilizados durante la guerra de Corea (1950-1953) con gran efectividad en pacientes con fracaso renal agudo.
Es especialmente en Estados Unidos, un país con un gran desarrollo industrial, con la base del riñón de Kolff, y a raíz de la efectividad que éste tenía en los tratamientos, donde comienzan a parecer nuevos modelos de riñones, pero presentando diferentes variantes.
Kolff se había instalado definitivamente en este país, exactamente en Cleveland, trabajando en otro riñones y dializadores. Tomando como base un nuevo diseño del dializador con bobina vertical, realizado en Filadelfia por William Inouye y Joseph Engelberg, creó otro dializador de bobina, usando nylon para extender las membranas. Este modelo fue adaptado al dializador Twin Coil de Travenol, que fue el dializador comercial más utilizado en los años cincuenta y sesenta.

NEFROLOGIA E HIPERTENSION ARTERIAL

(Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti) -
Esta actualización en Nefrología e Hipertensión trata sobre los problemas clínicos comunes que se presentan a internistas y nefrólogos. El autor incluyó trabajos que presentan una nueva manera de clasificar la enfermedad renal crónica y que amplían nuestros conocimientos sobre los riesgos asociados con este diagnóstico, que hallaron una asociación nueva entre la enfermedad renal crónica y el síndrome metabólico y que compararon las ecuaciones utilizadas para definir la enfermedad renal crónica. También incluyó las investigaciones más importantes sobre la prevención y el tratamiento de la nefropatía diabética, la hiperkalemia y la prevención de la nefropatía inducida por medios de contraste. Enfermedad renal crónica y riesgo de eventos cardiovasculares, hospitalización y muerte
Cita: Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351:1296-305. Ann Intern Med. 2006;144:281-285.
Este estudio amplía nuestro conocimiento sobre el riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal, incluyendo a aquellos con nefropatía terminal asistidos por una organización sanitaria integrada.
Es un concepto establecido que la nefropatía terminal aumenta notablemente el riesgo de muerte, enfermedad cardiovascular y necesidad de atención especializada, pero todavía no se sabe bien cuál es el efecto sobre esos mismos parámetros que producen las disfunciones renales menos graves. En este trabajo, los autores analizaron la asociación entre un índice de filtrado glomerular (IFG) estimado y el riesgo de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalización. Este estudio incluyó a todos los miembros adultos del Kaiser Permanent of Northern California cuyas funciones renales fueron establecidas mediante la determinación de 1 o más creatininemias, entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2000. Se enrolaron 1.120.295 pacientes, con una edad media de 52 años, correspondiendo el 55% del total al sexo femenino. Estos pacientes no habían requerido diálisis ni trasplante previos por nefropatía terminal, siendo elegibles para el estudio. Los responsables del trabajo calcularon el IFG usando la ecuación MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). La ecuación (disponible en Internet) toma en cuenta la creatininemia, la edad, el sexo y la etnia. La mediana del seguimiento fue 2,84 años.
Los investigadores comprobaron que los pacientes con un IFG estimado menor tenían más edad y pertenecían a grupos étnicos minoritarios. Estos individuos también tenían una prevalencia mayor de hospitalizaciones previas y enfermedad cardiovascular preexistente, proteinuria, diabetes, hipertensión, hipoalbuminemia y otras enfermedades concomitantes. Durante el período de observación, el 0.28% de los pacientes inició diálisis de mantenimiento y el 0,03% fue sometido a trasplante renal. Se produjeron 51.424 decesos, 138.291 eventos cardiovasculares y 554.651 internaciones. Los autores comprobaron que las tasas de mortalidad estandarizadas por edad, los eventos cardiovasculares y las hospitalizaciones aumentaron en forma progresiva en relación con el IFG estimado de menor valor. Comparado con los pacientes con un IFG estimado de 60 mL/min por 1,73 m2, el riesgo de muerte ajustado aumentó un 17% en los pacientes con IFG estimado de 45 a 59 mL/min por 1,73 m2, y en 34.3% en aquellos con un IFG estimado inferior a 15 mL/min por 1,73 m2. El riesgo ajustado para los cuadros cardiovasculares y las hospitalizaciones aumentó en forma escalonada en los participantes con IFG estimado menor y fue 3 veces mayor en los pacientes con un IFG estimado inferior a 15 mL/min por 1,73 m2 que en aquellos con un IFG estimado de 60 mL/min por 1,73 m2. La presencia de proteinuria fue también un predictor independiente de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalización.
Estos hallazgos deben situarse en el contexto de la clasificación de enfermedades renales de la National Kidney Foundation. El estadio 1 de la enfermedad está definido como la presencia de lesión renal (evidenciada por la proteinuria o anormalidades en los estudios por imágenes) y un IFG estimado normal (_90 mL/min por 1,72 m2). En este estadio, las metas terapéuticas son retardar la progresión de la enfermedad y reducir los riesgos de enfermedad cardiovascular. Para los pacientes en estadio 2 (IFG 60 a 89 mL/min por 1,73 m2), el objetivo es retrasar la progresión de la enfermedad y para sus médicos, comenzar el cálculo de la velocidad de progresión de la pérdida de función. Los pacientes en estadio 3 (IFG de 30 a 59 mL/min por 1,73 m2) pueden comenzar a tener manifestaciones clínicas, las cuales deben ser evaluadas y tratadas. Los pacientes en estadio 4, presente en cerca del 0,2% de la población estadounidense (IFG estimado de 15 a 29 mL/min por 1,73 m2), deben ser derivados a un nefrólogo para el manejo y el consejo educativo referente a la nefropatía terminal. La enfermedad en estadio 5 queda definida por un IFG estimado inferior a 15 mL/min por 1,73 m2, y representa la insuficiencia renal que suele progresar hasta requerir diálisis o trasplante.

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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Dr. Francisco Javier Lavilla Royo

Especialista en Nefrología

Consultor. Servicio de Nefrología CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
¿Qué es?
Consiste en el deterioro progresivo e irreversible de la función renal.
Cuando el filtrado glomerular - filtrado de la sangre en el riñón- cae por debajo del 25 al 35 por ciento empiezan a aumentar la urea y la creatinina, pudiendo estar los pacientes relativamente asintomáticos o bien presentando anemia, hipertensión arterial, poliuria y nicturia. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo del 15 por ciento aproximadamente empiezan a aparecer los signos del síndrome urémico.
Síndrome urémico: es el conjunto de síntomas y alteraciones bioquímicas que aparecen en el estadio final de la insuficiencia renal crónica (IRC), como resultado de un deterioro progresivo de las funciones ejercidas por los riñones. Se manifiesta por una afectación multisistémica debida a la retención de sustancias (toxinas urémicas) y trastornos hidroelectrolíticos, metabólicos y hormonales.
¿Cuáles son sus causas?
- Diabetes mellitus: la causa más frecuente de IRC en los países desarrollados. Se produce afectación renal a partir de los 10 años de evolución de la diabetes, aunque se manifiesta clínicamente a los 20 años. Aparece microalbuminuria (pérdida de albúmina por orina en cantidades mínimas), que evoluciona hacia una proteinuria (pérdida de todo tipo de proteínas), con descenso progresivo de la función renal. Influye en la evolución el control de la diabetes y la aparición de patología acompañantes como la hipertensión arterial.
- Hipertensión arterial: produce una sobrecarga de presión en todo el árbol vascular, ante lo cual los vasos responden fortaleciendo su capa muscular. En el riñón se produce un engrosamiento de la pared de los vasos con disminución de su calibre, dando lugar a isquemia renal, y, por otro lado, se produce una hiperpresión glomerular que somete a un excesivo trabajo al glomérulo. Habitualmente suelen asociarse metabolopatías (hiperlipidemia e hiperuricemia) que complican la evolución clínica. Clínicamente aparece como un deterioro progresivo de la función renal con aparición de proteinuira y microhematuria. El proceso se agrava con la edad.
- Glomerulonefritis: consisten en una afectación glomerular acompañada de afectación vascular e intersticial renal en algunos casos. De origen inmunológico, mediado por anticuerpos contra antígenos renales o de depósito de anticuerpos unidos a antígenos procedentes de otros órganos o sistemas. Clínicamente suelen manifestarse con proteinuria (en cantidad variable, llegando a ser nefrótica -más de 3 gr/día con afectación del lipidograma y clínica de edemas-), hematuria y deterioro lento o rápido de la función renal (de días a años).
- Nefritis tubulointersticiales: procesos que afectan de forma predominante al intersticio -una de las zonas del riñón- con destrucción de túbulos y vasos, lo cual da lugar a una isquemia y atrofia renal. Las causas son muy diversas, aunque predominan las tóxicas por abuso de fármacos (sobre todo analgésicos), que producen daño tubular y fibrosis intersticial. Dentro de este grupo se incluiría también a la pielonefritis crónica por reflujo vesicoureteral. Clínicamente, son muy silentes detectándose por deterioro de la función renal y defectos en la función tubular (descenso de la capacidad de concentración, acidosis e hiperpotasemia).
-Procesos renales hereditarios: representados en prácticamente su totalidad por la poliquistosis renal. Es un proceso hereditario que se transmite de forma autosómica dominante y se trata de un defecto en la formación de los túbulos renales, que degeneran en quistes que crecen progresivamente y destruyen el parénquima renal sano. Los quistes se pueden visualizar por ecografía a partir de los 25 años, aunque la edad de aparición puede ser muy variable. Pueden ir acompañados de otros defectos como quistes hepáticos y aneurismas vasculares en cerebro. Clínicamente cursan con hipertensión arterial, deterioro progresivo de la función renal y complicaciones derivadas de los quistes (hemorragias e infecciones).
¿Cuáles son sus síntomas?
- Alteraciones electrolíticas: se producen anomalías en los niveles de diferentes electrolitos como el potasio y el bicarbonato. Estas alteraciones ocurren en fases avanzadas de la insuficiencia renal. Otras anomalías como la hipocalcemia y la hiperfosoforemia pueden aparecer cuando la insuficiencia renal es moderada.
- Manifestaciones cardiovasculares: hipertensión arterial, que se encuentra hasta en el 80 por ciento de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. La causa fundamental es la retención hidrosalina, aunque también está implicada una situación de hiperreninemia. En fases terminales de la insuficiencia renal pueden aparecer episodios de insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga hidrosalina y de pericarditis urémica.
- Alteraciones gastrointestinales: anorexia, náuseas y vómitos. Un signo característico es el fétor urémico, olor amoniacal producido por los metabolitos nitrogenados en la saliva. Es muy característico también la presencia de sabor metálico. En ocasiones se producen erosiones gástricas que pueden provocar hemorragias.
- Alteraciones hematológicas: un signo precoz en la evolución de una insuficiencia renal crónica es la anemia, causada en gran parte por déficit de eritropoyetina (hormona sintetizada en el riñón y que promueve la generación de glóbulos rojos), aunque también influyen otros factores como pérdidas gástricas, disminución de la vida media de los glóbulos rojos por la misma uremia, desnutrición o déficit de hierro. En los leucocitos se produce una alteración en su función, provocando un cierto grado de inmunodeficiencia. En cuanto a la coagulación, existe una alteración en la función plaquetar que se manifiesta con una mayor facilidad para el sangrado, sobre todo en piel.
- Alteraciones neurológicas: es típica la aparición de la encefalopatía urémica, que se manifiesta como una alteración cognitiva que va desde una dificultad para concentrarse hasta el coma profundo. También puede aparecer una polineuropatía que al principio es sensitiva pero que, si avanza, se hace también motora. El síndrome de piernas inquietas (necesidad imperiosa de mover las piernas en reposo y que se acentúa por la noche) es una manifestación sensitiva, así como la pérdida de sensibilidad o el propio dolor en extremidades.
- Alteraciones osteomusculares (osteodistrofia renal): se manifiesta por dolores óseos, deformidades (reabsorción de falanges distales en dedos), fracturas y retraso del crecimiento en niños. Su origen se encuentra en la excesiva producción de hormona paratiroidea (hormona implicada en el metabolismo óseo), que provoca un aumento de la reabsorción o destrucción ósea. Este aumento de la hormona paratiroidea está condicionado por la falta de producción de vitamina D por el riñón, por la hipocalcemia y por la hiperfosforemia.
- Alteraciones dermatológicas: el signo característico es el color pajizo de la piel, producido por la anemia y por el acúmulo de urocromos. El prurito (picor) es también muy frecuente y muy molesto, pudiendo llegar a provocar lesiones de rascado; está originado por la sequedad de la piel y la hiperfosforemia.
- Alteraciones hormonales: en el hombre provoca fundamentalmente impotencia y oligospermia (disminución en la producción de espermatozoides). En la mujer provoca alteraciones en ciclo menstrual y frecuentemente amenorrea (falta de menstruaciones). Son raros los embarazos y, en caso de producirse, la mayoría no son viables.
¿Cuál es el tratamiento?
1-.Tratamiento conservador: es importante iniciar el tratamiento de la insuficiencia renal precozmente con el fin de evitar complicaciones, prever secuelas a largo plazo y ralentizar en la medida de lo posible la progresión de la enfermedad (protegiendo la función renal residual).

- Control dietético:
Restricción del consumo de sal.
Restricción de proteínas, habitualmente 100 g de carne o pescado al día. Complementar con hidratos de carbono (pasta italiana, legumbres).
Restricción de alimentos ricos en fósforo (fundamentalmente productos lácteos, bollería, pan).
Restricción de alimentos ricos en potasio (fundamentalmente verduras, frutas y frutos secos).- Fármacos:
Protectores de la función renal: fundamentalmente, se están intentando utilizar fármacos que reduzcan el trabajo renal. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina son los más probados clínicamente, aunque su eficacia depende en gran parte de la causa de la insuficiencia renal crónica.- Correctores electrolíticos:
Quelantes del fósforo con aporte o no de calcio que procuran, por un lado, evitar que suban los niveles de fósforo procedente de la dieta y, por otro lado, aportar calcio.
Quelantes del potasio que se emplean en fases muy terminales de la insuficiencia renal crónica.- Correctores hormonales:
Vitamina D: se administra en comprimidos. Ayuda a controlar el aumento en la hormona paratiroidea y favorece la absorción de calcio y la mineralización ósea.
Eritropoyetina: estimula la producción de células de la serie roja. Requiere aporte de hierro que se empleará en la producción de hemoglobina.
2-.Tratamiento sustitutivo de la función renal: en la actualidad existen tres tratamientos de la insuficiencia renal crónica terminal: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. Estos tres tratamientos no se conciben como algo estático, sino más bien algo dinámico, de tal forma que un mismo paciente a lo largo de su vida puede recibir los tres tratamientos en distintas etapas. Sin embargo, sólo el trasplante renal puede suplir por completo todas las funciones renales, incluyendo las metabólicas y las endocrinas.

- Diferencias entre hemodiálisis y diálisis peritoneal:
En la hemodiálisis la eliminación de toxinas y líquido sobrante se realiza a través de un filtro artificial. Requiere circuito extracorpóreo con necesidad de acceso vascular (fístula arteriovenosa o catéter de hemodiálisis). Consta de sesiones intermitentes (tres a la semana) de duración variable (3 a 4 horas).
En la diálisis peritoneal la eliminación de toxinas y de líquido se produce a través de la membrana del peritoneo. Requiere una cavidad peritoneal íntegra con necesidad de la implantación de un catéter de diálisis peritoneal para introducir líquido de diálisis dentro del abdomen. Es una diálisis continua, requiriendo el recambio del líquido de diálisis peritoneal tres o cuatro veces al día.- Trasplante:
Los pasos que se siguen en la realización de un trasplante son los siguientes:Donante cadáver Þ Compatibilidad de grupo sanguíneo e inmunológica Þ Selección del receptor (edad, tiempo en diálisis, situación clínica) Þ Preparación de receptor Þ Cirugía Þ Control postoperatorio inmediato (UCI) Þ Control postoperatorio tardío (planta) Þ Seguimiento en consulta.
De todas formas, el trasplante tiene algunas desventajas como una vida limitada por rechazo crónico o recidiva de la enfermedad causante de la insuficiencia renal crónica, y que requiere la ingesta de medicación inmunosupresora que reduzca las defensas del organismo para que el injerto no sea rechazado (con riesgo de infecciones o de tumores a largo plazo). El rechazo agudo es un peligro importante para el futuro del riñón trasplantado. El riñón es invadido por células del sistema inmune del receptor que lesiona las estructuras renales. Es más frecuente en jóvenes o pacientes con una inmunidad hiperestimulada.